冠心病病人社會支持的研究現狀

楊云靜，康鳳英，楊麗潔

1.山西醫科大學護理學院，山西030001；2.山西醫科大學第一醫院

世界衛生組織相關數據顯示，冠心病（CHD）已成為導致全球人類過早死亡的主要原因和疾病[1]，據《2018 年中國心血管疾病報告摘要》報道，我國心血管疾病病人已達2.9 億人，其中CHD 病人1 100 萬人[2]，嚴重損害我國居民健康。由于冠狀動脈管腔狹窄或閉塞，CHD 病人常常發生突發性壓迫性胸痛[3]，生活中還可能出現壓力、抑郁和焦慮等心理問題[4]，以及心力衰竭、心臟不良事件甚至死亡等[5]。已有心血管事件的病人更易復發，約一半的病人再次入院，導致更大的醫療花費和痛苦[6]，病人生存質量較差，預后不良[7]。早在20 世紀90 年代初，國外已有流行病學證據表明低社會支持等社會心理問題與CHD 病人生存率降低有關[8]，有限的社會支持和社會隔離會對心血管系統產生不良的直接生物學影響和間接的行為影響[9]，關注CHD 病人的社會痛苦和負擔、確保強有力的社會支持是對這一人群的整體健康管理戰略。本研究旨在闡述社會支持的具體內涵，介紹用于評估CHD 病人社會支持狀況的主要工具，并將社會支持對CHD 二級預防的作用及干預策略等現狀進行綜述，以期引起國內有關學者對CHD 病人社會支持的重視，為相關研究提供參考。

1 社會支持的內涵

20 世紀70 年代，社會支持在精神病學領域被作為一個專業概念首次提出，但其確切概念在各學科領域之間尚未統一，通常指他人給予的幫助和支持[10]。美國國家癌癥研究所將社會支持概念定義為:一個由家庭、朋友、鄰居和社區成員組成的，在需要時可提供心理、身體和經濟幫助的網絡[11]。社會支持的本質是動態的，且在不同環境中發生變化[12]。主要有3 種分類，一種是結構支持和功能支持，結構支持指的是一個人的社會網絡的規模和其中可用的資源，功能支持是指個人能夠利用的情感、信息或工具支持[13]；另一種是非正式和正式支持，非正式支持是指朋友、家人和同伴等給予的支持，正式支持是指有償性支持[14]；此外，社會支持還可分為實際支持與感知支持，實際支持是指外界對個體提供的實際幫助，即主觀支持和客觀支持；感知支持指的是個體可以感受到的支持行為，可用來衡量個體對個體間的關系滿意度[15]。

2 CHD 病人的社會支持測評工具

2.1 CHD病人康復社會支持調查工具（ESSI） 該量表為2000 年美國國家心肺血液研究所的促進CHD 病人康復（ENRICHD）項目所研發的自評工具，可單獨預測病人的死亡率[16]，包括情感、信息、評價和工具4 個維度，共7 個條目[17]。根據ENRICHD 協議[18]，條目4為幫助分擔家務，不計分，其他條目除條目7 外其余5個條目計1～5 分，1 分為沒有時間，5 分為所有時間，5個條目總分為5～25 分，條目7（與配偶同居）回答“是”計4 分，回答“否”計2 分。分級方式有兩種：①除條目4 外，2 個及以上條目得分≤2 分為低社會支持，否則為高社會支持；②除條目4 和7 外，兩個及以上條目分≤3分且總分＜18 分為低社會支持，其余5 個條目得分越高表示支持度越高。ESSI 具有良好的效度和信度，內部一致性系數為0.86[17]。

2.2 CHD 病人社會支持量表（Social Support of People with Coronary Heart Disease Instrument，SSCHD） 該量表是K?hk?nen 等[12]為探究CHD 病人經皮冠狀動脈介入治療（PCI）后的社會支持感知狀況，基于科恩和威爾斯1985 年的社會支持理論所研發的疾病專用自評量表。包括信息支持（7 個條目）、情感支持（4 個條目）和功能支持（3 個條目）3 個維度，共14 個項目，采用Likert 5 級評分，1 分為絕對不同意，5 分為同意。運用探索性因子分析進行結構效度檢驗，各變量的因子負荷為0.34～0.86；量表整體的Cronbach's α 系數為0.78，信息支持Cronbach's α系數為0.84，功能支持Cronbach's α系 數 為0.90，情 感 支 持Cronbach's α 系 數 為0.60，K?hk?nen 等[19]將該量表用于CHD 病人PCI 術后感知堅持治療的假設模型檢驗。

2.3 其他測評工具 國內目前常用的還有肖水源設計的社會支持評定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）和姜乾金翻譯的中文版領悟社會支持量表（Perceived Social Support Scale，PSSS），均為普適性量表。此外，還有社會支持問卷（SSQ）、社會交往調查表（ISSI）和社會支持量表（SSL-12）等普適性測評工具。

3 社會支持對CHD 二級預防的作用

CHD 的二級預防是為穩定病人狀態、改善其臨床結局而采取的一系列措施，如藥物維持、增進心理健康、建立健康生活方式和心臟康復等[20]，在CHD 的治療和控制中具有重要意義。

3.1 心理健康狀況 研究表明，CHD 病人心理健康水平普遍較低[21]。德國一項對1 024 例CHD 病人的前瞻性隊列研究發現，12% 的病人患有臨床抑郁癥，45%的病人患有亞臨床抑郁癥[22]。社會支持是CHD病人抑郁的重要預測因子，一項對抑郁癥篩查陽性的CHD 病人12 個月的心理社會評價結果顯示，社會支持水平低的病人焦慮、抑郁水平更高[17]。Liu 等[23]一項長達13 年的縱向研究發現，增強社會支持可以緩和抑郁和CHD 發生之間的關系，具體來說，在社會支持程度低的個體中抑郁與CHD 有前瞻性的關聯；相反，在具有高社會支持的個體中抑郁與CHD 沒有前瞻性關聯。因此，可通過增強社會支持起到抵抗抑郁癥相關的長期心血管風險因素的彈性作用。醫護人員應早期全面地評估CHD 病人社會支持狀況，確定和促進他們社會支持的來源，并監測病人的心理社會適應，將增強社會支持視為整體護理的一個重要組成部分，改善病人的社會支持狀況和心理狀況。

3.2 生活方式與生活質量 CHD 病人應當遵循可以降低其心血管風險的生活方式建議，以控制疾病進展，提高生活質量，延長壽命。Arrebola 等[21]對419 例CHD 病人展開橫斷面研究，發現僅有1%的病人沒有不健康行為，近一半的病人有3 種及以上不健康行為。Fang 等[24]研究表明，處理好社會支持、社會參與和社會信任是增強CHD 病人對健康生活方式依從性的優先事項。Teleki 等[25]研究證實，社會支持在意圖-行為關系中具有中介作用，社會支持可能是促進CHD 病人健康飲食行為的關鍵。健康生活質量是CHD 的主要治療目標之一，由社會心理危險因素和身體癥狀共同決定，也是CHD 的重要結局[26]。Le 等[27]研究表明，相較于正常成年人，成年CHD 病人的生存質量較低，約1/4 的病人5 年內生活質量顯著下降[28]。劉瑋楚等[29]通過結構方程模型證實社會支持與綜合健康指數、總體健康呈正相關，對生活質量具有直接效應。此外，健康素養也可通過社會支持對生活質量產生間接影響[30]。因此，住院期間護士在制定干預策略時需要考慮病人社會支持相關狀況，以改善其不健康行為，提高對長期健康生活方式的依從性和生活質量。

3.3 治療依從性 K?hk?nen 等[31]通過橫斷面調查發現，信息支持、醫生支持、感知健康和體力活動與女性CHD 病人PCI 術后治療依從性有顯著關聯。此后，其通過感知堅持治療假設模型進一步證實，動機、來自醫生和近親的支持與堅持治療有直接關系；信息支持、護理結果、感知健康、焦慮和抑郁與堅持治療間接相關[19]，對依從性的影響主要體現在服藥依從性和心臟康復兩方面。

3.3.1 服藥依從性 藥物依從性是CHD 治療的基礎，是可改變的行為因素，低藥物依從性會導致CHD病人的不良結局，然而只有3/4 的病人在出院后120 d內按醫囑服用了所有藥物[32]。Park 等[33]通過隨機對照試驗發現，社會支持是提高CHD 病人藥物依從性的優先社會心理因素。Mondesir 等[34]通過對17 113 例患有CHD 或具有CHD 危險因素病人進行調查，發現常和親密朋友或親戚接觸與更好的藥物依從性有關；其后，通過訪談進一步發現，與CHD 病人服藥依從性相關的具體因素包括對社會網絡成員的觀察以及經濟、醫療團隊支持[35]。

3.3.2 心臟康復 心臟康復屬臨床實踐指南中的ⅠA類推薦，可降低CHD 病人25% 的心血管死亡率和18%的住院率[36]，但目前只有14%～35%的參與率[37]。研究表明，CHD 病人拒絕參加心臟康復的重要原因是社會支持不足，尤其是缺乏家庭及社會支持、工作沖突和社會經濟不足[38]。不僅如此，社會支持差的病人還更易提前終止心臟康復，從而處于不堅持二級預防干預的高風險狀態，導致疾病進展和心臟不良事件風險增加[39]。提示醫護人員可以從家庭、工作和經濟等多方面著手改善病人的社會支持狀況，增加對心臟康復的參與度和依從性。

4 增強CHD 病人社會支持的方法

4.1 多模式行為干預 CHD 病人在急性心臟事件后更容易發生心理問題，得不到有效的社會支持可能導致行為紊亂[40]。心血管疾病預防指南[41]建議對CHD病人的社會心理危險因素進行多模式的行為干預。一項基于網絡的多種健康行為改變的先導性隨機對照試驗中將CHD 病人隨機分為兩組，干預組前4 周接受體力活動教育和訓練，后4周接受水果和蔬菜消費指導，在干預開始和結束時進行2次網絡評估，結果發現，干預組病人生活質量和社會支持改善效果顯著[42]。Berardo等[40]將關系工具用于探究其對急性心臟病病人情緒康復的影響，該工具基于幫助關系原則和通信技術，運用自我效能和疾病信念等理念，通過會面、理解、信息和計劃4 個步驟幫助病人完成行為轉變；干預人員為參與過有效溝通培訓課程的重癥心臟病病房護士，通過半結構化訪談進行結果評估，發現該工具不僅改善了病人康復狀況和生活質量，而且增強了信息支持和情感支持。Blumenthal 等[43]將179 例心力衰竭病人隨機分為2 組，干預組實施基于電話的應對技能培訓，對照組實施自我管理教育；結果發現高社會支持的心力衰竭病人生活質量明顯改善，抑郁評分明顯下降。Ski等[44]系統綜述和Meta 分析表明，采用認知行為療法和人際心理療法干預，可使CHD 病人社會支持水平顯著高于常規護理病人。

4.2 社交網絡支持 社交網絡支持是指來自社交網絡成員的支持行動和行為類型[45]。Sakakibara 等[46]使用治療圈計劃，運用移動健康技術將患有阻塞性冠狀動脈疾病的女性以5～9 例分為1 組，以促進同伴支持和自我管理，干預10 周后發現參與者的健康行為、社會支持和社會融入均明顯改善。Campbell 等[47]基于運動推薦計劃進行了一項系統綜述和經濟評價，衛生專業人員將病人轉介給外部運動的提供者，結果發現有CHD 危險因素而被轉介的病人更能增加體力活動水平。一項隨機對照試驗探討了護士引導的以家庭支持為中心的干預對心力衰竭病人感知社會支持的影響，護士通過設計護理方案和對其家屬進行教育支持、對心力衰竭病人進行教育和指導，方案的重點是心力衰竭教育、溝通技能和情感支持，隨訪1 個月、3 個月后病人的感知社會支持水平顯著改善[48]。國慧等[49]對老年CHD 病人進行以人為本的團隊心理干預，干預12 周后病人的社會支持水平得到顯著提高。王寶英[50]研究發現，家屬參與式護理干預可提高老年CHD 病人的社會支持程度。由此可見，國外社交網絡支持主要通過改變CHD 病人可接觸的社交網絡成員的行為改善病人社會支持狀況，國內多在病人住院期間進行綜合護理干預，目前有關社交網絡支持的研究還較少。

4.3 多方面的心臟康復計劃 較高的社會支持可以提高CHD 病人的治療依從性，但有研究表明，多方面心臟康復計劃也可導致社會支持發生改變。Clayton等[8]將心臟康復對心血管疾病病人的社會支持促進作用進行了闡述，但尚未有研究將心臟康復對CHD 病人社會支持的作用進行綜述。eHealth CR 是一種利用信息和通信技術提供心臟康復的創新模式，一項評估eHealth CR 對CHD 病人健康結局影響的系統綜述和Meta 分析納入了14 項試驗，共1 783 例參與者，發現eHealth CR 可有效提高病人生活質量，對社會支持狀況有積極影響[38]。Kreikebaum 等[51]運用準實驗探究整體心臟康復對CHD 病人生物、心理和社會危險因素的作用，整體心臟康復主要包括壓力管理、團隊支持、鍛煉和飲食4 個部分，增加了教育講座、烹飪課、音樂療法和靈性課程，重點控制和消除CHD 病人的心理、社會和生物學不良因素，干預3 個月后發現干預對象社會支持、生活滿意度和靈性水平顯著提高，敵意、壓力和抑郁水平顯著降低。

5 思考與展望

5.1 研制適用于我國病人的CHD 專用社會支持測評工具 切實改善我國CHD 病人的社會支持狀況需要健全、專業的社會支持測評工具，國內對于CHD 病人社會支持狀況的評估主要運用SSRS 量表。由于CHD 治療主要分為保守治療和PCI 手術治療兩種方式，研制工具的過程中還應考慮是否對治療方式加以區分，最后將其運用到相關研究中進行檢驗，以保證工具的實用性，使CHD 病人的社會支持評估更加準確、專業化。

5.2 改變CHD 病人不良行為方式，引導其更好地回歸社會 CHD 病人尤其在急性事件后行為容易發生改變，不愿意或不能與社會進行過多交流。醫護人員可以從病人日常生活入手，對病人進行健康生活方式的指導，包括健康飲食、體能應對訓練等，提供有效溝通培訓課程、實施應對技能培訓和人際心理療法干預等，幫助病人完成行為轉變。研究人員應注意學習相關培訓課程，增強自身的專業性，干預前注意尋找理論支撐，運用手機和網絡等通信工具進行多方面干預，以增強病人對健康行為的依從性。

5.3 關注CHD 病人社交網絡，提供社會網絡支持可以從CHD 病人的社交圈出發，借助社會外部力量，通過有效途徑構建支持度良好的社交圈或改變原有社交圈的運轉方式及重要作用等，改善病人周圍的人文環境；還可以對家庭成員和主要親屬進行健康教育、溝通技能及情感支持培訓等，使病人在親人、同伴及社交群體的影響下更好地融入社會，提升自我管理水平。

5.4 探索更易被國內病人接受的心臟康復形式 可以依靠現代發達的網絡和通信技術進行電子化心臟康復，如以智能APP 為載體實施心臟康復；也可采用整體心臟康復的方法，為社區醫院提供康復器材，增加心臟康復受眾群體，在強調運動鍛煉的基礎上增加團隊支持、飲食調節和壓力管理等有關線上課程，加大對病人進行心臟康復的支持力度，切實提高病人的參與度。