吳門傷科鎖骨夾板聯合骨折合劑治療鎖骨中段骨折的臨床評價*

劉錦濤 戴宇祥 姜 宏 朱興濤 錢 祥 馬智佳 李曉春（南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院，江蘇 蘇州 215009）

鎖骨骨折占所有骨骼骨折的5%～10%，其中約80%發生在中1/3，且常常伴有移位［1-2］。Allman將鎖骨中段骨折分為3型：Ⅰa（無移位骨折），Ⅰb（移位骨折），Ⅰc（移位粉碎骨折）。對于Ⅰa型鎖骨中段骨折，保守治療是首選。但對于移位的Ⅰb、Ⅰc型鎖骨中段骨折，手術或者保守治療的最佳治療方法已經爭論了數十年［3-4］。蘇州市中醫醫院骨傷科起源于吳門葛氏傷科，發展至今60余年，一直傳承了夾板固定技術，對于所有的鎖骨中段骨折患者均采用鎖骨夾板加“8”字繃帶外固定保守治療，不采取手術治療。臨床治療中還常常聯合吳門傷科特色自制制劑骨折合劑內服，取得了滿意的療效。現將其中63例鎖骨中段骨折患者的臨床病例資料做一分析。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：參照中華醫學會《臨床診療指南：骨科分冊》橈骨遠端骨折診斷標準［5］：明確外傷史；骨折部位腫脹、瘀血、疼痛；外觀可有凹陷畸形，可觸及骨擦感，局部壓痛明顯，患肩及上肢拒絕活動；結合X線等影像學檢查可作出診斷。納入標準：根據上述診斷標準診斷為鎖骨中段骨折；經醫院倫理委員會批準；患者及家屬知情同意。排除標準：合并有鎖骨下血管、神經損傷者；開放性骨折者；合并有同側肩胛骨骨折者；隨訪資料不完整者。

1.2 臨床資料 63例病例均為2017年6月至2019年12月于蘇州市中醫醫院骨傷科住院、門診診治的鎖骨中段骨折患者。其中女性25例，男性38例。年齡18～75歲，平均（49.71±13.78）歲；左32例，右31例；骨折時間1～48 h，平均（5.43±3.46）h；Allman骨折分型為Ⅰa型10例，Ⅰb型31例，Ⅰc型22例；損傷機制為摔傷30例，交通事故傷31例，重物砸傷2例。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為3～12個月，平均（4.65±1.24）個月。夾板外固定時間為4～6周，平均固定時間為（3.05±0.68）周。

1.3 治療方法 所有患者均采取吳門傷科鎖骨夾板加“8”字繃帶外固定、骨折合劑內服治療。就診當天即開始口服吳門傷科特色自制制劑骨折合劑（蘇藥制字Z04001095，由木香、牡丹皮、澤瀉、拳參等組成）。常規口服2周。鎖骨中段骨折復位加夾板外固定。1）鎖骨夾板。剪裁方法：以胸鎖關節到肩部最高點的2倍為寬度，頸緣至肩峰距離作為長度。頸端以中點為中心，半圓形裁剪，使之與頸部服帖；肩端，靠近肩峰處中間凹形剪裁，使肩峰外露，夾板前方根據鎖骨走向，斜形裁剪。修剪角部，浸濕備用。2）復位手法。囑患者取坐位，抬頭挺胸，雙手叉腰。助手立于患者背側，將一膝蓋頂住患者后背正中，雙手握住患者雙肩肩峰處徐徐將肩部向外向后擴展，糾正其重疊移位。此時術者立于患側，用手觸摸骨折斷端。術者以拇、食、中指捏住骨折端，將近端向后向上移位的骨折端向前向下按壓，糾正其側方移位。3）“8”字繃帶纏繞。復位后助手保持患者雙肩向后向外的穩定位置。術者在患者患側肩部、雙側腋下墊脫脂棉，將剪好的馬糞紙夾板置于骨折端，以維持骨折端的位置。再將布繃帶一頭留長置于患肩前方備用，余作“8”字纏繞，纏繞數圈后將繃帶橫繞胸前2～3圈。繞胸前后再按原“8”字纏繞數圈，將剩余繃帶尾部穿過患側胸前橫繞的繃帶并鎖扣住，將繃帶收緊與開始預留的繃帶頭部在患肩夾板處打結固定。4）懸吊患肢，隨訪期間注意觀察患側末梢血運及感覺、肩部皮膚及腋部情況，避免骨折端戳出皮膚，夾板壓迫性潰瘍及腋部的神經血管受損等情況的發生。5）包扎固定后即指導患者進行主動手指、腕關節及肘關節屈伸活動。囑患者門診隨診，每周復診1次，調整繃帶及夾板的松緊度。一般采用夾板固定2～4周，夾板去除后開始肩關節主動功能鍛煉，并隨時間逐漸增加頻次、幅度；常規康復鍛煉4～6周。

1.4 觀察指標 1）治療后1 d、3 d、1周、4周采用美國國家衛生研究院臨床研究中心的視覺模擬評分法（VAS）進行肩關節疼痛評分：即使用一條長約10 cm游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端（無痛）和“10”分端（難以忍受的劇烈疼痛）。使用時將有刻度的一面背向患者，讓患者根據自身疼痛感覺在標尺上標出相應位置，醫師即可獲得相應分數。治療前后均由固定隨訪人員操作。2）在1周、2周、4周、6周、12周復查X片，觀察骨折對位及骨痂形成情況。評價臨床骨折愈合時間及不愈合率。參照上肢骨折的臨床愈合標準：骨折部無壓痛及縱軸叩擊痛；無異?；顒?；X線片顯示骨折線模糊，有連續性骨痂通過骨折線；拆除外固定后患肢能向前平舉1 kg重量達1 min；連續2周骨折處不變形［6-7］。骨性愈合標準：符合臨床愈合標準，且X片顯示骨小梁通過骨折線［8］。3）治療后3個月、采用Constant-Murley肩關節評分［9-10］進行評價，其中主觀和客觀成分的比例是35分/65分，總計100分。包括8個方面：疼痛（15分）；對日常生活的影響程度（10分）；手能上抬的高度（10分）；上肢外展的肌力（25分）；上肢能夠前舉的度數（10分）；上肢外展的度數（10分）；上肢外旋的程度（10分）；上肢內旋所能達到的程度（10分）。4）治療隨訪期間的并發癥。

2 結 果

2.1 VAS評分情況 夾板固定治療后1 d、3 d、1周、4周VAS疼痛評分分別為（4.32±1.91）、（3.87±1.68）、（2.21±0.69）、（0.86±0.24）分。

2.2 平均臨床愈合時間及不愈合率 根據上肢骨折臨床愈合標準，隨訪3個月時63例患者中有5例患者骨折端無骨痂通過，未達到臨床愈合標準，比例為7.93%；但當隨訪時間超過6個月時，僅有1例患者骨折端無骨小梁通過，未達到骨性愈合標準，不愈合率為0.16%。平均臨床愈合時間為（1.32±0.66）月。

2.3 Constant-Murley肩關節評分 治療后3個月平均為（78.8±8.79）分，治療后6個月評分為（89.1±8.89）分。所有隨訪患者功能均恢復較好。

2.4 并發癥 治療隨訪期間有2例患者服用骨折合劑后出現輕度胃部不適感，7例患者因“8”字繃帶纏繞較緊而感覺胸悶、無法入眠等不適，予對癥處理后均有所好轉。31例患者骨折部位可觸及畸形愈合的骨折端。未出現其他較為嚴重的并發癥。

2.5 典型病例 典型病例見圖1，圖2。

圖1 患某，女性，54歲，右側鎖骨中段骨折

圖2 患某，男性，45歲，右側鎖骨中段骨折

3 討 論

對于鎖骨中段骨折的治療，大體可分為手術治療和保守治療兩類。治療目的主要是在獲得骨折愈合的同時，盡可能減少功能損失和殘存畸形［11］。1960年Neer［12］報道了2 235例保守治療的鎖骨中段骨折患者，其中僅有3例不愈合，不愈合率為0.13%。1968年Rowe［13］統計了566例同樣經保守治療的鎖骨中段骨折患者，其不愈合率僅為0.8%，Zlowodzki等［14］報道了986例Ⅰa型鎖骨中段骨折，骨不連發生率僅有5.9%。這些研究為保守治療鎖骨中段骨折提供了循證醫學的證據。同時由于保守治療避免了手術的二次創傷和組織剝離，沒有廣泛破壞骨折斷端的血供，愈合時間較手術治療為短［15-16］。目前雖然有大量的臨床研究對比了手術與保守治療患者的上肢功能恢復情況，但是仍然沒有強有力的或者一致的證據支持手術治療優于保守治療［17］。因此對于急性期的尤其是無移位的鎖骨中段骨折，仍然優先推薦保守治療［11］。

吳門傷科起源于薛己，其代表作《正體類要》尤為強調傷科疾病中辨證論治和理法方藥在理傷治療中的正確應用，認為在傷病初期，治療應以“攻”為主。本研究在骨折初期即選用吳門傷科特色制劑骨折合劑活血化瘀、消腫止痛，藥用木香行氣止痛，牡丹皮活血化瘀，澤瀉利水消腫，拳參利濕消腫、兼能涼血止血。正如陳士鐸《辨證錄》中所言“血不活者瘀不去，瘀不去者骨不接”。在鎖骨中段骨折治療的臨床運用中，配合鎖骨夾板外固定制動，可以較好地起到降低患肢疼痛VAS評分的作用，體現了吳門傷科內外兼治的特色。

吳門傷科鎖骨夾板固定材料選用馬糞紙，有以下幾點原因：1）馬糞紙表面上有著較為明確的紋理，按照紋理方向裁剪能保持其固定時的剛度；2）干燥時馬糞紙脆性比較大，強度較為適中，能夠裁剪出各種形狀；3）固定之前，將馬糞紙夾板潮濕，達到軟而不斷的程度，根據鎖骨處的特殊位置進行塑形。待其干燥后，能維持形狀，保證其穩定性；4）根據骨折移位及穩定程度可調整夾板的層數。若存在不穩定的骨折時，可以通過增加層數來增加穩定性。在骨折穩定后，可以通過減少層數，以利于患者功能鍛煉。馬糞紙夾板相比較常規的木制夾板，具有一定的優勢。

本研究中，吳門傷科鎖骨夾板外固定聯合骨折合劑內服保守治療，可較好地緩解骨折初期的疼痛，安全性高，不愈合率較低，肩關節功能恢復良好，可以取得較好的治療效果。雖然存在骨折畸形愈合率高的缺點，但是只影響外觀，不影響患者的肢體功能及日常生活。本研究的缺點主要在于平均隨訪時間仍然較短，還有待進行進一步的高質量、大樣本、長隨訪的臨床試驗研究以驗證吳門傷科鎖骨夾板外固定治療鎖骨中段骨折的中遠期臨床療效。