23例舌癌根治術后缺損行游離股前外側皮瓣修復患者的護理報告

張慧培

舌癌是口腔頜面頸部常見的惡性腫瘤之一[1]，手術是其主要治療手段[2]，但手術具有較大的創傷性，術后可能會出現臉部畸形，同時，對患者的咀嚼、吞咽、語言等生理功能也會造成不同程度的影響[3-4]。目前，游離股前外側皮瓣對舌癌根治術后缺損區的修復與重建已被臨床廣泛應用[5-6]，但術后皮瓣移植是否成活，除了手術技巧外， 圍術期的護理也至關重要，而積極有效的圍術期護理是提高皮瓣存活，促進切口愈合的重要保證[7]。現將我院于2018年4月—2019年6月收治的23例舌癌根治術后缺損行游離股前外側皮瓣修復的護理體會總結如下。

1 病例來源

本組患者23例，均在全身麻醉下行舌癌切除加游離股前外側皮瓣移植舌重建術，其中男14例，女9例。年齡25~72歲，平均48.52±12.41歲。病理類型均為鱗狀細胞癌。臨床分期：T2N0M0 9例,T2N1M0 5例,T3N0M0 4例,T2N2aM0 2例,T2N2bM0 2例,T3N1M 1例。術前患者BMI15.32~28.65,平均20.46±2.75,其中營養不良患者3例，合并糖尿病患者2例，肝功能不全患者2例，高血壓病史患者5例。平均住院時間為25.63±7.25 d。所有患者經過精心周到的護理，移植股前外側皮瓣均成活，且無嚴重并發癥發生，最終均康復出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 大多數患者對舌癌的相關知識認識不足，對癌癥會產生恐懼，擔心術中、術后疼痛及預后等 ，易導致沮喪、煩躁、焦慮、緊張等不良情緒。有研究表明[8]，術前給予有效的心理護理可明顯改善患者心理狀態。術前，責任護士耐心講解疾病相關知識，認真解答患者提出的疑問，多講述手術成功的病例，給予鼓勵、支持，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。同時，護理人員在工作中應以良好的專業素養和精湛的護理技能取得患者及家屬的信任。此外，向患者介紹醫院先進設備及主刀醫生的技術水平，可增強患者對醫護人員的信任感，使之以良好的心態接受手術。

2.1.2 術前準備 術前患者配合醫生完善各項輔助檢查。評估患者基礎疾病， 術前指導糖尿病和高血壓患者用藥 ，使其血糖與血壓保持在正常水平；對于術前肝功能異常者給予護肝治療； 長期服用阿司匹林的患者需在術前1周停用或調整服用劑量；術前營養不良者應給予恰當的營養支持，提高患者對手術的耐受能力，減少術后并發癥，提高治療效果[9]。本研究中3例營養不良者在術前1周給予營養支持，每餐在基礎飲食上增加整蛋白型腸內營養劑(全能素)50~60 g，每天5~6次，患者營養狀態改善后再行手術。

2.1.3 術前預防感染 加強患者口腔護理，術前1周使用口腔護理液漱口可有效降低患者術后口腔感染的發生率[10]。同時，告知患者餐后應使用口腔護理液漱口，時刻保持口腔干凈清潔，指導患者每天刷牙2次，術前3 d潔牙。

2.2 術后護理

2.2.1 病情監測 患者返回病房后給予持續心電監測及低流量吸氧；對于術中出血過多患者應及時補充血容量，按照補液治療原則中的先晶后膠，將晶體液與膠體液以2:1的比例對患者進行快速補充，晶體液可選擇生理鹽水、乳酸林格液、5%葡萄糖、高滲氯化鈉等，膠體液選擇白蛋白、羥乙基淀粉、聚明膠肽、右旋糖酐等，必要時遵醫囑給予靜脈輸血,以保證皮瓣有充足的血液供應；低體溫患者應注意保暖，可適當提高室內溫度、加蓋棉被或應用熱水袋，以緩解患者術后寒戰，避免因體溫過低而引起血管痙攣,導致皮瓣血運障礙。

2.2.2 引流管護理 術后應注意保持引流管暢通，其是否通暢直接影響皮瓣成活，若引流不暢可能形成血腫,過多的積血導致局部組織腫脹壓迫血管蒂誘發皮瓣血管危象，因此需避免引流管受壓、扭曲或堵塞[11]。妥善固定引流管，防止患者在轉動頭部或變換體位時牽拉引流管而導致脫落；定期檢查和更換引流瓶。本研究1例因患者煩躁不安發生引流管脫落，醫生根據患者情況重新留置引流管，通過加強巡視及肢體約束，及時更換傷口敷料，未發生引流不暢所造成的頜面部腫脹。若發現引流量少、頜面部明顯腫脹時，應及時通知醫生，給予對癥處理。檢查引流瓶是否處于負壓狀態，若引流瓶鼓起，應立即檢查引流管、引流瓶是否漏氣，排除以上原因后，則考慮切口處或皮膚引流管口處漏氣。本研究中發生了3例引流管漏氣，其中1例患者皮膚引流管口處漏氣，給予眼膏涂抹后，引流通暢；其余2例患者行多次處理后仍未見效，經觀察仍有引流液流出，其頜面部也無明顯腫脹，予加強觀察，根據病情盡早為患者拔除引流管。

2.2.3 皮瓣觀察 術后24~72 h是皮瓣出現血管危象的高峰期,應重點觀察。其中皮瓣血管危象可分為兩種(動脈危象和靜脈危象)。皮瓣顏色蒼白、灰暗，皮瓣皮溫較低、毛細血管反應過慢考慮動脈危象。皮瓣淤紫、腫脹、無光澤、質地變硬，針刺出血試驗時沒有血液流出或血液顏色呈暗紅色則考慮靜脈危象[12]。觀察皮瓣時應使用白色光源照射，其他顏色光源易造成誤判。因人體各部位膚色不同，在觀察皮瓣時應與供皮區周圍膚色對比，同時還需與受皮區周圍膚色對比，其中供皮區膚色白嫩患者皮瓣顏色稍顯蒼白，需與動脈危象進行辨別。針刺出血試驗可通過出血反應判斷皮瓣血運情況，但針刺造成的皮瓣淤點與靜脈危象中的癥狀相似應正確區分；同時，針刺出血試驗也增加了皮瓣感染風險，所以應盡量減少針刺次數。患者術后2~3 d內頭部制動，避免頭部出現頻繁與大幅度的轉動，影響血運 。本研究中發生了4例靜脈危象，其中2例患者皮瓣遠端出現散在淤點，經觀察未發現淤點有顏色加深及擴散的現象，未經特殊處理均順利成活；另外2例患者皮瓣淤點顏色逐漸加深,淤點增多,立即行血管探查術，清除血管內血栓后皮瓣成活。

2.2.4 供皮區護理 因股前外側皮瓣供區創面切取面積較大，縫合后傷口處皮膚會較緊繃，應按時將敷料揭開檢查縫線處皮膚有無血腫、淤紫、水泡等癥狀，做好標記，觀察癥狀有無加重，并向醫生匯報。妥善固定引流管，保持引流管通暢，并嚴密觀察引流液的顏色、性狀及量。本研究中曾發生2例供皮區起水泡，其中1例未特殊處理水泡緩慢自行消退，另外1例患者水泡逐漸變大，經皮片移植行減壓治療后癥狀好轉。

2.2.5 氣道護理 為防止術后因組織腫脹、移位、舌后墜、分泌物等堵塞呼吸道影響呼吸，需對患者進行預防性氣管切開，此時氣道護理非常重要[13]。氣管切開外套管給予專用固定帶和保護罩防止異物掉入氣管內，將調配好的濕化液置于微量泵中,以3~6 ml/h持續氣道濕化，以減少肺部感染的可能性。氣管切開處敷料需每日更換1次，并定期對氣管內套管進行清潔消毒。采用可吸痰式氣管切開套管行聲門下吸痰，能有效地清除積聚在氣囊上方的分泌物，降低肺炎的發生率[14]。氣管套管拔管前需吸凈氣囊上方和套管內的痰液，防止痰液進入肺中。每班監測1次套管氣囊壓力，確保氣囊壓力維持在25~30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。本研究中未出現氣道堵塞，氣管套管拔出未發現管套內有大量痰痂或濃痰。

2.2.6 術后感染控制 術后感染是手術最常見的并發癥，也是造成皮瓣壞死的原因之一，因此預防術后感染至關重要[15]。術后遵醫囑合理使用抗菌藥物5~7 d，切口按時換藥并保持清潔。為防止誤吸及口腔內食物殘渣造成切口感染，術后均予留置胃管鼻飼流質飲食。保持口腔清潔，每天對患者進行口腔沖洗2~3次。當患者可自主活動后鼓勵其使用漱口液漱口。本研究中未發生切口感染。

3 康復護理

3.1 康復訓練指導

患者術后需絕對臥床5~7 d，為防止其發生下肢靜脈血栓，術后責任護士對患者進行下肢運動訓練指導[16]，仔細講解每個動作要領并示范操作，鼓勵其術后多行下肢主動及被動運動，每天 3次，每組30~50次。供皮區患肢可在護士指導下做股四頭肌靜力收縮、踝泵運動等練習，并可通過護士或家屬的輔助進行直腿抬高運動[17]；非供皮區下肢可做腳跟滑動、直腿抬高等動作，并可自由活動。叮囑患者在運動的同時需做好引流管保護措施，以防意外脫出，若患者在病情允許的情況下，鼓勵其盡早下床活動。術后8~12 d，患者切口恢復良好，護士可指導其進行舌部功能鍛煉，如利用剩余的舌體組織帶動皮瓣向前、后、左、右、上、下各方向做主動運動，2次/d，每組20~30次。同時，指導患者進行發音訓練，如“da、ba、po、ka”等，然后逐步到詞、句，指導患者在練習的同時可將發音錄下，通過錄音對發音不準的詞句進行反復練習。

3.2 飲食指導

患者術后由于張口、咀嚼困難暫不能正常進食，需給予鼻飼飲食，飲食應以高蛋白、高熱量、高維生素的流質飲食為主[18]。術后口腔切口恢復良好者，給予洼田飲水試驗，試驗分級1~2級時，即可拔除留置胃管；結果為3級或以上則仍需保留胃管，并指導患者自行吞咽訓練，經檢測結果正常者方可拔管。拔除胃管后進食流質飲食1~2 d，逐漸過渡為半流食、軟食、正常普通飲食。

總之，在舌癌根治術中移植皮瓣是否存活，是手術成功與否的關鍵，而皮瓣存活與否，除了與主刀醫生的技術水平和設備有關外，手術前后有效的護理措施和觀察也至關重要。張偉球[19]研究結果表明，皮瓣移植術后的72 h內為血管危象發生的高危時期，通過嚴密觀察及有效處理，可有效減少皮瓣壞死的發生率。此外，對患者口腔頜面部腫脹與出血的觀察也非常重要，但部分患者的腫脹與出血情況比較隱匿，不易被發現，嚴重時可危及生命，因此對護士觀察能力要求較高。充分做好術前術后的護理工作，密切觀察皮瓣術后的血運與存活情況，以提高皮瓣成功率，促進康復。