急性心肌梗死病人創傷后成長的研究進展

余良夢，楊巧芳

1.鄭州大學護理與健康學院，河南450001；2.阜外華中心血管病醫院

據世界衛生組織統計報告，2016 年全球約有4 100萬人死于慢性非傳染性疾病，其中心血管疾病（CVD）占慢性病死亡總人數的45%，居第1 位，具有較高的發病率、死亡率，給病人造成了巨大的經濟負擔，尤以急性心肌梗死（AMI）最為嚴重，其病死率為10%～15%[1]。AMI 是指急性心肌缺血性壞死，在冠狀動脈病變的基礎上發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌細胞死亡，不僅威脅病人的身體健康，而且作為創傷性事件使病人的心理社會功能產生不同程度的損傷[2]。病人在與疾病斗爭的過程中，產生焦慮、抑郁、自卑等一系列不良創傷后體驗的同時，也會伴隨一定程度的積極心理改變，即創傷后成長（PTG）。PTG 具有促進病人自我改變以更好地應對創傷性事件的積極作用。目前，PTG 的研究多針對重大災害事件及癌癥等疾病，其對降低AMI 病人負性情緒、促進病人自我調整和恢復具有十分重要的意義。國內外對AMI 病人心理健康狀況的研究主要集中在心理障礙及應激反應，隨著積極心理學的興起，AMI 病人的PTG 研究引起了國內外學者的關注。據文獻報道，國外AMI 病人PTG 發生率為65%～100%,國內PTG 發生率為71.1%[3]。因此,深入了解AMI 病人PTG 的發生特征及影響因素具有重要的現實意義。

1 PTG 的概念

PTG 是 由Tedeschi 等[4]于1996 年 提 出，指 個 體 在與創傷性事件或情景相互斗爭過程中所產生的積極的心理或生活目標的改變，能夠積極應對并產生積極的心理成長和變化。個體在與創傷性事件不斷抗爭的過程中，不僅會產生消極變化（如焦慮、抑郁以及創傷后應激障礙），也會發生積極的改變。個體不斷地克服消極變化，讓自己產生更多積極變化，從而表現出更多的積極情緒、更高的心理適應水平和生存質量，表明PTG 的產生不是由創傷事件本身直接引起的，而是積極應對創傷性事件過程中產生的。

2 PTG 的研究現狀

目前，國內外關于PTG 研究主要集中在癌癥病人，其中以乳腺癌病人PTG 研究較多。國外PTG 研究已經從理論性研究擴展到實驗性研究，研究方法也從橫斷面研究擴展到縱向研究，量性研究擴展到質性研究或者多種方法相結合的混合方法學研究；研究對象已經從病人擴展到了病人的主要照顧者。波蘭的一項研究顯示，47.7%的AMI 病人及主要照顧者具有較高水平的PTG，其中PTG 帶給AMI 病人的主要改變是更加關心自身及家人的身體健康狀況[5]。我國學者夏廣建等[6]基于文獻計量學分析我國PTG 的研究趨勢發現，排在前5 位的研究對象分別為癌癥病人、自然災害經歷者、意外創傷經歷者、創傷照顧者以及有創傷經歷的青少年和大學生，較少文獻涉及冠心病、腦卒中等心血管疾病病人，研究方法以質性研究和量性研究為主，研究內容主要為現狀調查、影響因素研究、量表漢化及信效度分析。趙靜等[7]通過對97 例首發AMI 病人的前瞻性隨訪研究發現，71.1%的AMI 病人存在PTG，與癌癥存活者報告的60%～90%的PTG 發生率基本一致[8]。由于研究方法、研究對象及所使用研究工具的差異，臨床報告的PTG 水平略有差異，并且PTG 的評估一定程度上受病人主觀性的影響，因此，今后的研究應盡可能納入客觀生理指標，以增加結果的說服力。

3 理論模型

Tedeschi 等[9]提出的PTG 模型系統闡述了PTG的發生發展過程及作用機制，該模型將PTG 作為結果變量，其具體內容如下：創傷性事件破壞個體原有的認知模式，為了應對未來可能面臨的創傷事件以及適應創傷后的生活，個體需要通過重建及形成更高層次的認知及信念，提升個體的應對能力。即當創傷性事件發生時，個體在感知壓力與痛苦的同時，會不斷進行自我反思，當個體認識到自我應對能力不足時，會采取措施進行補救，最終會呈現出以降低應激反應為目的的種種行為。最初的反思多為被動型，當個體不斷成功應對之后，將會逐漸將被動轉為主動，個體的認知也逐漸轉變為對創傷性事件積極意義的探尋及對自我積極改變的思索，隨著自我反思的不斷進行，個體的認知不斷地被加工，最終導致個體認知模式的改變，并固化為PTG。從PTG 的形成過程來看，個體有自我成長的自然屬性，個體的積極心理品質對成長及其過程固化起到了關鍵的作用。經歷了創傷性事件的個體在積極心理品質的影響下，可以更加有效地管理痛苦和情緒，明確信念和目標，以及更好地進行自我表露以獲得更多的社會支持，與此同時，個體資源利用的能力也在不斷地提高，采用積極有效的方式應對創傷性事件帶來的消極影響，因此，積極應對的過程本身也會促進PTG。劉小花[10]根據PTG 的理論和模式，從積極心理學的角度調查了肺癌病人寬恕、希望、幸福體驗現狀，旨在剖析這些積極心理品質通過多元化感知作用于肺癌病人負性情緒，改變病人自我認知從而形成肺癌病人PTG的過程。表明該理論模型有助于深入理解PTG 的形成過程，同時也能為理論框架的構建提供參考。

4 測評方法

臨床對于PTG 的評估主要通過量性和質性研究兩種方法來進行，量性研究通常以量表來進行評估，質性研究則主要通過訪談的形式進行評估。

4.1 量表評估法 目前，常用的PTG 測評工具主要有PTG 評定量表（PTGI）、成長評定量表（TS）[11]、應激相關成長評定量表（SRGS）[12]、益處感受評定量表（PBS）[13]。由于TS、SRGS、PBS 大多應用于慢性病病人，限制了其臨床應用范圍，因此，臨床中使用較多的為PTGI。

PTGI 量表是由Tedeschi 等[4]于1996 年開發的自我報告量表，用來衡量應對重大生活危機方面所報告的積極變化的程度。包含新的可能性、與他人的關系、個人力量、對生活的欣賞、精神變化5 個維度，共21 個條目，采用Likert 6 級評分法，創傷后完全沒有此類變化計0 分，創傷后此類變化非常多計5 分，得分越高表示PTG 水平越高。量表總Cronbach's α 系數為0.90，各分量表Cronbach's α 系數為0.67～0.85。該量表被各國學者翻譯修訂應用于癌癥，多發性創傷等領域，證實其信效度良好。中文版PTGI 是由我國學者汪際等[14]對PTGI 進行漢化，刪減“我更堅定我的宗教信仰”條目后形成，包括人生感悟、新的可能性、與他人關系、個人力量和自我轉變5 個維度，共20 個條目。采用Likert 6 級評分法，創傷后完全沒有此類變化計0分，創傷后此類變化非常多計5 分，得分越高表示PTG水平越高。經測量證實量表的信效度良好，國內應用廣泛。

4.2 訪談評估法 臨床關于PTG 的研究已從量性研究擴展到質性研究，采用開放性訪談的形式，主要是病人闡述對疾病等創傷性事件的真實看法和體驗，通過分析病人的回答，提煉出有關PTG 的不同主題。Norekval[15]以PTG 理論為框架，對18 例AMI 病人進行質性訪談，旨在探討AMI 后感知到的積極變化，結果共提煉出3 個主題：健康的生活方式、對生活更欣賞以及改善與他人的關系；大約50%的病人報告了1 個或多個積極的變化。王美蘭等[16]以現象學研究方法為指導，對12 例腸造口病人進行半結構化訪談，深度挖掘造口病人的真實心理體驗，通過提煉得出負性情緒與抗爭意識共存、更加珍惜人際情感、開始重新思考生命意義、明確了對未來的規劃、苦難衍生的利他行為5個主題。質性研究可以客觀、真實地反映經歷創傷性事件后的病人積極面對疾病，重新審視疾病并與之對抗，重新獲得戰勝疾病的信心，從而產生PTG。目前，國內關于AMI 病人PTG 的質性研究較少，因此，后續可通過質性研究探究AMI 病人自我成長的真實心理體驗。

5 影響因素

5.1 人口統計學因素 曾秋霞等[17]對307 例首發AMI 病人進行調查，結果顯示年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、醫療費用支付方式對PTG 水平有影響；年齡越小PTG 水平越高，這可能是因為中青年AMI 病人是社會和家庭的中堅力量，大多數處于事業發展期，是家庭經濟收入的主要來源，他們在患病后更傾向于采取理性分析和靈活應對的方式，從而更有機會獲得PTG；家庭人均月收入與PTG 水平呈正相關，可能是因為經濟條件良好的病人，不必過多受治療帶來的經濟負擔的影響，同時可以尋求更優化的治療途徑和方式，增加康復治療的信心，進而提高PTG 水平；文化程度高的病人PTG 水平也較高，與李婷等[18]研究結果一致，文化程度高的病人其獲取疾病知識的能力也越高，深化了其對疾病的認識，同時有助于增強AMI 病人的疾病應對能力；已婚病人PTG 水平高于未婚離異及喪偶病人，這可能與已婚病人可以獲得更多來自家庭的支持和鼓勵有關。目前，關于性別是否對病人PTG 水平產生影響未得到證實，Dong 等[19]對164 例結直腸癌腸造口病人進行調查發現，男性病人的PTG 水平顯著高于女性；也有研究表明女性在經歷創傷性事件后，相較于男性更易獲得較高水平的PTG[20-21]，因此關于性別和PTG 的關系仍值得進一步關注。

5.2 社會支持與應對方式 Tedeschi 等[9]關于適應的社會認知模型中指出，個體的社會支持在創傷性事件的認知評價中起到了積極的促進作用，可幫助個體從創傷性事件的應對過程中獲得更多的成長。葉佩芝等[22]發現社會支持與心梗病人PTG 水平呈正相關，病人感知到的社會支持越多，越能夠緩沖疾病本身帶給病人的心理壓力和負性情緒，幫助病人以積極的情緒認識和應對疾病。此外，良好的社會支持還能夠使病人重新思考自己與他人和社會的關系，有助于增進個體的社會關系，增進個體與他人的情感交流，進而促進PTG。此外，Emre[23]通過對土耳其多家醫院148 例AMI 病人的研究還發現，經歷過創傷性事件后采取積極應對策略的病人顯示出較高水平的PTG，這可能是由于病人能夠坦然接受患病的事實，面對現實，沉著應對，并做出積極的回應，在這一積極應對的過程中促進了PTG 的產生，與王芳等[24]研究結果一致。此外，較高的社會支持也是積極應對方式的一種，因而，二者都促進了PTG 的產生。以上研究均表明，良好的社會支持和積極的應對方式可以在一定程度上緩解創傷性事件給病人帶來的負性情緒和消極影響。因此，臨床醫護人員在護理AMI 病人的過程中不僅要給予病人支持，而且要調動病人的親屬和朋友支持病人，幫助其樹立戰勝疾病的信心，減少疾病不確定感帶來的恐懼，亦可以組織病友聯誼，使病友間相互安慰和支持，以積極的心態面對疾病。

5.3 心理因素 心理彈性可以促進疾病的恢復，改善預后，改善機體的病理狀態，心理彈性水平高的病人善于利用周圍的資源，達到自我管理情緒以及減少心理壓力反應的目的[25]。有研究顯示，心理彈性在社會支持與PTG 之間發揮了中介作用，心理彈性可以正向預測PTG[26]，心理彈性高的病人其自我調整能力及面對創傷性事件時抗打擊能力高于心理彈性水平一般的病人。Meister[27]研究認為，心理彈性并不能直接緩沖疾病帶來的壓力反應，可能影響創傷后壓力反應的增加，從而促進病人逐步應對壓力，阻止創傷后應激障礙的發生發展，病人在不斷與壓力反應抗爭的過程中逐漸產生了PTG。

5.4 其他 苗勝杰等[28]調查初發AMI 病人發現，心理依戀類型影響AMI 病人PTG 水平，心理依戀類型是指機體尋求、維持與特定對象親密關系的一種長期情感聯系，其中依戀回避維度與PTG 水平呈負相關，而依戀焦慮維度與PTG 水平呈正相關。原因可能為：依戀焦慮的病人對疾病擔憂和恐懼較大，更易與他人溝通傾訴，主動尋求幫助，因而PTG 水平較高；而依戀回避的病人往往不愿意與他人交流，難以與外界建立良好的人際關系，因而PTG 水平較低。研究發現，AMI 病人的認知應對策略是PTG 的唯一顯著預測因子，疾病的嚴重程度及發病時間對PTG 也會產生不同程度的影響[29]。可能是因為PTG 是一個不斷發展的過程，發病初期病情較重，疾病給病人造成的身體影響超過心理影響，病人遭受疾病的嚴重威脅，無法進行自我反思及積極應對。

目前研究多關注PTG 的心理社會影響因素，個體生理生化指標等客觀因素對PTG 的影響作用尚不明確，因此，未來可從生理機制的探索研究入手；對病人PTG 影響因素研究大多為橫斷面調查，未來PTG 的影響因素研究應側重縱向研究，為臨床干預提供依據。

6 干預措施

國內外有關PTG 的干預性研究多集中于癌癥病人，且以乳腺癌病人的干預性研究較為多見，針對AMI 病人PTG 的干預研究報道較少。臨床報道的干預方式主要有認知行為療法、正念減壓療法、情緒表達法、意義療法、同伴支持和共情等[30]。Cafaro 等[31]對化療后癌癥病人進行6 個月的指導性情緒表達干預，通過指導病人進行自我揭露及意義重構，提高了病人心理健康及主觀幸福感，不僅改善了病人的正念水平，也提高了PTG 水平。沈文娟[32]對60 例乳房腫塊病人進行隨機對照試驗，試驗組病人在常規護理的基礎上進行心理彈性理論指導下的護理干預，發現此護理模式通過改善病人的心理彈性和自我效能，緩解了病人的身心壓力，提高了病人的睡眠質量，促進了術后PTG。沈瑞意等[33]研究發現，正念減壓療法可以緩解病人的負性情緒，促進病人采取主動積極應對方式及與他人的溝通，幫助其實現PTG。戴春花等[34]采用接納承諾療法對腦卒中病人進行研究，結果表明接納承諾療法能夠促使病人有意識地體驗當下，促進病人人際關系的發展和對生活的欣賞，通過對生命價值觀的反思和澄清，建立新的生活方式，進而有效提高腦卒中病人PTG 水平。張婷婷等[35]在常規教育的基礎上對腹膜透析病人給予同伴支持干預，不僅減輕了病人的疾病負擔，提高了病人自我管理能力，而且提高了病人PTG 水平，尤其在與他人關系、自我轉變、人生哲學等方面表現更為突出。雖然PTG 的心理干預研究日益增多，但是大多數研究是在短期內有效，長期效果尚不明確。建議今后采用縱向干預并長期隨訪病人PTG水平，以便及時調整干預方案，提高干預的科學性和可信性；結合病人疾病特征，合理把握干預時機和采用科學方式，形成重點突出、層次分明的干預策略；今后研究可驗證不同干預方式在AMI 病人中的有效性，促進PTG 心理干預方法的全面應用。

7 小結

AMI 是發病率高、死亡率高的急危重癥疾病，給病人帶來創傷的同時也帶來了巨大的成長空間。PTG 作為一種積極向上的心理轉變過程，對于改善AMI 病人心理壓力、緩解疾病痛苦發揮著越來越重要的作用。目前，國內關于病人PTG 的研究多集中于癌癥病人，對AMI 等心血管疾病病人的PTG 報道較少；有關PTG 的研究大多采用橫斷面研究方法來揭示某一時間段內病人PTG 水平及影響因素，不能揭示PTG 隨時間變化的規律，且研究方式多以量性研究為主，較難獲得病人心理、情感的真實資料；針對AMI 病人PTG 的干預性研究較少。今后的研究可增加對AMI 病人PTG 方面的研究，采用縱向研究結合質性研究的方式，深刻揭示病人的PTG 變化規律，動態觀察AMI 病人不同時間段PTG 的水平及影響因素；根據AMI 病人的疾病特點，不斷完善提高病人PTG 水平的干預措施，最終達到提高病人生存質量的目的。