硬化性骨髓炎的病因病機分析及臨床診療現狀

黃鵬程，王新衛

(1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450000；2.洛陽正骨醫院，河南 洛陽 471000)

0 引言

硬化性骨髓炎(Sclerosing osteomyelitis，SO)又稱干性骨髓炎，最早是由瑞士外科醫生Garre首先提出的，所以也稱Garre骨髓炎。它是一種低毒力感染引起的以骨質彌漫性硬化及骨髓腔密度增高、髓腔變窄甚至閉塞為主要特征的慢性骨感染性疾病。好發于較大的兒童及成年人，男性多于女性，臨床以青壯年多見。本病好發部位一般為長骨骨干，如脛骨、腓骨、尺骨等[1]，亦有報道下頜骨發病者。因其初始癥狀較為隱匿，病程較長，臨床較為少見，很容易造成誤診、漏診，延誤最佳治療時機。現就其病因病機及臨床診療方面進行分析。

1 病因病機

硬化性骨髓炎屬于“骨壞疽”、“附骨疽”范疇，因邪毒深入骨髓所致。中醫學認為骨骼生長發育與人體氣血盛衰密切相關，久病體虛之人外感邪毒，壅滯經絡，阻遏氣血運行，導致氣血不通，則影響津液運行，骨髓失去濡養，邪毒入里則發病，故中醫理論認為該病屬于正虛邪實之證。此外，中醫認為本病的發生主要與腎脾有關。腎主骨生髓，先天或后天原因導致腎精虧損，髓海不足發為此病；脾主統血，嗜食生冷油膩之品導致脾失健運，血運不通亦可發為此病。現代醫學認為硬化性骨髓炎的病因應該從以下方面考慮：①感染：不易找到致病菌，有認為是放線菌慢性感染導致強烈的成骨反應[2]。②損傷：損傷導致骨膜下充血，形成鈣化，發為此病。③骨組織內有多個張力很高的小膿腫，膿腫發展則為此病。

2 臨床表現及輔助檢查

硬化性骨髓炎起病較為隱匿，臨床癥狀初始較為輕微，患者常因局部出現脹痛不適來就診，根據臨床癥狀的輕重緩急大致可分為急性期和慢性期。慢性期一般表現為病變部位酸脹痛，患者主訴可有間歇性疼痛，勞累或者久站后加重。許多患者患病的持續時間多達數年，發病癥狀具有發作性的非進行性，可能持續數月[3]，病程較長遷延難愈者可有肌肉萎縮、關節攣縮、僵硬的表現。急性期發作時患肢可出現腫脹疼痛伴有全身發冷或發熱癥狀，觸之皮溫升高。此時一般并沒有膿腫形成[4]，但卻容易誤導醫師。因此，臨床診斷應參考影像資料。硬化性骨髓炎X線表現較為特殊，可見大量骨密質增生、骨干變粗，呈梭形硬化，大片濃白陰影，有經驗的臨床醫師結合臨床癥狀應考慮此病，結合CT可見明顯狹窄骨髓腔以及小片局部透亮區，一般可確診。此外硬化性骨髓炎急性發作時可見白細胞計數升高，紅細胞沉降率加快，提示炎性反應，結合臨床可輔助確診。現實驗室檢查一般認為其病原體為厭氧的丙酸桿菌屬，但普通細菌培養常為陰性[5]。所以一般實驗室檢查并不能作為排除此疾病的主要依據。此外，病理檢查可見大量漿細胞、淋巴細胞浸潤，混合以些微纖維組織及纖維性化骨組織，結合患者年齡、臨床表現、病史以及影像和實驗室檢查可確診。

3 鑒別診斷

①畸形性骨炎：臨床又稱Paget病，該病一般見于老年人，特點為多發，X線見骨皮質增粗，髓腔擴大，容易鑒別。此外其血清AKP值增高，血鈣正常，可輔助鑒別。②梅毒性骨炎；無痛，呈多發性皮質增生，兩側對稱。血華-康試驗陽性。可予以鑒別。③尤因肉瘤：本病發病患者一般比較小，疾病發展較為迅速，高熱、畏寒癥狀明顯血清AKP值較高，可予以鑒別。此外，X線片一般為骨皮質蔥皮樣變化，骨髓腔破壞增大。④骨樣骨瘤：該病發展過程中疼痛是其主要癥狀，夜間或休息時加重，可予以鑒別。⑤硬化性骨肉瘤：影像檢查可表現放射狀骨膜增生以及骨膜三角存在，多有骨質破壞，進展較快，軟組織腫脹明顯，活檢或針刺抽取液可予以鑒別。⑥進行性骨干發育不全：常見小兒，對稱發病，一般伴有肌無力、肝脾腫大，可予以鑒別。

4 治療

4.1 中醫療法

中醫治療硬化性骨髓炎以補氣活血行津、通絡解毒止痛為法。內治外治合用具有較好的療效。內治法以中藥湯劑和中成藥制劑為主，經典中藥湯劑以仙方活命飲為代表，方中以金銀花甘寒為君，專注清熱解毒，臣以乳香、沒藥和陳皮、當歸行氣活血通絡。佐以貝母、花粉和白芷、防風、以通滯散結，配以穿山甲和皂角刺通行經絡。甘草調和諸藥，以酒為引助藥力直達病所。此外也可選用洛陽平樂正骨經驗方[6]--方選金銀花60g、紫花地丁60g、地龍10g、三七9g、乳香9g、川芎9g、牛膝9g、獨活9g、桂枝6g、水蛭3g、蜈蚣2g，或者選用和營止痛湯去赤芍、桃仁、烏藥，加金銀花、紫花地丁、桂枝，水煎服。中成藥制劑臨床應用也較為普遍，洛陽正骨醫院骨髓炎科王新衛教授獨創骨炎托毒丸[7]治療骨髓炎取得良好的療效，該藥由《醫宗金鑒》“托里消毒散”化裁而來，本方以病機為要，證候為法，依法遣藥。方中黃芪、熟地長于滋陰養血，二者相配益氣養血，共為君藥。黨參與黃芪相須為用，共奏益氣扶正之功；熟地補血養陰，填精益髓；金銀花、蒲公英清熱涼血，解毒散結，為“治瘡要藥”；當歸既助熟地補血，又能活血消腫止痛；土茯苓利濕解毒，通利關節；皂角刺、白芷托毒排膿，消腫止痛，上七味共為臣藥。川芍活血行氣，陳皮理氣健脾，使之補而不滯；桔梗升降氣機，共為佐藥。諸藥相配，共達補益氣血、通絡止痛，托毒消腫之功。

中醫外治法在治療硬化性骨髓炎過程中同樣具有臨床意義。對于疾病早期患肢局部無竇道者可采用經驗方骨炎膏外敷(當歸、土茯苓、紫草、紅花、白芷、商陸(醋制)、天花粉、白頭翁、防風、澤瀉、龍骨、大戟(醋制))，而疾病后期化膿破潰有竇道者，可采用骨髓炎Ⅱ號方(土茯苓40g川牛膝30g大黃30g赤芍30g蒼術30g蒲公英30g紫花地丁30g黃柏30g紅花20g苦參20g透骨草20g)熏洗治療，療效確切。

4.2 西醫療法

西醫目前針對硬化性骨髓炎最主要的治療方法包括手術治療、長期抗生素藥物治療和高壓氧治療[8]。其中手術治療為主流。Jamshidi[9]等在回顧性研究中報道了6例鎖骨的慢性硬化性骨髓炎(CSO)患者，其中2例患者在經過手術干預刮除感染骨及組織后，后期恢復效果要明顯高于另外兩例未接受手術治療的患者，手術后疾病癥狀明顯消退，隨訪期間未發現波動。Singh[10]等報道了1例下頜骨慢性硬化性骨髓炎患者，在多次治療無效的情況下行下頜骨切除術和腓骨游離皮瓣重建術，術后隨訪顯示恢復良好。Vannet[11]等報道1例股骨硬化性骨髓炎患者，在抗生素治療無效的情況下行股骨髓內手術擴髓治療，在長達8年的隨訪中取得良好的臨床效果和持久的疼痛緩解。張前進[12]等采用手術切除病變中段腓骨、打通腓骨上下段髓腔的方式治療1例26歲男性腓骨硬化性骨髓炎，術后抗生素應用配合中藥辯證治療，療效顯著。Adanas等[13]治療一例14歲的額骨慢性硬化性骨髓炎患者，通過顱骨部分切除術配合抗生素治療，結果表明療效顯著，隨訪一年未見并發癥發生。斯熱依力·塞都拉[14]等應用外固定支架并微創擴髓鉆孔減壓修復15例股骨慢性硬化性骨髓炎，以微創小切口的術式，保留長骨的完整性，一定程度上避免大幅度切除骨帶來的副作用，臨床也取得了較好的療效。

以上研究均證明手術對硬化性骨髓炎具有較好的早期治療作用。然而也有學者認為硬化性骨髓炎早期應首選抗生素治療[15]，Elera-Fitzcarrald等[16]報道了一例患有系統性紅斑狼瘡的硬化性骨髓炎患者，在患者系統使用華法林和潑尼松、硫唑嘌呤、萬古霉素等治療后，收到了滿意的療效。Hallmer[17]等和Otto[18]等報道了1名診斷為下頜骨彌漫性硬化性骨髓炎的病例，該患者在其他治療無效的情況下采用地諾單抗治療，結果表明地諾單抗在下頜骨彌漫性硬化性骨髓炎治療中具有顯著的止痛效果，但具體治療效果仍需要進一步探究。另外也有報告[19]表明，雙膦酸鹽能夠可降低骨吸收和骨轉換，對于硬化性骨髓炎的治療能收到較好的療效。但是，由于骨壞死的限制，雙膦酸鹽并不能作為硬化性骨髓炎的標準治療方法[20]。也有學者[21]表示抗生素對緩解疼痛并無明顯作用。由于患肢局部血供較差，全身抗生素應用難以作用局部，從而達到滿意療效，所以大部分患者需配合手術治療。

此外，高壓氧療法也可以作為一種治療方法。Mader[22]等在研究中發現高壓氧對于治療慢性骨髓炎具有一定的療效，能起到提高組織氧張力和抑制厭氧菌的作用，此外還能增強抗生素的活性、促進骨愈合。但目前使用此種療法治療的并不多見。Antao等[23]為我們報道了一例37歲的下頜骨慢性彌漫性硬化性骨髓炎病例，在通過實驗室檢查和組織病理檢查過后確診骨髓炎。由于彌漫性病變不適合手術治療，建議進行高壓氧治療，結果卻因患者的經濟條件而拒絕了醫生的建議。這也從另一方面解釋了高壓氧療法未得到普及的原因。筆者認為，高壓氧療法過于單一，短期內很難有直接的療效，而且其高昂的費用使很多患者望而卻步，目前很難得到普及應用。所以，我們完全可以將它作為一種輔助療法，在患者經濟允許的前提下，配合手術和抗生素治療，相信應該能取得很好的療效。

5 小結

綜上所述，結合本研究的結果，我們可以得出結論無論是中醫和西醫均對硬化性骨髓炎的治療和預后具有良好的臨床意義，我們不應該將二者對立開來，我們要在發揮傳統中醫藥的優勢的同時，利用西醫現代醫學的便利，去更好的認識和解析我們所遇到的疾病難題。就本病而言需要注意的是在手術過程中必須打通患肢上下髓腔，使血流暢通，才能更好的發揮中藥制劑的功效。手術過后也可配合敏感抗生素長期使用，此外有條件的患者也可以高壓氧療法輔助治療，但無論何種療法均應在治療期間保持低鹽低脂低糖飲食、心情放松，注重功能鍛煉才能收到滿意的療效。