口腔咽喉腫瘤患者經口入路機器人手術的圍術期護理

張惠榮，向雯，陳紅，張丹，程茜，諶寧，周敏，陳麗，陸翔

口腔咽喉腫瘤是頭頸部常見的惡性腫瘤，主要發生在軟腭、扁桃體、舌根、會厭周圍及咽壁等部位，臨床常規采取開放性手術切除腫瘤、放療、化療或放化療聯合治療[1]。常規開放性手術切除腫瘤創傷面積大，且為預防切口出血、窒息及保持呼吸通暢，通常需行氣管切開，增加患者痛苦及護理工作量。機器人輔助手術系統具有3D三維立體視覺系統、成像功能，靈活旋轉彎曲的關節；同時帶有震顫過濾系統，其手術準度和精度、深度、范圍的感知比其他微創手術更真實，為術者提供了高清晰度三維圖像，增加手術的可操控性、精準性和穩定性[2-3]。近年來機器人輔助手術得到廣泛的臨床應用，經口入路微創手術在臨床的推廣應用，極大地推動了口腔咽喉部腫瘤微創手術的發展。經口入路機器人手術(Transoral Robotic Surgery，TORS)現已成為口咽及部分咽喉腫瘤患者標準治療術式之一，手術創傷小，較少涉及氣管切開及切開后的傷口管理、氣管套管管理等[4]，術中出血少，患者術后康復快。2017年3月至2019年12月，我院耳鼻咽喉-頭頸外科對口腔咽喉腫瘤患者35例行經口入路機器人手術，護理總結如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取在本院耳鼻咽喉-頭頸外科住院行經口入路機器人手術的口腔咽喉腫瘤患者。納入標準：腫瘤經口入路可獲得良好暴露；TNM分期為T1、T2或經過選擇的T3、T4a；未侵犯頸內動脈或頸總動脈；未侵犯甲狀軟骨板、舌骨、下頜骨，椎前筋膜未受累；無全身遠處轉移；能耐受全身麻醉；患者知情并同意經口機器人手術，同意必要時轉為開放手術行腫瘤切除。排除標準：張口受限；需要切除超過50%的舌根或口咽壁；有不可切除的頸淋巴結轉移灶[4]；嚴重的頸椎病變致頭后仰困難。本組口腔咽喉腫瘤患者35例，男30例，女5例；年齡40～82歲，平均58.7歲。疾病類型：舌根腫瘤8例，會厭腫瘤10例，舌根伴會厭腫瘤1例，下咽腫瘤11例，喉腫瘤2例，腮腺腺癌1例，咽旁和咽壁巨大腫瘤2例。術前病理檢查：鱗狀細胞癌33例，多形性腺癌1例，高級別肉瘤1例。

1.2治療方法 全麻成功后，根據患者體貌特征、身體參數、多個效能指數進行擺位優化[5-6]。給予仰臥位，常規消毒鋪巾，開口器撐開口腔，活力碘消毒口腔，使用達芬奇機器人手術系統及器械，戴維斯開口器暴露口咽術野，導入達芬奇機器人及30°主鏡，定位準確后，2個機器人輔助臂經口進入，左手機械臂置入Maryland鉗，右手機械臂置入單機電刀，沿腫瘤邊緣旁開3 mm完整切除所在部位的腫瘤，徹底止血后退出開口器，術畢待患者蘇醒送返病房。術中12例患者分別行單側或雙側頸部淋巴結清掃術。術后給予抗感染治療(注射用頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉4 g靜脈滴注7～10 d)、止血鎮痛治療(注射用尖吻蝮蛇血凝酶2 U、地佐辛注射液10 mg靜脈滴注3～5 d)及支持治療(轉化糖電解質注射液500 mL及核黃素磷酸鈉45 mg靜脈注射3～5 d)等。

1.3結果 患者手術時間1.0～8.5 h，平均2.4 h。術中出血量5～400 mL，平均50.0 mL。本組4例患者術前行預防性氣管切開，1例術后出現傷口出血導致誤吸，立即行氣管切開，其余均未行氣管切開且無氣道梗阻癥狀出現；均未出現神經功能損傷癥狀。34例術后鼻飼管留置時間為2～14 d，平均8.2 d；1例因傷口出血術后30 d拔除鼻飼管。患者術后恢復經口進食時間1～30 d，平均8.4 d。住院時間8～34 d，平均18.7 d。術后隨訪4～24個月，1例因全喉術后復發行機器人手術后仍需語言功能重建外，其余均發音正常；吞咽功能恢復正常，無病例轉移和復發。

2 護理

2.1術前評估及護理

2.1.1多學科聯合查體評估 經口入路機器人手術因無需行氣管切開，為避免術后窒息，術前評估尤為重要。麻醉醫生、手術護士、責任護士做好術前評估，評估患者年齡、疾病類型、手術方式、麻醉類型及麻醉用藥、病史，測量體質量、身高，計算BMI值；排除影響面罩通氣密閉性的情況，如下頜退縮、無牙短頸、小下頜、巨舌、甲頦距離過短、張口困難、頸部活動度受限、顳頜關節活動度受限等與咽腔內部結構比例失調及生理特征異常的有關因素；預測和判斷患者有無困難氣道，是否會出現困難面罩給氧[7-8]。詢問有無吸煙史、習慣性鼾史及阿斯匹林不耐受三聯征(氣道高反應)，了解患者有無肺部疾患、類風濕關節炎、肢端肥大、帕金森病、老年癡呆、腦卒中等病史，該類病史有存在或潛在窒息風險。麻醉醫生根據患者病史、術前檢查判斷確定麻醉方式、麻醉藥物選擇，并做好跟蹤觀察及管理。手術醫生做好術中可能的手術方式改變，并根據身體評估判斷術中風險。護理人員根據患者病史、術中麻醉方式、麻醉用藥、手術方式制訂圍術期護理安全方案。

2.1.2術前準備 囑患者嚴格戒煙至少1～2 d；控制血壓<150/90 mmHg；控制血糖，糖尿病患者術前維持糖化血紅蛋白<7%；術前禁食6 h、禁飲2 h；術前30 min根據醫囑置入胃管和尿管。術前晚男性患者剃胡須;夜班護士保持病房環境安靜，20:00采用心情溫度計評估患者心理狀態及心理壓力、緊張程度，根據評估結果對患者進行心理干預，疏導患者緊張情緒，進一步解釋機器人手術優勢，并給予舒緩音樂輔助患者入睡，必要時遵醫囑予地西泮口服。

2.2術后護理

2.2.1體位護理 患者返回病房后，由責任護士評估患者是否清醒、麻醉藥是否消退，術后未清醒前取平臥位頭偏向一側，麻醉清醒后給予漸進性體位抬高，逐步抬高床頭，術后2 h內抬高20°，2～4 h抬高30°，4 h后抬高到45°以上；每2小時翻身1次，輪流采用左側位、平臥位、右側位，防止術后腰酸背痛，尿潴留、頭面部水腫的發生[9]。

2.2.2氣道護理 患者術后可能因舌后墜、咽喉腫脹、傷口出血后誤吸等造成氣道梗阻，患者出現面色發紺，甚至出現呼吸困難、缺氧、窒息死亡。術后氣道通暢是該手術恢復的關鍵。術后24 h行心電監護，床邊備好氣道管理用物，如麻醉咽喉鏡及氣管切口包、吸痰器、血氧飽和度儀、簡易呼吸氣囊、鼻咽或口咽通氣管、喉罩、一次性吸痰管、止血材料、可視喉鏡等。嚴密觀察術后呼吸變化、傷口是否有出血，觀察患者口腔分泌物，患者是否有胸悶、呼吸急促、口唇發紺、血氧飽和度下降等呼吸困難及缺氧的前期征兆，如有氣道梗阻及窒息先兆，根據病情及時建立人工氣道，確保通氣通暢和氧飽和度正常[7-8]。術后24 h內每15分鐘觀察面色、脈搏、血壓、氧飽和度、吸氧狀態1次，并做好記錄；24 h后每小時、每班觀察并記錄。為防止痰液黏稠及預防氣道感染，術后第1天開始采用糜蛋白酶4 000 U加吸入用布地奈德混懸液(普米克令舒)1 mg行霧化吸入，每天1次，連續5 d。本組1例舌根腫瘤患者術后第4天出現傷口大量出血，出血量約1 000 mL，立即予以凡士林紗條壓迫舌根出血動脈后行結扎處理，同時，為防止出血性休克及窒息緊急行氣管切開，建立有創氣道、面罩給氧，建立靜脈通道，補充循環血量，經搶救患者脫離危險，未發生氣道堵塞及窒息。

2.2.3吞咽功能評估及康復訓練 口腔咽喉有吞咽的生理功能，無論是機器人手術還是開放性手術，患者術后均會出現不同程度的吞咽功能受損。機器人手術雖創傷小，但損傷依然存在，據文獻報道，57%的經口入路機器人手術患者術后短時間內會出現不同程度的吞咽困難[10]。因此，術后需加強吞咽功能評估及康復訓練。術后采用洼田飲水法評估患者吞咽功能，術后第4天開始指導患者行吸吮、鼓鰓、空咽咀嚼訓練[11]，每次10組以上，每日1～3次；術后第5天開始行屏氣-發聲訓練，術后第7天行經口進食訓練，促進吞咽發聲功能恢復[11]。根據患者吞咽功能，確定胃管拔出時間，并少量多次經口進食，根據傷口恢復情況從有粘性的軟食過渡到流質及普食。本組患者平均胃管置入時間為8.19 d，拔除胃管后可經口進食，無誤吸發生；1例為全喉術后患者需要語言功能重建外，其余均能正常發音。

2.2.4傷口護理 口腔咽喉部手術傷口出血有誤吸、窒息的風險，機器人口腔咽喉手術后徹底止血，無需放置填塞物。術后使用壓舌板仔細檢查口腔及咽喉部傷口情況，每班1次；放置壓舌板時力度不可過大、過深而觸碰傷口。采用生理鹽水行口腔護理，每天1次，連續5 d。口腔護理時動作輕柔，勿觸碰舌根及咽喉部傷口。指導患者及時吐出口腔分泌物并觀察分泌物顏色，若為少許滲血，采用生理鹽水漱口，如出血漸漸增加，需立刻通知醫生及時緊急壓迫止血處理。本組1例舌根腫瘤患者術后第4天傷口出血量約1 000 mL，可能為動脈結扎處松脫所致，經壓迫止血及結扎處理后，出血停止。

2.2.5咽痛護理 經口入路機器人手術后的咽痛會影響患者舒適度[12]。為減輕患者疼痛程度，術后根據超前鎮痛原理行自控鎮痛處理，采用地佐辛注射液10 mg+0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，連續5 d，以有效防止患者傷口愈合期間發生中重度疼痛。術后每班次護士采用面部表情疼痛量表評估患者疼痛程度至術后第5天，指導患者正確表達傷口疼痛性質和程度。經鎮痛處理，本組32例患者疼痛評分<3分。3例患者術后第5天停止使用鎮痛藥后疼痛評分>4分，遵醫囑給予雙氯酚酸納25 mg納肛后疼痛緩解；后期疼痛評分<3分，采取看電視、聽音樂等方式分散注意力，未行鎮痛處理，疼痛逐步緩解。

2.2.6飲食護理 口腔咽喉腫瘤手術患者由于手術部位的特殊性，為了避免進食對手術傷口的損傷導致傷口出血、延遲愈合，術后常規采取鼻飼飲食，鼻飼飲食為各類流質，如菜湯、魚湯、肉湯、米湯等及復合能量制劑(如魚油整蛋白復合營養乳液、蛋白粉)，以保證蛋白質及能量的供給；鼻飼前觀察胃管外露長度和口腔內有無管道盤旋，確認胃管在胃內，鼻飼時抬高床頭30°，以10～15 mL/min速度鼻飼，每次不超過200 mL，鼻飼后持續半臥位30 min，防止食物反流誤吸[13]。本組34例患者于術后2～14 d拔除鼻飼管，拔除鼻飼管后采取經口進食，開始可進食面條、蒸雞蛋等半流質飲食，無吞咽疼痛后可增加進食牛奶、豆漿、復合能量制劑等流質飲食，宜少量多餐，食物以溫熱為宜。本組僅1例傷口出血行氣管切開患者在術后30 d恢復經口飲食外，其余患者均在術后2周內經口進食半流質及軟食。

3 小結

對口腔咽喉腫瘤患者行經口入路機器人手術，減少了創傷，出血少，疼痛程度減輕，患者舒適度增加、恢復快。但咽喉是人類的呼吸通道，且舌根動靜脈支流豐富，術后發生大出血及窒息的可能性較大，因此需規范落實術前評估策略，加強術后傷口出血、吞咽困難、誤吸及窒息的觀察和護理，同時加強體位管理、飲食營養管理、疼痛護理等，可保障患者圍手術期安全，促進患者康復。