治療性游戲在兒科護理中的應用進展

鄭 彤，陳京立

北京協和醫學院護理學院，北京 100144

兒童在治療或住院期間常需要面對陌生的人、事物和環境。由于認知能力處于不斷發展階段，部分兒童可能無法用言語表達內心的感受，需求不能及時被滿足，因而容易產生一系列的壓力反應（如分離焦慮、侵入性治療恐懼、失去控制感等）和不良行為改變（如脾氣的改變、攻擊性行為、依賴性增加、出現退化性反應或哭鬧不安）[1]。治療性游戲最早被應用于心理學領域，隨著學科的發展，人們對治療性游戲的認識逐漸清晰。近年來，治療性游戲憑借自身優勢受到了我國護理研究者的關注，并應用在兒童診療程序及醫療保健中，協助兒童應對陌生的人、事物和環境，緩解其恐懼和焦慮。然而，我國對治療性游戲在兒科護理中的研究仍處于探索階段，在游戲設計與實施過程中仍存在一些問題與不足。本研究通過綜述治療性游戲應用進展，以期為我國開展治療性游戲相關研究提供參考依據。

1 治療性游戲概述

1.1 定義與作用 游戲不但是兒童表達和溝通的工具，也是對個體內在問題與沖突進行處理時的媒介之一。1969 年，Piaget 等[2]提出游戲為兒童表達內心世界的一種方式，可由其自由主導或改變，是一種很自然的現象，雖然充滿想象卻又真實，當游戲用來引導及提升兒童的心理與生理狀態時，即為治療性游戲(therapeutic play)[3]。1993 年，LeVieux-Anglin 等[4]將 治 療 性 游 戲 定義為：針對住院兒童不同的年齡、認知發展水平、健康狀態設計的一連串提升生理及心理舒適的結構性游戲，具體化了治療性游戲的服務主體。Armstrong 等[5]認為，游戲不僅可以讓孩子們獲得樂趣，而且還可以幫助他們在面對緊張的醫療程序和不熟悉的環境時發泄壓力或威脅性的體驗。Hockberry[6]則認為，治療性游戲是指醫護人員通過引導患兒從被動信息接收者轉變為主動參與者，有計劃、有目的地緩解患兒住院壓力，滿足需求，增加其住院安全感。目前，治療性游戲仍沒有統一的定義，大多數研究采用了LeVieux-Anglin 等[4]研究觀點。治療性游戲的目的在于滿足住院兒童需求，協助其面對潛在壓力經驗時的預防性心理準備，透過游戲洞察兒童無法用言語表達與治療有關的感受、期望與需求，作為與住院兒童溝通思考及感情的特殊語言，有助于緩解住院兒童在陌生環境中的緊張與壓力，增加兒童自我控制感，同時完成治療目標[3,7]。

1.2 分類 Vessey 等[3]依據游戲的目的將治療性游戲分為3 類：①生理促進性游戲是維持或促進兒童生理健康，幫助兒童接受治療的游戲，可促進患兒參與治療護理計劃，并幫助患兒形成自護的觀念，如治療性游戲用于兒童口腔護理[8]、鼻腔衛生[9]及糖尿病自我管理[10]中。②指導性游戲旨在通過指導兒童如何進行醫療護理操作來為兒童做好醫療護理準備，其引導方法包括影像教學、玩偶游戲、身體模型等。游戲過程中依據患兒的認知程度與學習模式指導其住院相關的治療措施與情景，使其澄清錯誤觀念。指導性游戲包括醫療角色扮演[11]、醫療護理操作示范[12]。③情緒宣泄性游戲運用繪畫、說故事等方式表達住院兒童的內心情感，外化患兒感受，以及非言語化的體驗，緩解緊張并表達壓力情境背后的恐懼與焦慮[13]。同時，醫護人員也可通過此方法觀察患兒住院的情緒。情緒宣泄性游戲包括說故事[14-15]、箱庭游戲[16]。此外，還可根據游戲主導對象的不同分為照護者主導和兒童主導。照護者主導是指照護者（如醫護人員、兒童醫療輔導師）從中引導并控制游戲流程，而患兒則扮演信息接收者，此方式適合降低住院兒童對診療的抗拒程度和疼痛經驗。患兒主導則是指照護者準備好環境，提供患兒多樣化的游戲素材，由患兒作為游戲的引導者，其游戲的主題、內容、過程和素材的選擇都由患兒決定，照護者則在旁觀察或配合[17]。

1.3 與治療性游戲相關的概念

1.3.1 游戲治療 美國游戲治療協會(The Association for Play Therapy，APT)將游戲治療界定為將理論模式系統性地運用于建立人際關系的過程[18]。訓練有素的治療師運用游戲的治愈力量去協助當事人預防或解決心理、社會困境以及得到最大的成長和發展。應注意的是，由于需要探討游戲背后隱含的意義，因此需要游戲治療師具有一定的游戲治療經驗才可開始接觸個案，否則可能會對來訪者產生傷害。也就是說游戲治療是一種精神病學技術，需要由有一定資質并熟練的專業人員（精神病醫生、心理學家等）在可控的環境中對兒童進行結構性或非結構性的游戲，目前主要用于治療患有情緒障礙或精神疾病的兒童。而治療性游戲則是基于游戲治療，并經多學科專業人員共同協商開發，用于幫助兒童應對住院事件的策略[19]。因此，醫護人員可通過一段時間精神或心理學的學習與培訓后對住院兒童進行游戲治療。

1.3.2 兒童醫療輔導服務 是一項關注兒童住院適應性，并根據住院經歷所產生的心理社會問題，由兒童醫療輔導師運用治療性游戲、感覺表達等方法為住院兒童提供相應的程序教育與情感支持、非藥物疼痛管理和應對技術、悲傷喪親支持等[20]，提高住院兒童應對醫院環境壓力的調適能力，降低其住院焦慮水平，促進住院兒童身心健康發展[21]的醫療服務項目。在英美等發達國家，兒童醫療輔導服務擁有較為完善的組織結構和管理體系，注重臨床循證實踐，因此成了以家庭為中心的醫療保健服務的質量指標[21]。然而，我國的兒童醫療輔導服務仍處于起步階段，僅有小部分醫院能夠提供兒童醫療輔導服務。因此，我國治療性游戲方案的研究仍處于探索階段。

2 治療性游戲研究進展

目前，國外治療性游戲被應用在幫助兒童與醫護人員建立溝通的紐帶，表達兒童感受，緩解其壓力和焦慮，如醫療護理或侵入性操作的準備[22-24]、兒童保健及疾病管理[8-10]以及兒童定性數據收集[25]等方面，同時也改善了手術兒童母親的術前焦慮狀態，提高了醫療護理服務的滿意度[22]。此外，有研究將其應用于兒科護理教學的探索[26-27]，改善了護生思維、溝通及兒童需求感知的能力。本研究將以游戲分類方法對游戲的研究和應用進展進行闡述與分析，為后續研究提供參考。

2.1 生理促進性游戲 Sigaud 等[8]為提高學齡前兒童口腔護理的意識，運用生理促進性游戲開展了護士主導的學齡前兒童牙齒護理適當行為的教育項目，護士為50 名3～5 歲兒童講解口腔的功能及重要性、提供練習刷牙和用牙線清潔玩偶的機會并使用圖片展示正確與錯誤的刷牙方式；結果顯示，該方式能夠促進兒童口腔健康行為的形成，但年齡較小的兒童（3 歲）在干預前后的健康行為較少。Costa 等[9]探討了治療性游戲在改善3～4 歲兒童鼻腔衛生行為的效用，研究者使用木偶講述流感時鼻衛生的故事，孩子可表達他們的看法，并通過情景模擬鼓勵孩子模擬正確的鼻腔衛生行為；研究者還通過紙牌游戲，舉例說明6 種健康的鼻部衛生行為，每次干預結束后兒童會獲得獎勵；結果顯示，80%以上的兒童通過了3 項基本的鼻腔衛生行為測試，同時還表現出照顧自己的主動性。以上兩項研究均以護士為主導、多學科協作形式開展游戲干預，但由于樣本量較小，且均為自身前后對照試驗，因此對干預的因果關系論證較弱。

2.2 指導性游戲 Wong 等[11]報道，在醫院游戲專家（Hospital Play Specialist，HPS）的指導與實施下，協助兒童（3～12 歲）適應石膏脫模操作的治療性游戲干預。游戲干預中依從解釋、澄清、演示方式幫助兒童理解石膏脫模的方法，通過觸摸用具及角色扮演讓患兒獲得觸覺的體驗，引導兒童表達感受；結果表明，治療性游戲幫助3～7 歲的兒童降低了焦慮水平。該研究優點是采用了主觀和客觀結局指標來評估治療性游戲對兒童心理狀態的影響，由于未能實現盲法，無法排除信息偏倚的可能。Orhan 等[12]把治療性游戲作為外周導管插入前訓練的手段，根據預先設計的手冊的內容向8～12 歲腫瘤患兒解釋外周血管通路結構、使用血管通路的原因、其益處以及應用方法，并在CHEMO Duck 玩具上使用醫療材料對患兒進行了操作示范；結果顯示，試驗組平均狀態焦慮評分低于對照組。研究中游戲形式多樣，符合該年齡段兒童需求，若能對干預手冊內容加以評估，規范游戲時間，則可避免部分混雜因素影響結局變量。此外，治療性游戲因持續時間不一（10～60 min），影響結局指標效應，降低證據的效力[28]。

2.3 情緒宣泄性游戲 Sekhavatpour 等[14]報道的術前治療性游戲是基于皮亞杰的認知發展理論，包括信息提供、行為指導、認知干預以及興奮干預4 個部分，通過講故事的形式，向兒童展示住院程序、動作和感官信息，要求住院兒童扮演故事中的角色并重復其行為，簡單復述故事內容，表達自己的情緒；可以有效減少手術后兒童的焦慮和行為障礙。其優點在于基于兒童認知發育水平而制定治療性游戲內容，不足之處在于針對4～8 歲兒童的評估工具采用了自我報告，且未使用客觀指標測量疼痛或焦慮。一項來自土耳其的研究探討了治療性游戲在緩解7～11 歲男童局部麻醉手術過程中焦慮和疼痛的作用，術中實施者利用木偶結合預先設計的劇本，與兒童進行對話，對話內容為即興創作，游戲時長10 min；結果表明木偶表演可有效減輕在術中產生并持續到術后的疼痛和焦慮[15]。但即興創作的對話內容可能會引起不同的情緒變化，實施者需要一定的游戲經驗與培訓。

3 我國治療性游戲應用的影響因素

3.1 缺乏個性化、規范化的游戲方案 首先，治療性游戲具有一定的理論基礎，形成方案前需明確治療性游戲定義，避免與其他概念混淆使用。其次，游戲方案缺乏對兒童年齡、身心發展、教育程度等評估。國外大多數治療性游戲的方案是依據Piaget 認知發展理論或Erickson 心理社會發展理論設計，我國研究者設計治療性游戲方案時可參考相關的理論。如根據Piaget 認知發展理論[2]，0～2 歲兒童仍處于感覺運動期，部分住院兒童受疾病影響，認知、語言發育較同齡人緩慢，治療性游戲可能對該類患兒的作用較弱；學齡前期（3～6歲）兒童處于前運算期，患兒處于自我中心化，思維方式呈非線性，因此更適合進行假裝游戲[29]；學齡期（7～12 歲）兒童分別處于前運算階段和具體運算期，該階段兒童逐漸去自我中心化，能夠把感知事件和心理構建區分開，意識他人的觀點并進行調和，因此可對該年齡段兒童進行疾病健康教育[10]，關注其情感需求；而處于形式運算期的兒童（12～15 歲），由于其思維發展已接近成人水平，因此治療性游戲設計則著重于醫療信息提供、調動社會支持以及協助疾病的自我管理[30]。此外，部分游戲干預方案未就各類游戲的次數、時長、內容、方式、游戲安全性等進行闡述表述，在游戲頻次、時間、內容及方式的設計時還需要關注兒童注意力。最后，大部分游戲方案缺乏證據支持，造成游戲方案缺乏科學性。有研究者嘗試在文獻回顧的基礎上結合專科特點，通過多學科合作，并在征求兒童父母的意見和建議的基礎上形成游戲方案，研究結果顯示該方案可以緩解兒童及其父母不良情緒[31]。由于上述缺陷會對研究設計的科學性與可行性產生較大的影響，研究者在研究方案的形成時不僅需要彌補上述的不足，還需要深入思考如何形成個性化、規范化的游戲方案。

3.2 游戲實施者缺乏理論水平和實踐經驗的培訓國外研究中大部分游戲實施過程是由諸如醫療游戲專家、兒童醫療輔導師或心理學專家等專業資格人員或受過相關專業人員指導與培訓的護理人員，從而保證治療性游戲有效實施。而國內研究中對于游戲實施者的資歷沒有做出具體的要求，大部分是具有一定的兒童護理經驗的臨床護士。該人群的優勢在于對患病兒童生理及心理狀態有較深刻的理解，能夠識別患兒的需求，但缺乏兒童心理護理的理論和實踐經驗。因此，兒科護理的培訓中應加強兒童心理護理的理論和實踐經驗培訓。

3.3 評價工具精準性有待改善，缺少客觀指標的應用 目前，游戲干預的評價指標集中在兒童焦慮、恐懼以及行為改變等指標的測量上。就焦慮而言，不同年齡階段患兒術前焦慮有所不同。學齡前期兒童術前焦慮多為分離焦慮或軀體傷害焦慮，而學齡期兒童由于認知得到一定的發展，分離焦慮對學齡兒童帶來的影響較小。因此，應根據兒童年齡階段探討其焦慮成因，明確評價標準和選用合適指標；并關注其他評價指標的開發與應用，如住院后行為變化和兒童情緒表現。住院后行為問卷旨在評估住院后兒童的行為反應和發展性退化，適用于1 個月至16 歲兒童，該問卷包含27個問題，采用Likert 5級評分法，總分為27～135分，總分＞81 分認為是不良適應行為[32]。兒童情緒表現量表用于評估7～12 歲兒童在醫療程序中的情緒反應，測量的維度包括面部表情、聲音、活動、互動以及合作水平[33]。此外，國內外研究的共性問題是較少使用生理評估指標。根據一項治療性游戲對住院兒童影響的系統評價顯示，納入的36 篇文獻中僅4 篇研究評估了客觀生理指標[28]。

4 小結

隨著社會的進步和研究的不斷深入，兒童心理護理日漸受到關注，諸如兒童醫療輔導服務的引入[21]、中國兒童醫療游戲輔導護理專業隊伍的探索[34]，展現了我國兒童心理護理的訴求。然而，由于國家政策、醫療環境和文化特征等差異造成了國外治療性游戲方案在我國的適用性較低。為有效開展和實施治療性游戲，首先，在未來的研究設計階段應注重研究設計的嚴謹性，增加隨機對照試驗與盲法的應用，提高證據的水平；明確和統一游戲持續時間，根據人群特點，運用循證醫學方法，形成游戲干預方案，平衡游戲內容的個性與共性關系，促進游戲干預的推廣。其次，游戲實施與資料收集階段注重多學科協作，加強游戲理論與實踐的培訓，選用與研究人群匹配的評價工具。最后，增加客觀生理指標的應用，改善評估工具的精準性，降低偏倚產生的風險。除了方案的優化外，治療性游戲與相似干預的優效性比較、成本核算與效益分析及如何吸引社會、醫療機構關注與支持等都需要在未來護理研究中不斷探索和完善。