宮腔粘連的診療進展

夏波，王萌，劉晨

(1.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710021；2.西北婦女兒童醫(yī)院，陜西 西安 710061)

0 引言

宮腔粘連(intrauterineadhesiousIUA)是指宮腔和(或)宮頸管部分或全部封閉，是由多種原因引起子宮內(nèi)膜基底層受損所導(dǎo)致[1]。近年來其患病率呈上升趨勢，嚴(yán)重影響廣大女性的健康及生育，給患者及家庭帶來了諸多問題，其診療備受關(guān)注[2-3]。宮腔鏡是診斷IUA的金標(biāo)準(zhǔn)[4]；治療IUA不僅要恢復(fù)宮腔正常解剖形態(tài)，還要預(yù)防再粘連以達到健康生育的終極目標(biāo)。中重度IUA術(shù)后復(fù)發(fā)率高，臨床對其治療一直是棘手的難題[5-6]。本文就其病因、機制、診治和預(yù)防復(fù)發(fā)等相關(guān)進展進行如下綜述。

1 病因

常見病因為人工流產(chǎn)術(shù)等宮內(nèi)機械性手術(shù)操作；妊娠后子宮較軟，手術(shù)操作易損傷子宮內(nèi)膜基底層，使肌層組織裸露，故妊娠后相關(guān)的宮腔手術(shù)操作更易導(dǎo)致IUA。

2 發(fā)生機制

對于IUA的確切發(fā)生機制國內(nèi)外尚無統(tǒng)一共識，認(rèn)為是多種因素共同參與和促進IUA形成。目前有以下幾種觀點。

2.1 神經(jīng)反射學(xué)說

子宮峽部和宮頸內(nèi)口分布著許多神經(jīng)及感覺小體，宮腔手術(shù)操作時對其產(chǎn)生刺激，手術(shù)創(chuàng)傷部位因反射性神經(jīng)痙攣而缺血，進而裸露的子宮內(nèi)膜組織發(fā)生粘連[7]。

2.2 創(chuàng)傷學(xué)說

各種宮腔操作使子宮內(nèi)膜基底層受損，子宮內(nèi)膜不能正常增殖修復(fù)創(chuàng)面，而被纖維組織修復(fù)形成粘連。

2.3 感染學(xué)說

細(xì)菌或病毒等侵襲子宮內(nèi)膜，引起宮腔炎癥反應(yīng)而形成粘連。

2.4 纖維細(xì)胞增生活躍學(xué)說

子宮內(nèi)膜受損后轉(zhuǎn)化生長因子可對成纖維細(xì)胞和炎性細(xì)胞產(chǎn)生趨化作用，從而刺激膠原蛋白和纖連蛋白合成增加，并抑制與細(xì)胞外基質(zhì)降解相關(guān)因子的活性從而抑制細(xì)胞外基質(zhì)的降解，最終造成細(xì)胞外基質(zhì)的異常聚集沉積，使內(nèi)膜纖維化。

2.5 雌激素低水平狀態(tài)學(xué)說

體內(nèi)雌激素水平處于低位時，受創(chuàng)傷后的子宮內(nèi)膜組織不能正常增殖，不能及時修復(fù)創(chuàng)面。

IUA的形成可能非單一因素導(dǎo)致，而是多種因素共同作用后的結(jié)果。

3 臨床表現(xiàn)IUA主要有以下臨床表現(xiàn)

(1)月經(jīng)異常：患者在宮腔手術(shù)操作后出現(xiàn)月經(jīng)量減少，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)閉經(jīng)。

(2)周期性下腹痛宮頸管粘連的患者，經(jīng)血不能正常流出而出現(xiàn)與月經(jīng)周期同步的周期性下腹痛。

(3)流產(chǎn)或不孕宮腔粘連發(fā)生后子宮內(nèi)膜血供減少，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性下降，使胚胎不能正常汲取營養(yǎng)，而影響胚胎的著床和發(fā)育。

4 IUA的診斷

4.1 宮腔鏡檢查

宮腔鏡檢查是診斷IUA的金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中在直視狀態(tài)下觀察宮腔形態(tài)，可充分評估粘連部位、范圍和程度；且能對內(nèi)膜的狀態(tài)、分布進行準(zhǔn)確判斷，具備了其他診斷方法無法媲美的獨特優(yōu)勢[4]。同時，也可在診斷時進行相關(guān)治療。美中不足的是宮腔鏡檢查雖可觀察到輸卵管開口狀態(tài)，但不能判斷輸卵管的通暢程度等功能狀態(tài)。

4.2 經(jīng)陰道超聲檢查

該方法無創(chuàng)、經(jīng)濟、可重復(fù)性好，可較直觀的觀察宮腔形態(tài)。但與宮腔鏡檢查相比，二維超聲檢查診斷敏感度低，漏診率較高。但目前三維超聲技術(shù)已經(jīng)十分成熟，經(jīng)陰道三維超聲可清楚顯示宮腔和內(nèi)膜形態(tài)，同時可測量宮腔容積和內(nèi)膜的血流等指標(biāo)[8]，因此三維超聲在IUA診療中的價值也日益得到體現(xiàn)。

4.3 宮腔聲學(xué)造影

該方法對診斷宮腔異常的敏感度及特異度均高于單純超聲檢查[9]；但實施檢查后存在發(fā)生宮腔感染的可能性，故此方法在臨床中不輕易選擇。

4.4 子宮輸卵管造影

子宮輸卵管碘油造影檢查可評估宮腔形態(tài)和輸卵管通暢程度，但假陽性率高[10]，對粘連的具體類型不能做出準(zhǔn)確判斷。

4.5 核磁共振檢查

臨床中宮頸管粘連的患者宮腔鏡檢查、子宮輸卵管造影等方法無法實施，對此類患者進行磁共振檢查可以評估其宮腔形態(tài)和內(nèi)膜情況。

5 IUA的分級

目前IUA的分級尚無統(tǒng)一國際評分標(biāo)準(zhǔn)，有多種不同的標(biāo)準(zhǔn)，但每種評分標(biāo)準(zhǔn)都存在一些不足。不同研究使用不同的分級標(biāo)準(zhǔn)，造成了相互之間的可比性較差，且影響后續(xù)療效和預(yù)后分析。基于現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)臨床手術(shù)操作、后續(xù)妊娠方式選擇以及生殖預(yù)后等方面存在缺陷的現(xiàn)狀，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分于2015年12月會在現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，結(jié)合我國IUA患者的病史及特征，納入與治療結(jié)局密切相關(guān)的指標(biāo)制定了《中國IUA診斷分級評分標(biāo)準(zhǔn)》[4]。

6 IUA的治療

IUA的治療不僅要恢復(fù)正常宮腔解剖形態(tài)及容積、解除臨床癥狀，還要預(yù)防再粘連、促進內(nèi)膜再生，最終達到健康生育。主要包含以下幾方面內(nèi)容。

6.1 手術(shù)治療

手術(shù)治療可以恢復(fù)宮腔解剖學(xué)形態(tài)，分離并切除瘢痕組織，擴大宮腔容積，保護殘留內(nèi)膜。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)(transcervical resection of adhesion，TCRA)是目前IUA的首選治療方法。臨床中為提高手術(shù)治療效果、降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，常采用術(shù)中彩色超聲監(jiān)測或腹腔鏡監(jiān)測進行手術(shù)治療。手術(shù)方式主要包括機械性手術(shù)和能源性手術(shù)。機械性手術(shù)，即在宮腔鏡下使用微型剪刀或微型鉗直接分離粘連，該方法可以完全避免能源系統(tǒng)對組織的熱損傷，對正常部位的子宮內(nèi)膜損傷較小且術(shù)后不易形成瘢痕組織，缺點是該方法不能有效解決粘連致密的組織；能源性手術(shù)，即在宮腔鏡下運用針狀或環(huán)狀電極電切致密的中、重度粘連，該方法術(shù)中止血效果好、分離粘連效果確切，但電能熱輻射會損傷周圍內(nèi)膜組織，尤其是在對周圍型粘連進行分離時會不可避免的損傷宮腔周圍正常內(nèi)膜，這將影響胚胎的正常著床和術(shù)后再粘連形成[11]。兩種手術(shù)方式各有利弊，臨床中需根據(jù)病人實際情況合理選擇適宜的手術(shù)方式。

6.2 TCRA術(shù)后管理

TCRA術(shù)后再粘連率發(fā)生率較高，重度粘連復(fù)發(fā)率高達62.5%[12]。達到治療效果的關(guān)鍵是防止術(shù)后再粘連，現(xiàn)階段有多種措施預(yù)防術(shù)后再粘連，如宮內(nèi)放置節(jié)育器、COOK球囊或者防粘劑、防粘膜等；各種措施可減少術(shù)后因子宮壁貼合引起組織間的粘連形成。同時，促進子宮內(nèi)膜生長也是術(shù)后的重點，口服雌激素治療促進殘留子宮內(nèi)膜增殖是常用方法。現(xiàn)階段臨床上預(yù)防術(shù)后再粘連主要有以下方法。

6.2.1 宮內(nèi)節(jié)育器

Polishuk首次在TCRA術(shù)后應(yīng)用宮內(nèi)節(jié)育器預(yù)防粘連復(fù)發(fā)，其機理為通過宮內(nèi)節(jié)育器阻斷子宮腔壁的相互貼合，防止術(shù)后宮腔各側(cè)壁內(nèi)膜創(chuàng)面還未完全修復(fù)時相互貼合而發(fā)生再次粘連，同時還可達到避孕的效果。但該方式也存在節(jié)育器不能完全隔離創(chuàng)面，存在過度炎癥反應(yīng)、嵌頓風(fēng)險的問題。

6.2.2 Foley球囊導(dǎo)管該方法

為術(shù)后將注有生理鹽水的球囊留置于宮腔，膨大的球囊可有效分離宮腔各壁，避免相互接觸；同時還可達到壓迫子宮壁達到止血及引流宮內(nèi)積液預(yù)防感染的目的；球囊可放置5-7天，留下了充分的時間讓子宮內(nèi)膜生長。但該方法也存在過度擴張使宮腔受到壓迫而影響子宮內(nèi)膜血流，反而影響內(nèi)膜生長修復(fù)的隱患。

6.2.3 COOK球囊支架

三角形的COOK球囊支架與宮腔倒三角的形態(tài)相似，可充分填充擴張宮腔，是一種新型治療方法。有研究顯示[13]，術(shù)后應(yīng)用子宮球囊支架治療能取得良好的結(jié)局，可提高術(shù)后患者的受孕率；缺點是球囊支架的價格較高。

6.2.4 生物屏障

透明質(zhì)酸鈉類生物材料在水溶液中形成無序的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，形成保護膜，其不僅可抑制炎性滲出，還可促使細(xì)胞的生長和分化，從而利于創(chuàng)面的愈合[14]。

6.2.5 雌激素周期治療

雌激素可促進子宮內(nèi)膜的生長，子宮內(nèi)膜的再生修復(fù)是有效提高患者術(shù)后生殖功能的先決條件；現(xiàn)階段臨床上廣泛采用口服雌激素促進殘留子宮內(nèi)膜的再生修復(fù)，但雌激素發(fā)揮作用的前提是有足夠的殘存子宮內(nèi)膜；因此，對于子宮內(nèi)膜受損嚴(yán)重的患者，使用雌激素治療后能否獲益仍有待商榷。

6.2.6 干細(xì)胞治療

對于重度IUA患者，術(shù)后殘留內(nèi)膜極少或?qū)Υ萍に夭幻舾械幕颊撸萍に睾茈y達到理想治療效果。現(xiàn)階段被廣泛關(guān)注的干細(xì)胞治療備受青睞；干細(xì)胞具有多向分化潛能，子宮內(nèi)膜的增殖活性高且具有周期性更新能力；子宮內(nèi)膜干細(xì)胞可從自身獲得、取材方便，在體外分離培養(yǎng)難度不大、擴增迅速，避免了移植排斥反應(yīng)，也不涉及倫理道德問題，因此應(yīng)用干細(xì)胞治療IUA成為現(xiàn)階段的研究熱點[15-16]。

6.2.7 術(shù)后定期宮腔鏡檢查

術(shù)后隨訪復(fù)查最主要的內(nèi)容是宮腔鏡檢查，其不僅可直觀判斷術(shù)后宮腔形態(tài)恢復(fù)情況，還可直接分離新發(fā)的膜狀粘連[14]。

7 展望

IUA給女性健康生育帶來了極大影響，雖然《IUA臨床診療中國專家共識》為IUA診療提供了有價值參考，臨床對IUA的診療也日趨規(guī)范化和同質(zhì)化，但目前重度IUA患者的生育結(jié)局仍不滿意。未來的研究也將更多集中于機制水平上的探索，相信隨著發(fā)病機制的進一步明確，針對病因的精準(zhǔn)治療將成為現(xiàn)實。當(dāng)然，IUA的預(yù)防遠遠重于治療，避免非計劃妊娠，從源頭上減少流產(chǎn)等手術(shù)操作，避免盲目多次刮宮對子宮內(nèi)膜的損傷，是預(yù)防IUA的最好方法。