加味黃連解毒湯灌腸治療急性胰腺炎的療效研究*

汪海燕 黃秋萍 陳少如 張廣清

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東 廣州510006；3.南方醫科大學南方醫院，廣東 廣州 510515）

急性胰腺炎是由于多種原因引起的胰酶被異常激活，導致胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的急腹癥，具有病情兇險、并發癥多、病死率高等特點［1］。臨床主要變現為上腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、發熱。據統計，我國急性胰腺炎的病死率約5%～10%［2］，其中20%～30%患者可進展為重癥胰腺炎，并且容易出現麻痹性腸梗阻和多器官功能障礙等嚴重并發癥，病死率高達30%～40%［3-4］，嚴重威脅患者生命。麻痹性腸梗阻是最常見的并發癥，發生率高達75%～85%［5］，而且可以引起腸道菌群移位，加重病情，最終引起膿毒癥、休克甚至死亡。因此目前現代醫學治療急性胰腺炎主要以抗感染、營養支持、改善微循環、抑制胰酶分泌、禁飲禁食、胃腸減壓等內科保守治療為主［6］，但是效果不甚理想，病死率仍處于較高水平。急性胰腺炎屬于中醫學“脾心痛”范疇，與濕、熱、瘀、毒致病因素密切相關。隨著中西醫結合研究進展，中醫藥輔助治療急性胰腺炎取得了良好的療效，可以改善胃腸功能，縮短病程。本研究團隊臨床應用加味黃連解毒湯灌腸治療急性胰腺炎良好的療效，但是缺乏循證醫學證據。因此，本研究將急性胰腺炎患者106例隨機分為對照組和觀察組，兩組均給予西醫常規治療，觀察組聯合使用加味黃連解毒湯灌腸，探討加味黃連解毒湯對胰腺CT嚴重程度評估（CTSI）、急性胰腺炎嚴重程度估計指標（Ranson）、急性生理學與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）、胃腸功能障礙評分、中醫證候積分，腹痛緩解、腹部壓痛消失、腸鳴音恢復、肛門排氣、肛門排便、血淀粉酶（AMS）、血脂肪酶（LPS）、尿淀粉酶（UAMY）、血常規（WBC）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）等恢復正常時間的影響。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：急性胰腺炎的診斷和分型標準參照《中國急性胰腺炎診治指南》［7］；瘀熱（毒）互結證型標準參照《急性胰腺炎中西醫結合診療共識意見》［8］。2）納入標準：符合急性胰腺炎和瘀熱（毒）互結證的診斷標準；分型為輕癥和中重癥急性胰腺炎者；年齡18～65歲；病程≤48 h；非內鏡或手術治療。3）排除標準：合并嚴重的心、腦、肝、腎、血液系統等原發性疾病者；妊娠或哺乳期婦女；膽源性胰腺炎需要內鏡或手術治療者；對研究藥物過敏者；受試者正在參與其他臨床試驗者；精神障礙、晚期惡性腫瘤、慢性胰腺炎者。

1.2 臨床資料 采用回顧性研究方法，選擇2017年6月至2020年3月本院急診科收治的急性胰腺炎患者106例，根據治療措施分為對照組與觀察組各53例。對照組男性28例，女性25例；年齡24～63歲，平均（45.12±7.62）歲；病程12～48 h，平均（21.68±4.37）h；輕癥18例，中重癥35例。觀察組男性30例，女性23例；年齡26～65歲，平均（47.13±8.26）歲；病程10～46 h，平均（23.18±4.35）h；輕癥19例，中重癥34例。兩組性別、年齡、病程、疾病分型等臨床資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）對照組：根據《中國急性胰腺炎診治指南》［7］給予西醫常規治療，包括禁食、胃腸減壓、抗感染、補液營養支持、維持水/電解質及酸堿平衡、制酸護胃、解痙止痛等。給予醋酸奧曲肽注射液0.6 mg加0.9%氯化鈉注射液44 mL持續微量泵靜脈注射12 h，每日1次，連續使用5 d。對于病情迅速惡化者應立即轉為手術治療。2）觀察組：患者在對照組西醫常規治療的基礎上聯合使用加味黃連解毒湯灌腸治療，組成：大黃15 g（后下），芒硝30 g（另包），黃連15 g，黃芩15 g，黃柏15 g，梔子15 g，桃仁15 g，紅花10 g，厚樸10 g，枳實10 g。將上述中藥飲片分2次加水600 mL，分別煎制提取250 mL，行保留灌腸，每日2次。根據患者排便次數適當減少灌腸次數。療程為10 d。

1.4 臨床療效［8］治愈：癥狀和體征消失，證候積分減少≥95%。顯效：癥狀和體征明顯好轉，證候積分減少≥70%，＜95%。有效：癥狀和體征減輕，證候積分減少≥30%，＜70%。無效：癥狀和體征無好轉甚至惡化，證候積分減少＜30%。

1.5 觀察指標 1）中醫癥狀評分［9］：將腹脹、腹痛、惡心嘔吐、大便秘結按照無、輕、中、重分別記為0、2、4、6分。2）CTSI［10］：應用CTSI評估胰腺炎癥和壞死程度，總分10分，分數越高病情越嚴重。3）Ranson［11］：Ranson量表總分11分，分數越高病情越嚴重，病死率越高。4）APACHEⅡ［12］：應用APACHEⅡ量表評估患者的病情，總分71分，分數越高病情越重。5）胃腸功能障礙評分［13］：輕度腹脹、腸鳴音減弱為1分；高度腹脹、腸鳴音近于消失為2分；麻痹性腸梗阻、應激性潰瘍出血為3分。6）記錄患者腹痛緩解、腹部壓痛消失、腸鳴音恢復、肛門排氣、肛門排便、AMY、LPS、UAMY、WBC、hs-CRP等恢復正常的時間。

1.6 統計學處理 應用SPSSS21.0統計軟件。計量資料以（）表示，計數資料以百分比表示，分別采用獨立樣本t檢驗和χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較［n（%）］

2.2 兩組治療前后CTSI、Ranson、APACHEⅡ、胃腸功能障礙評分比較 見表2。治療后，兩組的CTSI、Ranson、APACHEⅡ、胃腸功能障礙評分均較治療前明顯降低，且觀察組的CTSI、Ranson、APACHEⅡ、胃腸功能障礙評分均顯著低于對照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后CTSI、Ranson、APACHEⅡ、胃腸功能障礙評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后CTSI、Ranson、APACHEⅡ、胃腸功能障礙評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組別觀察組（n=53）對照組（n=53）時間治療前治療后治療前治療后CTSI 4.62±0.72 2.01±0.32*△4.53±0.68 2.68±0.51*Ranson 2.91±0.54 0.52±0.18*△2.86±0.67 0.84±0.21*APACHEⅡ11.07±1.74 2.54±0.19*△10.26±1.65 4.75±0.54*胃腸功能障礙評分2.72±0.39 0.84±0.16*△2.68±0.43 1.54±0.28*

2.3 兩組治療前后中醫癥狀評分比較 見表3。治療后，兩組的腹脹、腹痛、惡心嘔吐、大便秘結評分均較治療前明顯降低，且治療后觀察組的腹脹、腹痛、惡心嘔吐、大便秘結評分均顯著低于對照組（均P＜0.05）。

表3 兩組中醫癥狀評分比較（分，±s）

表3 兩組中醫癥狀評分比較（分，±s）

組別觀察組（n=53）對照組（n=53）時間治療前治療后治療前治療后腹脹2.71±0.39 0.36±0.08*△2.64±0.42 0.72±0.24*腹痛4.31±0.62 0.32±0.09*△4.26±0.84 0.89±0.13*惡心嘔吐3.21±0.52 0.47±0.06*△3.16±0.48 0.93±0.16*大便秘結3.12±0.54 0.64±0.12*△2.94±0.46 1.31±0.28*

2.4 兩組癥狀緩解時間比較 見表4。觀察組的腹痛緩解、腹部壓痛消失、腸鳴音恢復、肛門排氣、肛門排便時間均短于對照組（均P＜0.05）。

表4 兩組癥狀緩解時間比較（±s）

表4 兩組癥狀緩解時間比較（±s）

組別觀察組對照組n 53 53腹痛緩解（d）3.16±0.67△4.51±1.12腹部壓痛消失（d）3.85±1.02△5.47±1.39腸鳴音恢復（h）31.16±8.76△50.36±9.68肛門排氣（h）33.64±8.47△57.98±11.42肛門排便（h）35.43±10.28△61.39±13.18

2.5 兩組生化指標恢復正常時間比較 見表5。觀察組的AMY、UAMY、LPS、WBC、hs-CRP等生化指標恢復正常時間均短于對照組（均P＜0.05）。

表5 兩組生化指標恢復正常時間比較（d，±s）

表5 兩組生化指標恢復正常時間比較（d，±s）

組別觀察組對照組n 53 53 AMY 4.48±0.87△5.12±1.64 UAMY 5.12±1.15△6.97±1.86 LPS 5.64±1.02△7.13±1.36 WBC 6.28±1.02△8.76±1.34 hs-CRP 6.35±1.12△8.43±1.34

3 討 論

急性胰腺炎是胰腺局部炎癥為主的急腹癥，具有病情兇險、進展快、變化迅速、病死率高、并發癥多等特點，可出現全身炎癥反應綜合征和麻痹性腸梗阻，甚至出現多臟器功能衰竭、休克等，嚴重威脅患者的生命安全。恢復胃腸功能和早期積極治療可以預防輕癥及中重癥急性胰腺炎進展為重癥胰腺炎甚至多臟器功能衰竭。CTSI、Ranson評分可以評估治療前后胰腺的恢復程度，APACHEⅡ評分可以評估患者的預后和炎癥反應的影響。研究表明，CTSI、Ranson、APACHEⅡ評分均對急性胰腺炎的預后具有重要的預測價值［14］。胃腸功能障礙評分、腹痛緩解、腹部壓痛消失、腸鳴音恢復、肛門排氣、肛門排便時間均是評價急性胰腺炎患者胃腸功能恢復的重要指標。AMY、LPS、UAMY、WBC、hs-CRP等恢復正常時間可以評價治療后胰腺炎和炎癥恢復的快慢。現代醫學治療急性胰腺炎主要以內科保守治療為主，但是療效不甚理想。因此，尋找一種輔助綜合療法以提高療效已成為臨床關注的重點。

急性胰腺炎屬于中醫學“脾心痛傷”范疇，中醫學認為本病多與飲食不節相關，核心病機是濕熱毒瘀互結［15］。患者嗜食肥甘厚膩和飲酒，損傷脾胃，脾胃不能運化水濕，濕熱內蘊胃腸，郁而化火成毒，煎灼津液，煉液為瘀，樞機不利，氣滯血瘀，腑氣不通，不通則痛。因此，治療此病以理氣，清熱解毒，化瘀攻下為法則［16］。中西醫結合治療急性胰腺炎具有促進胃腸功能恢復，縮短病程和住院時間，減少并發癥等優勢。除了中醫內服，灌腸等中醫外治法在臨床上的應用也越來越廣泛，具有簡、便、廉、驗的特點，內病外治，更為安全，而且減少中藥特殊味道對咽喉和胃的刺激。而且中藥灌腸直接通過胃腸道黏膜吸收，局部藥物濃度高，可以調節胃腸道菌群，防止菌群移位和加重膿毒血癥。加味黃連解毒中黃連、黃芩、黃柏清熱解毒，瀉火燥濕；梔子清熱瀉火，導熱下行，引邪熱從小便而出，給邪以去路；大黃生用通腑泄熱，涼血活血，具有抗炎、抑制胰蛋白酶和增加血漿膠體滲透壓等作用。芒硝軟堅散結，行氣止痛，具有抗炎作用。枳實、厚樸行氣化濕，止痛，具有促進胃腸蠕動，緩解疼痛和減輕炎癥等作用。桃仁、紅花活血化瘀，潤腸通便。諸藥合用具有理氣化瘀、清熱解毒、潤腸通便作用，可抑制炎癥反應，促進胰腺修復，恢復胃腸功能等。本研究對照組患者給予常規治療，觀察組在常規治療的基礎上聯合使用加味黃連解毒湯灌腸治療。結果顯示：治療后，觀察組的總有效率顯著高于對照組；治療后，兩組患者的CTSI、Ranson、APACHEⅡ、胃腸功能障礙評分、中醫證候評分均較治療前降低，且治療后觀察組上述評分均低于對照組；治療后，觀察組患者腹痛緩解、腹部壓痛消失、腸鳴音恢復、肛門排氣、肛門排便時間均短于對照組，AMY、LPS、UAMY、WBC、hs-CRP恢復正常時間均短于對照組。

綜上所述，加味黃連解毒湯灌腸治療急性胰腺炎可以提高療效，改善癥狀，促進恢復。