病人參與壓力性損傷預(yù)防的研究進(jìn)展

劉春桃，李紫芬，歐玉蘭

1.南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南421001；2.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院

2018 年，國家衛(wèi)健委印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)患者安全管理工作的通知》[1]，明確提出要加強(qiáng)院內(nèi)意外傷害防范的病人安全管理，鼓勵病人參與病人安全活動。病人安全是衡量護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)，而病人參與自身安全管理是減少不良事件、保障病人安全的根本保證[2]。壓力性損傷是醫(yī)院病人安全管理的重點項目之一，有研究表明，在全球范圍內(nèi)，發(fā)達(dá)國家的壓力性損傷患病率為7%～14%，發(fā)展中國家的壓力性損傷患病率為8.3%～12.5%[3]。預(yù)防和管理壓力性損傷已被列入澳大利亞國家安全和質(zhì)量衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)[4]，并且對預(yù)防壓力性損傷的管理策略逐漸由醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)轉(zhuǎn)變?yōu)橐圆∪藶橹行摹Ｒ虼耍狙芯繉鴥?nèi)外病人參與壓力性損傷預(yù)防的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，為今后我國制定壓力性損傷預(yù)防管理策略、促進(jìn)病人參與壓力性損傷預(yù)防、減少不良事件的發(fā)生提供參考。

1 病人參與病人安全的概念

鑒于各學(xué)術(shù)研究領(lǐng)域和組織對病人安全有著不同的概念界定。2009 年世界衛(wèi)生組織（WHO）將病人安全定義為：將與衛(wèi)生保健相關(guān)的不必要傷害減少到可接受的、最低程度的風(fēng)險控制過程[5]。1983 年，McEwen等[6]將病人參與定義為：病人為保持和促進(jìn)自身健康、預(yù)防疾病而主動參與疾病診斷、治療護(hù)理以及康復(fù)、適應(yīng)殘障過程中的活動。“病人參與病人安全”這一名詞于2017 年首次出現(xiàn)在中國醫(yī)院協(xié)會頒布的《中國醫(yī)院協(xié)會患者安全十大目標(biāo)（2017 版）》[7]中，并被我國衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)納入醫(yī)院評審的標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則[8]。病人不僅是醫(yī)療安全的被動接受者，也應(yīng)作為監(jiān)督者和參與者，切實維護(hù)自身安全。盡管護(hù)理人員在病人安全管理中發(fā)揮重要作用，但是仍然無法替代病人主動參與的效果[9]。病人參與病人安全可以協(xié)助醫(yī)護(hù)人員獲得正確的診斷，有助于提升病人對不良事件的認(rèn)知及自我賦權(quán)、自我決策的能力，有利于醫(yī)護(hù)患三方及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，共同探討切實可行的方法，以保障病人的安全[10]。病人參與壓力性損傷預(yù)防即在壓力性損傷風(fēng)險評估、風(fēng)險分級、制定壓力性損傷預(yù)防計劃及上報不良事件等方面使其真正參與預(yù)防壓力性損傷的過程中，增強(qiáng)其安全行為的依從性，保證預(yù)防壓力性損傷措施的可行有效，從而達(dá)到將壓力性損傷發(fā)生率降至最低的效果。

2 病人參與壓力性損傷預(yù)防的測評工具

2.1 病人參與壓力性損傷預(yù)防量表（Patient Participation in Pressure Injury Prevention,PPPIP） 該量表由Chaboyer 等參考美國學(xué)者Weingart 等[11]開發(fā)的通用病人參與指數(shù)編制而成，包括7 個條目，分別是我知道很多關(guān)于壓力性損傷的風(fēng)險因素；我一直覺得我的身體狀況很好，能夠與護(hù)士進(jìn)行溝通；當(dāng)我想了解關(guān)于壓力性損傷預(yù)防和治療的信息時，我很容易就能找到護(hù)士告訴我我想了解的事情；在我住院期間，當(dāng)我必須做出關(guān)于預(yù)防壓力性損傷的決定時，護(hù)士會告訴我選擇的利與弊；我參與了關(guān)于壓力性損傷預(yù)防護(hù)理的決策，并達(dá)到了我想要的程度；家庭成員或朋友幫助我確保護(hù)士遵循我就醫(yī)的期望；我接受的壓力性損傷預(yù)防護(hù)理是適合我的。每個條目采用Likert 4 級評分法，1 分表示非常不同意，4 分表示非常同意，得分越高表示病人的參與度越高，其Cronbach's α 系數(shù)為0.86[12]。該量表主要用來評估病人參與壓力性損傷預(yù)防的程度，以及測評以病人為中心的壓力性損傷預(yù)防策略的實施效果。

2.2 病人壓力性損傷預(yù)防的知信行量表（The Patient Knowledge of, and Attitude and Behaviour towards Pressure Ulcer Prevention Instrument，KPUP） 該 量表是Shanley 等[13]通過文獻(xiàn)回顧和參考壓力性損傷預(yù)防指南研制而成，包括知識、態(tài)度、行為3 個維度，其中知識維度包括20 個條目（13 個單選題以及7 個對錯題），行為維度包括13 個條目（4 個單選題及9 個是否題），態(tài)度維度包括8 個條目。在知識與行為維度中回答正確計1 分，回答錯誤/不知道計0 分，態(tài)度維度各條目采用Likert 5 級評分法，1 分表示非常不同意，5 分表示 非 常 同 意，3 個 維 度 的Cronbach's α 系 數(shù) 為0.58～0.41。目前該量表主要在社區(qū)老年病人中進(jìn)行了驗證。

2.3 其他 Ilesanmi 等[14]自行設(shè)計結(jié)構(gòu)化問卷，用來調(diào)查病人對壓力性損傷預(yù)防的認(rèn)知及參與障礙，包括57 個條目，其中20 個條目考察了病人對壓力性損傷危險因素的認(rèn)識，16 個條目用以評估病人對壓力性損傷預(yù)防措施的認(rèn)識；14 個條目用以評估病人的參與度，每個條目采用Likert 4 級評分法進(jìn)行評分，0 分表示從不，3 分表示總是；7 個條目用來評估病人參與壓力性損傷預(yù)防感知的障礙，每個條目采用Likert 3 級評分法進(jìn)行評分，1 分表示不同意，3 分表示同意。該問卷的Cronbach's α 系數(shù)為0.75，具有良好的內(nèi)部一致性。我國針對病人參與病人安全量表的研制主要集中在跌倒[15]、用藥[16]、靜脈血栓[17]等方面，而對病人參與壓力性損傷預(yù)防量表的研究較少。盡管國外學(xué)者也開始嘗試研制相關(guān)的測評工具，但由于總體數(shù)量少、部分測評工具信效度較低、適用對象片面、存在不穩(wěn)定的情況，導(dǎo)致推廣性受到一定的限制，應(yīng)研制科學(xué)合理、實用性和穩(wěn)定性良好的測評工具。

3 病人參與壓力性損傷預(yù)防的影響因素

3.1 壓力性損傷預(yù)防認(rèn)知 病人參與安全行為的效果取決于病人了解自身參與的需求，病人壓力性損傷預(yù)防的知識水平越高，越會采取積極的行為預(yù)防壓力性損傷。但研究發(fā)現(xiàn)，病人對壓力性損傷預(yù)防的認(rèn)知仍然有待提高。McInnes 等[18-19]研究表明，僅41.80%的病人了解什么是壓力性損傷，17.00%的人接受過壓力性損傷預(yù)防教育，大部分病人在預(yù)防壓力性損傷時，僅依賴于過去的護(hù)理經(jīng)驗和自己掌握的知識，病人的認(rèn)知程度較低是影響病人主動參與壓力性損傷預(yù)防的重要因素。Ilesanmi 等[14]調(diào)查了病人對壓力性損傷的危險因素和預(yù)防壓力性損傷措施的知識，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，54.3%的病人了解壓力性損傷的概念，66.1%活動能力下降的病人并不認(rèn)為自己存在壓力性損傷的風(fēng)險，大部分病人沒有意識到失禁、經(jīng)常在床上摩擦、感知能力下降是壓力性損傷的危險因素；66.5%的病人缺乏相關(guān)知識是其主動參與預(yù)防的障礙。相比之下，正確的認(rèn)知會讓病人采取更加有效的壓力性損傷預(yù)防行為，有學(xué)者針對住院病人壓力性損傷預(yù)防干預(yù)措施實施情況的分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)病人意識到壓力性損傷預(yù)防干預(yù)措施有減少發(fā)生壓力性損傷的積極效果，并且對其有利時，病人會根據(jù)自身情況，積極采取預(yù)防壓力性損傷的行為，而不是被動地成為“接受者”[20]。對護(hù)士的質(zhì)性訪談中發(fā)現(xiàn)，護(hù)士認(rèn)為病人在接受干預(yù)措施后，他們更加了解壓力性損傷的相關(guān)知識，對如何預(yù)防壓力性損傷以及為什么要采取這樣的預(yù)防措施有了更好的理解[21]。

3.2 參與意愿 提高病人參與維護(hù)自身安全的意愿，有助于其采取自我防護(hù)措施，及早發(fā)現(xiàn)安全隱患，有效預(yù)防不良事件。大部分病人認(rèn)為他們在壓力性損傷預(yù)防中扮演著重要角色，并且愿意參與維護(hù)自身的安全[22-23]。但是仍然存在某些因素影響病人的參與意愿，例如部分病人認(rèn)為預(yù)防壓力性損傷是護(hù)理人員的責(zé)任，預(yù)防壓力性損傷不是自己應(yīng)該做的事情，他們更加愿意將掌控權(quán)讓給醫(yī)護(hù)人員[20]；有些病人認(rèn)為壓力性損傷是一種由于疾病、高齡、醫(yī)療或在非正式護(hù)理過程中所出現(xiàn)的不可避免的損傷，這種根深蒂固的觀念使得病人不愿意甚至不敢嘗試參與壓力性損傷的預(yù)防[19,24]；還有些病人低估了自身發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險，從而影響了病人的參與意愿。因此，需要根據(jù)病人的參與意愿程度給予針對性的安全指導(dǎo)，改變病人傳統(tǒng)的就醫(yī)觀念，使其主動關(guān)注自身的安全問題，真正參與壓力性損傷的預(yù)防過程，有效實現(xiàn)病人安全目標(biāo)。

3.3 日常習(xí)慣 病人的健康行為是學(xué)者們最關(guān)注的問題[25]，病人的慣性思維有可能促進(jìn)或者阻礙病人促進(jìn)健康的行為[26]。盡管病人接受過壓力性損傷預(yù)防的教育，對病人進(jìn)行健康教育可以增加病人的知識，但是病人不一定會在日常的生活實踐中應(yīng)用。目前也缺乏證據(jù)表明以教育為重點的干預(yù)措施可以降低壓力性損傷的發(fā)生率，其原因主要是當(dāng)前預(yù)防壓力性損傷的指南主要強(qiáng)調(diào)提供準(zhǔn)確信息的重要性，沒有充分解決習(xí)慣在壓力性損傷風(fēng)險中的作用[27]。有研究表明，擁有健康行為和習(xí)慣的病人能夠積極參與預(yù)防壓力性損傷，從而降低壓力性損傷的發(fā)生率[28]。因此，醫(yī)護(hù)人員需要改變健康教育的策略，了解病人的觀念，糾正病人的習(xí)慣，以提高病人堅持預(yù)防策略的依從性。但目前對于病人生活方式的研究較少，也缺乏統(tǒng)一的測評工具測量病人參與壓力性損傷的依從性。如何提高病人的依從性、糾正病人的不良習(xí)慣、促進(jìn)病人的健康行為、幫助病人認(rèn)識到自己在壓力性損傷預(yù)防中的角色、提高病人參與度是今后研究應(yīng)關(guān)注的重點。

3.4 身心健康因素 病人的健康狀況是病人參與病人安全的關(guān)鍵。由于疾病帶來的活動能力下降、不舒適、疼痛等會降低病人堅持預(yù)防壓力性損傷的依從性，使病人更加依賴護(hù)理人員、家屬等給予的健康服務(wù)。疼痛和不舒適是決定病人是否愿意或者能夠堅持參與壓力性損傷預(yù)防的關(guān)鍵因素[29]。在使用預(yù)防壓力性損傷設(shè)備時，可能會給病人帶來不舒適感，但是病人不愿意告知醫(yī)護(hù)人員，因為他們擔(dān)心個人的問題會給醫(yī)護(hù)人員帶來負(fù)擔(dān)，從而導(dǎo)致病人的參與度較低[30]。有研究表明，如果病人的疼痛感和不舒適感得到解決，病人更有可能堅持自我管理的行為[17,31]。因此，醫(yī)護(hù)人員需要意識到疼痛管理的重要性，并改善病人的疼痛管理。當(dāng)病人因為自身的身心健康因素導(dǎo)致參與能力降低時，病人的家屬能夠幫助病人實現(xiàn)參與，然而這一策略必須謹(jǐn)慎使用，因為病人家屬也有可能阻礙病人參與[32]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該合理評估病人的身心健康，根據(jù)病人自身情況，制定科學(xué)、合理、個性化的參與計劃。

3.5 醫(yī)護(hù)人員因素 在病人參與促進(jìn)其自身護(hù)理安全的過程中醫(yī)護(hù)人員起著至關(guān)重要的作用[33]。護(hù)士的積極態(tài)度、鼓勵、支持被認(rèn)為是病人參與安全實踐的核心。如果病人在參與壓力性損傷預(yù)防的過程中能夠得到醫(yī)護(hù)人員的充分信任，將會促進(jìn)病人參與預(yù)防的依從性[34]。Rahimi[35]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)醫(yī)護(hù)人員積極鼓勵病人參與壓力性損傷預(yù)防并給予一定的幫助，會增強(qiáng)病人的信任度，并提高病人的參與度。然而，部分醫(yī)護(hù)人員對病人參與壓力性損傷預(yù)防持謹(jǐn)慎態(tài)度或者護(hù)士不重視病人的積極參與，致使病人產(chǎn)生被排斥在外的心理，降低了病人堅持壓力性損傷預(yù)防的依從性[36]。由此可見，醫(yī)護(hù)人員積極的、正向的態(tài)度對促進(jìn)病人的參與行為至關(guān)重要，護(hù)理管理者應(yīng)該對醫(yī)護(hù)人員開展病人安全相關(guān)知識的培訓(xùn)，為促進(jìn)病人積極參與提供有力的外部支持。

4 提高病人參與壓力性損傷預(yù)防的措施

Chaboyer 等[37]通過為病人制定集束化護(hù)理，在8所醫(yī)院1 600 例病人中進(jìn)行隨機(jī)試驗研究，護(hù)理措施主要包括經(jīng)常變換體位、護(hù)理皮膚以及補(bǔ)充充足的營養(yǎng)，通過觀看視頻、發(fā)放宣傳冊和制作海報向病人傳遞壓力性損傷預(yù)防的知識，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，集束化護(hù)理提高了病人壓力性損傷預(yù)防的知識以及病人的參與度。Carlson等[38]以生活方式為干預(yù)基礎(chǔ)對脊髓損傷病人實施干預(yù)，分別了解個人生活方式在壓力性損傷預(yù)防中的作用、壓力性損傷自我管理、預(yù)防壓力性損傷設(shè)備的使用、社會支持、個人幸福感以及進(jìn)行下一步對壓力性損傷預(yù)防計劃的制定，干預(yù)時間分為強(qiáng)化期(1～6 個月)和逐漸減少期(7～12 個月)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組自我報告發(fā)生壓力性損傷的頻率高于對照組，但是效果不明顯。原因可能是：該研究主要依賴病人自我報告以及病歷信息，可能會產(chǎn)生偏倚。Tavares 等[39]借助光纖傳感系統(tǒng)設(shè)計了輪椅壓力性損傷預(yù)防傳感系統(tǒng)，對坐在輪椅上容易發(fā)生壓力性損傷的危險區(qū)域進(jìn)行持續(xù)性的壓力評估，使病人參與自身護(hù)理，并且進(jìn)行生命體征的監(jiān)測，醫(yī)務(wù)人員可遠(yuǎn)程監(jiān)控輪椅使用者身體受壓情況，達(dá)到動態(tài)性評估的目的。Hultin 等[40]借助信息通信技術(shù)（ICT）開發(fā)了持續(xù)床旁壓力監(jiān)測系統(tǒng)（CBPM），病人可以通過CBPM 了解身體的哪些部位受到壓力，并通過主動翻身，以減少身體受壓，結(jié)果顯示CBPM 提高了病人對壓力性損傷的認(rèn)識，提高了病人對參與壓力性損傷預(yù)防的依從性。目前，我國研究主要集中在對病人主要照顧者的干預(yù)，對病人參與壓力性損傷預(yù)防干預(yù)措施的研究報道較少。

5 小結(jié)

目前，國內(nèi)外研究者對病人參與壓力性損傷預(yù)防研究尚處于探索階段。現(xiàn)有研究存在以下問題：病人參與壓力性損傷預(yù)防的內(nèi)容、形式差異較大；病人參與壓力性損傷預(yù)防的測評工具缺乏良好的信效度，尚未得到推廣；而且研究者較少關(guān)注一般人口學(xué)資料對病人參與壓力性損傷預(yù)防的影響，醫(yī)護(hù)人員對病人參與壓力性損傷預(yù)防的觀點也僅通過定性研究得出，缺乏相關(guān)的量性研究。未來的研究可以從以下幾個方面進(jìn)行思考：①構(gòu)建具有良好信效度、科學(xué)合理、實用性強(qiáng)的病人參與壓力性損傷預(yù)防量表，測評病人參與壓力性損傷預(yù)防的知識、態(tài)度及行為，為形成科學(xué)的壓力性損傷管理模式奠定基礎(chǔ)；②進(jìn)一步研究醫(yī)護(hù)人員對病人參與壓力性損傷預(yù)防的態(tài)度，為病人參與壓力性損傷預(yù)防提供有力的外部支持；③根據(jù)不同影響因素開展病人參與壓力性損傷預(yù)防干預(yù)措施的臨床實證研究，尤其是信息化技術(shù)的使用，以探索預(yù)防病人發(fā)生壓力性損傷的最佳管理策略，提高病人參與壓力性損傷預(yù)防的積極性，降低壓力性損傷發(fā)生率，從而有效保障病人安全。