梔子清肝湯內服外敷聯合耳穴壓豆治療亞急性甲狀腺炎的療效觀察

廖麗儀 魏愛生

（廣州中醫藥大學附屬佛山市中醫院，廣東 佛山 528000）

亞急性甲狀腺炎（SAT）是自限性甲狀腺疾病，多發生于20～50歲的女性，占臨床甲狀腺疾病的5%左右，是引起甲狀腺疼痛的主要原因［1］。SAT急性期以頸部腫痛及肌肉疼痛、疲勞等癥狀為主要表現，常伴有煩躁、怕熱等甲亢癥狀。現多認為SAT與病毒感染密切相關，自身免疫也可能與SAT發病有關［2］。SAT屬于中醫學中“癭病”范疇。SAT急性期多伴有急躁易怒、易汗出等實證的表現，辨證屬肝火旺盛，治宜清肝瀉火，消癭散結。SAT為自限性疾病，目前治療上以糖皮質激素抗炎、非甾體藥物消炎止痛為主。在對癥治療后SAT多可在數周到數月恢復正常，但目前對于激素起始劑量、療程長短尚無統一標準，過量使用可導致潰瘍、出血等不良反應，過早停藥容易導致復發。如何減少糖皮質激素不良反應、避免依賴是現今治療的難點。現有大量研究表明中藥內服外敷治療SAT療效確切，聯合治療可縮短患者激素治療療程，減少副作用［3-4］。本研究通過對比聯用梔子清肝湯內服外敷及耳穴壓豆治療與單純西藥治療療效上的差異，探討中醫藥治療SAT的安全性和可行性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫診斷標準參照《中國甲狀腺疾病診療指南》中亞急性甲狀腺炎診斷標準擬定［5］。中醫診斷標準參照《中醫內科學》中癭病肝火旺盛證擬定［6］。納入標準：符合上述西醫及中醫診斷標準；年齡18～60歲；自愿參加本研究并簽署知情同意書者。排除標準：因急性化膿性甲狀腺炎、頸前蜂窩織炎、甲狀腺囊腫或腺瘤樣結節急性出血等原因引起的頸前腫痛。妊娠或者哺乳期患者；頸部有傷口或者對外服藥物過敏者；有嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全、近期消化道出血病史者；未能按照治療方案實施者。脫落標準：出現嚴重不良反應及并發癥患者；依從性差，未能遵照治療方案實施患者；由于其他原因脫落患者。

1.2 臨床資料 選取2018年1月至2019年9月在佛山市中醫院內分泌科確診的SAT的住院或門診患者共70例，按照隨機數字表法分為治療組與對照組各35例。其中治療組男性10例，女性25例；年齡19～55歲，平均（38.61±8.63）歲；發病天數3～16 d；平均病程（7.06±3.95）d。對照組男性12例，女性23例；年齡21～51歲，平均（36.76±8.07）歲；發病天數2～17 d；平均病程（6.47±3.18）d。結果顯示，兩組患者性別、年齡、病程等資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組采用單純口服西藥治療，塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20140072）200 mg，每日1次；甲潑尼龍片（進口藥物注冊證號H20150245）8 mg，每日 1次；奧美拉唑腸溶片（Astra-Zeneca AB，國藥準字J20130093）20 mg，每日1次。治療組在對照組的基礎上加用梔子清肝湯內服外敷及耳穴貼壓雙耳肝、心、脾、神門4個穴位。梔子清肝湯組成：柴胡 12 g，梔子 10 g，牡丹皮 10 g，茯苓 10 g，川芎12 g，芍藥15 g，當歸10 g，牛蒡子10 g，甘草5 g。中藥方均由本院中藥房統一煎制成200 mL，早晚各1劑。中藥外敷方法：將上方藥物研末，蜂蜜適量調和，將調好后的藥膏均勻涂抹在外用敷料上（貼敷大小超過病變范圍3 cm），藥膏厚度約5 mm，醫用膠布固定后貼敷于甲狀腺部位。每日1次，每次貼敷3 h。耳穴操作方法：常規局部皮膚消毒后，將粘有王不留行籽的膠布貼于耳部相應穴位，囑患者每天早晚按壓4個穴位各1次，以產生刺激感但無明顯疼痛感為度，每穴位每次按壓約1 min，每3日換對側耳朵刺激穴位，雙耳交替進行。本研究主要觀察急性期療效，以1周為1個療程，共治療2周。治療期間囑患者清淡飲食，注意起居保暖。若出現腹痛、解黑便、皮疹等情況及時就診。

1.4 觀察指標 1）中醫證候積分根據《中藥新藥臨床研究指導原則》擬定［7］。主癥：包括頸前腫大；頸前疼痛；發熱，根據癥狀程度計分，其中無為0分，輕度為2分，中度為4分，重度為6分。次癥包括：心悸、汗多、煩躁易怒、雙手震顫、口渴喜飲、吞咽困難、多食、消瘦、便頻，根據癥狀程度計分，無為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分。分別計算兩組患者治療前后的中醫證候積分。2）視覺模擬量表（VAS）評分讓患者按照視覺模擬評分表上選擇疼痛級別。3）檢測兩組治療前后血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、血清游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）、紅細胞沉降率（ESR）水平。

1.5 療效標準 根據《中藥新藥臨床研究指導原則》擬定［7］。頸前疼痛、腫大等癥狀和體征消失，甲狀腺功能較前改善為顯效；頸前疼痛、腫大等癥狀和體征較前減輕為有效；頸前疼痛、腫大等癥狀和體征無改善為無效。

1.6 統計學處理 應用SPSS22.0統計軟件。計量資料以（）表示，如數據符合正態分布數據用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布用秩和檢驗。計數資料用頻數（構成比）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后VAS評分及中醫證候積分比較見表2。治療后，兩組患者VAS評分、中醫證候積分均下降（P＜0.05），且治療組下降幅度大于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后VAS評分及中醫證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后VAS評分及中醫證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組別治療組（n=35）對照組（n=35）時間治療前第1療程后第2療程后治療前第1療程后第2療程后VAS 8.23±1.57 5.71±1.42*△1.78±1.11*△7.86±1.20 6.62±1.03 3.24±0.82*中醫證候積分20.02±2.47 9.73±2.45*△2.75±1.27*△18.25±2.62 11.91±2.94*6.67±1.42*

2.3 兩組治療前后甲狀腺功能、ESR水平比較 見表3。治療前組間差異無統計學意義（P＜0.05）。治療后，兩組FT3、FT4、ESR水平較前下降，且治療組降低程度高于對照組（P＜0.05），說明中西醫結合治療可改善炎癥情況，緩解臨床癥狀，效果優于單純西藥治療。

2.4 不良反應 治療過程中，對照組出現2例睡眠障礙，予口服艾司唑侖后可改善。3例上腹部不適，予加強護胃處理后癥狀可緩解。治療組出現2例上腹部不適，予加強護胃處理后癥狀可緩解。兩組患者均能堅持完成試驗，無脫落病例。

表3 兩組治療前后甲功、炎癥因子比較（±s）

表3 兩組治療前后甲功、炎癥因子比較（±s）

組別治療組（n=35）對照組（n=35）時間治療前治療后治療前治療后TSH（mIU/L）0.48±0.17 0.87±0.28△0.56±0.14 1.02±0.22*FT3（pmol/L）11.40±2.95 5.82±1.75*△10.69±2.84 6.86±1.23*FT4（pmol/L）31.11±3.84 19.49±2.69*△29.58±4.46 23.82±3.53*ESR（mm/h）50.57±7.84 21.31±5.43*△52.20±7.47 27.46±6.32*

3 討 論

SAT又稱亞急性肉芽腫性甲狀腺炎，是引起甲狀腺疼痛的最常見原因，通常有低熱、疲勞、咽痛等前驅癥狀，起病時甲狀腺出現腫大及疼痛，壓痛明顯，并多伴有吞咽困難。典型病程呈三期改變，分為甲狀腺毒性期、甲狀腺功能減退期、功能恢復期，急性期可表現甲狀腺毒性表現，原因是SAT破壞腺體濾泡將其中儲存的甲狀腺激素釋放到外周血液循環中［8］。現多認為SAT因病毒感染引起，包括柯薩奇病毒、腺病毒、流感病毒、甲型流感病毒感染，病理學中肉芽腫浸潤伴巨細胞聚集是病毒感染的有利依據［9］。自身免疫可能與SAT發病也有重要聯系，有研究表明SAT患者的血清TNF-α和miR-155-5p上調，TNF-α通過調節IL-6-JAK2/STAT3途徑和miR-155-5p信號通路抑制大鼠甲狀腺濾泡FRTL-5細胞增殖并誘導其凋亡［10］。說明自身免疫與SAT關系密切，IL-6、TNF-α等炎癥因子的高表達是促進發病的重要因素。非甾體消炎藥及糖皮質激素為SAT的一線治療藥物，可以迅速緩解甲狀腺疼痛癥狀，但是目前對于糖皮質激素用量、持續時間尚無統一標準，過量使用易引起潰瘍、出血等不良反應，過早停用容易導致復發。因此減輕激素依賴，減少不良反應發生是目前SAT治療的難點。SAT是一種自限性甲狀腺疾病，大多數患者經有效治療后能完全恢復甲狀腺功能，但其復發率很高，1年后復發率可達到1%～4%［8］。目前有研究通過對49例SAT患者進行基因分型測序發現SAT復發的風險取決于HLA，因此加強糖皮質激素治療方案，同時降低劑量是減少復發的關鍵［11］。

SAT屬于中醫學“癭病”范疇。《針灸甲乙經》中指出“氣有所結發癭瘤”。《三因極一病證方論·癭瘤證治》中描述“此乃因喜怒憂思有所郁而成也”“隨憂愁消長”，《外科發揮》中提出“此七情所傷，氣血所損之證也”。這說明癭病的發生與情志有著重要關系。《經絡全書》載“頸項也……又屬足厥陰肝經”，指出該病病位在頸部結喉處，系肝經所行路線，歸屬于肝經病癥。SAT由于血循環中甲狀腺激素增多，會出現煩熱、汗多、急躁易怒等肝火旺盛的表現，病機多因肝氣郁結，郁而化火，火邪煉津成痰，痰氣壅結頸前，出現頸部腫痛［7］。辨證施治，當以清肝瀉火為法，可予梔子清肝湯加減。有隨機對照試驗結果表明中藥聯合西藥治療SAT可改善臨床癥狀和體征，降低復發率，并減輕激素的副作用［12］。

梔子清肝湯出自《外科正宗》卷二，由柴胡、梔子、牡丹皮、茯苓、川芎、芍藥、當歸、牛蒡子、甘草組成，具有疏肝解肌，涼血清熱之功效，主治肝火風熱上攻，遂發疽，痛連頸項、胸乳等處。方中君藥柴胡疏肝解郁，梔子、牡丹皮清肝瀉火，涼血止血；芍藥、甘草養血斂陰、柔肝止痛等；當歸、川芎養血和營；茯苓實脾助運；牛蒡子疏散肝經風熱，解毒利咽。諸藥合用，共奏清肝瀉火、解毒利咽之效。其中君藥柴胡為少陽、厥陰引經藥，現代藥理學證明，柴胡中主要活性成分為三萜皂苷類化合物柴胡皂苷，具有解熱、鎮痛、抗炎等作用［13］。白芍為“肝家要藥”，主要成分白芍總苷經藥理研究證明具有抗炎鎮痛、保肝的作用［14］。梔子已被證明具有抗炎鎮痛、抗氧化、保肝利膽等藥理活性，對于甲狀腺炎癥具有良好的療效［15］。已有研究表明梔子清肝湯內服在減少中醫證候積分，改善中醫臨床癥狀及體征方面優于單純西藥治療，且減少了副作用的發生，無明顯不良反應［16-17］。外治法在甲狀腺疾病的治療中運用十分廣泛。中藥外敷法使藥物成分通過皮膚直達病灶，作用快而持久，具有顯著的抗甲狀腺腫作用，在整體辨證治療的同時結合局部清熱解毒方藥外敷，可使局部腫痛得以盡快控制［18］。有實驗表明解毒消癭散外敷對緩解局部癥狀及降低IL-3、IL-2、TNF-α等炎癥因子水平有促進作用［19］。

中醫理論認為，全身宗脈都可集中于耳，通過刺激耳朵上的穴位，可以起到疏通經絡、調和氣血的功效。現代研究表明，刺激耳部穴位對頭痛、癌痛、痛經等痛癥及失眠等疾病有緩解作用［20-24］。本研究根據癭病發病累及臟腑及癥狀，選取肝、心、脾，神門，具有疏肝理氣、鎮靜安神的作用。

本研究結果表明，治療組總有效率高于對照組，說明中藥內服外敷聯合耳穴壓豆可提高臨床治療效果。其中兩組患者治療后的中醫證候積分、VAS評分較治療前降低，且治療組降低程度較對照組明顯，說明聯合中藥內服外敷及耳穴壓豆治療在消除頸前腫痛、改善急躁易怒等方面具有優勢。其可能與清熱解毒藥物的有效成分通過皮膚直達病灶，直接起到消炎鎮痛的作用有關。而且患者急躁易怒、怕熱等屬于中醫學肝火旺盛證，消癭散結可明顯緩解肝火旺盛癥狀。結果顯示也體現了中醫辨證施治對于緩解整體癥狀的優勢。治療后兩組患者FT3、FT4、ESR較前降低，且治療組下降程度優于對照組，說明聯合中醫治療在抗甲亢、降低炎癥因子方面優于單純西藥治療。但是兩組治療后TSH組間差異無統計學意義，其可能與TSH變化速度較慢，本研究主要觀察急性期療效，觀察時間較短有關。治療過程中，對照組出現2例睡眠障礙，治療組未出現睡眠障礙問題，可能與耳穴起到鎮靜安神作用有關。其余出現上腹部不適的患者予加強護胃處理后癥狀緩解。兩組患者均能堅持完成試驗，無脫落病例。

綜上所述，中藥內服外敷聯合耳穴壓豆治療可有效緩解SAT臨床癥狀，減輕炎癥反應，效果優于單純西藥治療。