共享決策在局限性前列腺癌病人治療決策中的應用進展

王貝貝，董柏君，楊 艷*

1.上海交通大學護理學院，上海200025；2.上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院

前列腺癌多為起源于前列腺腺體的一類惡性腫瘤，好發于50 歲以上的男性，易引起排尿困難、血尿或局部疼痛[1]。美國癌癥協會(American Cancer Society,ACS)最新研究數據顯示，2018 年美國前列腺癌發病率高居男性惡性腫瘤之首[2]。中國前列腺癌的發病率雖低于西方國家，但隨著人口老齡化加劇、醫療診斷水平提高、人們飲食方式變化及運動量減少，我國前列腺癌發病率和死亡率也逐漸上升，發病人群逐漸年輕化，已成為我國男性常見癌癥之一[3-4]。前列腺癌的治療方式多樣且受年齡、身體狀況、病人偏好、疾病知識等因素影響[5-6]，各治療方案間的死亡率差異較小[7]，但每種療法有不同的副作用，因此尚無權威的最佳治療方案[8]。研究顯示，對癌癥的恐懼感、渴望快速治愈疾病、龐雜的治療信息、副作用等會影響病人的決策[8-9]。共享決策通過醫患信息共享，鼓勵醫患共同選擇符合病人價值觀及偏好的治療方案[10-12]，共享決策的實施可以減少決策沖突，改善病人對疾病的認識及決策的滿意度[13]。決策輔助工具通過提供治療相關的風險和益處的信息促進共享決策。國內共享決策和決策輔助工具的研究起步較晚，現有關于前列腺癌共享決策的研究多為綜述和質性研究[14-15]。現將共享決策及輔助工具在局限性前列腺癌病人治療決策中的應用綜述如下，以期為我國開展前列腺癌共享決策的研究提供參考和方向。

1 局限性前列腺癌病人面臨的決策挑戰

局限性前列腺癌指癌組織局限于前列腺，通過活組織檢查診斷且未發生轉移、淋巴結陰性的前列腺癌[16-17]，局限性前列腺癌病人的治療目標是預防殘疾或死亡，同時減少治療相關并發癥。目前，針對局限性前列腺癌尚無權威的平衡治療風險及疾病控制的最佳治療方案[8,18-20]，主要治療方式包括積極監測或觀察等待、前列腺癌根治手術、放射治療（外照射和近距離放射療法）、冷凍療法及激素療法等[21-23]。這些治療方案發揮作用的同時可能伴隨著對病人術后生活質量影響長久的并發癥，如尿失禁、勃起功能障礙和腸功能障礙(如便秘、便血和腹瀉）等[24]。泌尿功能障礙及性功能障礙在前列腺癌根治術后較為常見，放射治療后多會出現腸功能障礙，主動監測可能會出現癌組織生長后尿路阻塞癥狀加重，以及病人因為擔心癌組織轉移而產生焦慮、抑郁等損害病人健康及生活質量的負面情緒[25]。研究顯示，術后泌尿功能及性功能受損會導致病人出現決策后悔，后悔程度與治療方式以及確診后頭6 個月性功能的改變顯著相關，且隨著時間的推移，治療后決策后悔顯著增加[25]。大多數確診為局限性前列腺癌并接受積極監測或治療的病人，其生存期至少為10 年，隨著新的治療方案的出現和嘗試，腫瘤發生轉移的病人也有望延長其生存期[26-27]。有研究分析了1 903 例癌癥診斷后9 年幸存者的癌癥相關問題，該研究中20%為前列腺癌病人，相關問題中最常報告的是恐懼癌癥復發（64.8%），其次是軀體困擾（53.2%）、心理困擾（33.2%）和經濟困難（29.8%）[27]。治療后長久的治療后遺效應對病人的影響是無法估計的，而病人需要在相關治療的有效性及副作用相對不確定的情況下做出決策，同時還需要克服自己對癌癥及死亡的恐懼。但病人缺乏對疾病、治療方式、各方式的治療效果及術后并發癥的了解，在癌癥的恐懼感、渴望快速治愈、龐雜的治療信息等的支配下病人很難做出合理的決策[8-9]，大多數病人傾向于直接聽取診治醫師的建議，但不同的醫師有不同的治療偏好，并不一定符合病人的偏好和價值觀。

2 前列腺癌共享決策的實施

前列腺癌病人所面臨的決策環境較為模糊和復雜。針對局限性前列腺癌的治療選擇應反映出與現有替代方案相比的效益、危害及成本的評估，這種選擇多偏向于主觀和偏好敏感性，因此傳統的由醫生為主導的家長式模式不再適用[28]。鑒于醫生與病人之間的權力、地位和信息不對稱，缺乏信息會影響病人理解和權衡方案的能力。共享決策傾向于賦予病人權力，通過強調共同制定決策和信息共享幫助病人了解疾病及治療信息，探索其偏好和價值觀，彌補醫患信息不對稱，促使病人做出合理的決策。

2.1 共享決策的定義 共享決策指醫護人員和病人在沒有“最佳”治療方案的情況下，醫患雙方在平等及尊重病人偏好和價值觀的同時，通過充分溝通和討論，達到醫患信息共享和決策一致的過程[10-12,29]。共享決策的關鍵特征包括[10,28]:①共同決策至少涉及兩方參與者（即醫生和病人）；②醫患雙方彼此共享信息；③醫患雙方必須討論決策的偏好；④醫患雙方對實施的治療方案達成協議。

2.2 共享決策的實施條件 共享決策多發生在涉及多種合理選擇的臨床情境中，病人需要在疾病治療過程的關鍵點上需要做出重要決策，與醫生共同選擇出雙方能夠產生共鳴的方案。共享決策在前列腺癌病人中成功實施取決于以下因素[10,30-31]：①臨床不確定性，沒有明確的最佳治療方案，治療效果、治療風險和益處尚不確定；②病人有決策能力，病人和/或其家屬愿意并且能夠自主參與決策；③高質量且成熟的決策輔助工具和經培訓能且愿意參與和提供共享決策的醫務人員；④有充足的時間讓病人參與決策。若不符合上述標準的任意一項，共享決策模式都不能順利進行。

2.3 共享決策的實施步驟 共享決策的媒介包括訪談和決策輔助工具[10,12,32]，醫生或護理人員是決策的啟動者，在局限性前列腺癌護理中實施可以遵循4 個步驟[30,33-34]：①幫助局限性前列腺癌病人認識到需要考慮的決策；②根據決策的選項,分享疾病、治療方式、不同治療可能的風險及其臨床有效性等信息,盡量以簡潔易懂的非醫學術語為主，循序漸進地提供信息，避免認知超負荷；③探索病人的價值觀和偏好，闡明價值觀對決策的利弊作用；④根據病人的價值觀和偏好,共同制定符合病人價值觀和偏好的治療和護理計劃。在這個過程中需要注意的是，共享決策是通過增加病人的疾病知識、賦予病人決策權來減少醫生與病人之間信息和權力不對稱的機制[10]。病人決策輔助工具(patient decision aids,PtDA)是通過明確病人需求，提供有關治療選項和結果的信息以及明確病人價值觀和偏好來幫助醫患雙方參與決策的工具，該工具的目的是促進和補充共享決策，而不是取代醫務工作者。

3 前列腺癌決策輔助工具

當疾病的最佳治療方式不明確，不同的治療方案都有一定的不良影響并影響病人與健康相關的生活質量時，讓病人參與決策過程就顯得尤為重要[33]。研究顯示，部分病人很希望參與決策，但因缺乏系統的決策過程結構方式，很難進入決策或將決策進行到底[10,35]。在這種情況下促進共享決策就需要一定的干預工具，這些干預工具需要為病人提供信息,陳述決策,描述選項,幫助病人專注于關鍵問題并從個人角度思考選項可能的好處和壞處。

3.1 決策輔助工具的概念 PtDA 是為病人提供平衡各種選擇的益處和危害信息的基于證據的干預工具，通過明確需要做出的決策，提供有關選項和結果的信息以及闡明個人價值觀和喜好來幫助人們參與決策，它們旨在補充而不是替代咨詢健康從業人員[12,19,34,36]。決策輔助工具有書面、視頻和基于互聯網等的形式[30,32]。多樣的形式可以更好地滿足醫務人員、病人及其家屬的需求，如基于互聯網的決策輔助工具可以使病人或家屬在方便的時間自由訪問，使病人能夠與家人和朋友分享他們的診斷資料，并且可以定期更新資料，從而促進共享決策過程[32]。研究顯示，年輕的病人和大多數健康保健人員首選基于互聯網的PtDA 版本，而大多數老年病人則首選PtDA 的小冊子版本[20]。決策輔助工具的具體目標及其提供的決策支持類型可能會因為疾病及決策階段不同而略有不同，但總體上是類似的[30]：①明確且詳細的說明需要考慮的決策；②提供有關健康狀況、選擇權、選項相關的利益和危害、概率等基于證據的信息；③幫助病人認識個人價值觀和偏好對決策的作用，引導病人思考并促進醫患溝通。決策輔助工具可以在醫患臨床接觸之前、期間或之后3 個時期使用，在醫生和病人溝通之前使用可以讓病人有更多的時間詳細了解相關信息，準備共享決策[30]，醫患溝通過程中和溝通后使用可以進一步幫助病人鞏固溝通內容和疾病知識。

3.2 決策輔助工具的分類 隨著PtDA 在西方國家的迅速普及，國際病人決策輔助標準協會[37](the International Patient Decision Aid Standards Collaboration)就PtDA 質量的標準達成一致, 國際病人決策輔助標準（IPDAS）由來自14 個國家的100 多名研究人員、醫師、病人和決策者組成。IPDAS 開發了國際病人決策輔助標準工具(the International Patient Decision Aid Standards instrument,IPDASi)用于評估PtDA。該標準涉及臨床內容、開發過程和有效性3 個質量領域[38]。根據決策輔助工具構建過程的嚴格情況及是否符合IPDAS[34,38-39]，廣義上可將決策輔助分為兩類，一類是標準的決策輔助，開發流程符合IPDAS 標準，過程規范且內容嚴謹，加拿大對標準的決策輔助的研究起步較早，形式較多，O'Connor 和Stacey 教授是病人決策輔助領域的專家，他們及其團隊還建立了專門的病人決策輔助網站(https://decisionaid.ohri.ca/)供國際學者學習，該網站內容豐富，包括PtDAs(決策輔助工具、開發工具包、實施工具包及評估措施)、決策輔助的理論框架[專業間共享決策模型(IP-SDM)、決策教練介導的共享決策框架、渥太華決策支持框架（ODSF）]及決策輔助發展狀況等；另一類是簡易的決策輔助，此類工具構建的嚴格程度不完全達到或未達到IPDAS 標準，包括決策盒、問題卡、決策板和選擇網格等。兩類決策輔助工具都能在一定程度上提高病人對疾病的認識、病人對其決策的滿意度，減少病人的決策沖突和不確定，使決策更明智，價值更清晰，決策更有效。

3.3 決策輔助工具在局限性前列腺癌病人治療決策中的應用效果 共享決策是以人為本、以病人為中心的醫學核心，旨在通過呼吁醫患雙方信息共享，共同在疾病過程的關鍵點上做出重要決策，由于局限性前列腺癌的治療方式多樣，同一種治療結果也會因人而異，因此存在重大不確定性、價值和偏好敏感性，病人的參與對治療后生活質量和病人幸福感的作用重大，但缺乏系統的決策過程和結構會導致病人和醫生較難實現共享決策，決策輔助工具可以為病人和醫生提供信息，通過一種思考治療決策的方式幫助他們專注關鍵問題并評估相關方案[10]。

3.3.1 提高局限性前列腺癌病人疾病知識知曉度前列腺癌疾病知曉度是指前列腺癌的患病原因及誘因、疾病類型、治療、預后和生活預期等的理解與認識程度[40]。增加病人對疾病的認識，可以緩解病人的焦慮和改善病人治療后的生活質量。國外學者決策輔助工具的構建[20,33,41-42]及IPDAS[34,38-39]對PtDA 的審核標準中均包含前列腺癌及治療相關的信息。Chabrera等[33]設計和開發了一種高質量的西班牙語決策輔助工具(decision aid,DA)，是一本結構化的小冊子，包括DA的使用、前列腺介紹、癌癥的分級、治療選擇（手術、放療和觀察等待）、每種治療選擇的益處和風險、治療的長期效果及潛在不良反應（如尿失禁、勃起功能障礙等）。該工具是基于IPDAS 和ODSF 制定的，預實驗證明該工具的內容、開發過程、效能、設計、圖像、易理解性、可用性和信息量等方面都符合質量標準。Chabrera等[12]使用此工具進行的一項隨機對照試驗發現，決策輔助不僅可以提高病人對局限性前列腺癌及其治療的知識，還可以提高決策滿意度，減少決策沖突。Stacey等[19,41]研究結果顯示，病人對PtDA 的評價多為正面，對前列腺癌相關知識的了解有所提高，并選擇了符合其價值觀的治療方法。一項系統評價顯示，與常規護理相比，決策輔助可以提高病人對疾病相關知識的認識[30]。Stacey 等[42]在另一篇報道中指出,病人決策輔助已被證明可以改善病人疾病知識水平，使病人對疾病和治療的風險認知更精確，幫助病人選擇符合其價值觀的治療,當病人參與共享決策時，他們可以獲得更好的醫療體驗，并可能降低醫療成本。

3.3.2 減少局限性前列腺癌病人決策不確定性和決策沖突 目前尚無前列腺癌的最佳治療方法，確診后的病人需要面臨治療結果的不確定性，承受在多個治療方案之間做出治療決定的時間壓力，因此，前列腺癌病人所面臨的決策環境比較模糊和復雜。對于大多數病人來說，決策是在充滿恐懼感、不確定性和渴望快速治療的情景中進行的，約2/3 的病人感受到持續的恐懼和不確定性[8]。決策輔助工具可以使正在考慮的決策明確化，幫助病人識別每種選擇獨特的益處、風險和副作用[19]，幫助病人進行個性化的選擇并專注于結果，降低其恐懼和不確定感，使病人更加積極地參與決策。Berry 等[43]開發了一種基于Web 的新診斷為局限性前列腺癌的男性決策支持系統——前列腺個體化資料(the Personal Patient Profile-Prostate,P3P)，該 系 統 是基于O'Connor 等[44]的決策支持框架（DSF）研制的，支持英語和西班牙語的文本、圖形和視頻內容。Stacey等[42,45-46]使用P3P 進行了包括多中心隨機對照試驗在內的多項研究表明，該工具有較高的可接受性及實用性，可以減少局限性前列腺癌病人決策不確定性和決策沖突,通過提供更好的信息和更高的病人參與度，促進了符合病人價值觀和偏好的前列腺癌治療方案的選擇。一項多中心的隨機對照試驗比較了結構化信息和價值澄清練習兩種決策輔助手段的應用效果，在病人做出決定治療3 個月及1 年后調查發現，兩組決策沖突都減少了，但價值澄清組的決策準備更充分[47]。

3.3.3 促進醫患關系和病人決策滿意度 目前，我國由于較低的醫患比、醫患溝通時間短及信息不對稱等因素影響[48]。明堅等[49]認為，共享決策能夠彌補醫患信息不對稱這一短板，使病人自主權增強，有利于促進醫患關系。Ommen 等[50]對德國6 所醫院2 197 例住院病人的橫斷面回顧性研究發現，醫生鼓勵病人參與共享決策與醫患信任度顯著相關, 共享決策可以促進醫患關系，提升醫患信任度。Glass 等[51]研究發現，共享決策與決策滿意度呈正相關。Stacey 等[30]對105 項使用決策輔助的隨機對照試驗進行的系統評價及Chabrera 等[33]對122 例新診斷為前列腺癌病人研究均發現，共享決策與病人決策滿意度相關, 共享決策有助于提升病人決策滿意度。陳婷等[52]對256 例三級甲等醫院住院病人進行臨床決策和醫患關系的調查顯示，共享決策有助于提高病人滿意度，促進醫患關系和諧。