清肺湯聯合血液凈化治療急性呼吸窘迫綜合征臨床療效觀察

羅 輝 張 巍 李秀麗 張仲林 何再明

（1.蘇州大學，江蘇 蘇州 215024；2.上海市普陀區利群醫院，上海 200333）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是因肺內、外多種因素綜合作用而引起的以急性彌漫性肺損傷及頑固性低氧血癥為表現的臨床綜合征［1-2］。ARDS常繼發于休克、感染、創傷等疾病，該病病情進展迅速、預后較差，ARDS是臨床常見的急危重癥，目前對于ARDS的發病機制尚未完全明確，目前認為該病不僅可直接對肺部造成損傷，還可因細胞及體液等因素的激活而引起肺內及全身過度的炎癥反應而對肺泡及血管造成損傷［3］。連續血液凈化治療（CBP）技術主要通過由體外輸入置換液而快速、連續地清除機體有害物質及炎癥因子，消除各致病因子對機體的損害而達到恢復機體內環境穩態的作用，該技術最早用于腎臟病的治療，近年研究顯示雖然該療法對ARDS療效確切，但效果始終不盡如人意，因此探討ARDS更安全、有效的療法具有重要的意義［4］。根據該病的癥狀可將其歸于中醫學“暴喘”的范疇。中醫學認為該病多因熱毒內蘊、瘀血阻絡、肺失宣降所致，治療上宜以開宣肺氣、清肺化痰、化瘀利水為主。本研究據此采用自擬清肺湯聯合血液凈化治療ARDS取得滿意療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準符合ARDS：柏林標準［5］的相關診斷并經血氣分析、胸部CT等檢查確診；中醫辨證符合《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］中痰熱瘀阻證的相關診斷；神志清醒，可配合進行相關治療；患者或其家屬已獲知情同意。排除標準：對治療藥物過敏者；妊娠期及哺乳期婦女；肝腎功能異常者；合并自身免疫疾病者；惡性腫瘤患者；無法鼻飼藥物者。

1.2 病例資料 選擇2017年4月至2020年1月在筆者所在醫院接受治療的ARDS患者92例。采用隨機數字表法將患者分為兩組各46例。對照組男性28例，女性18例；年齡32～69歲，平均（48.15±5.09）歲；病程1～4 d，平均（2.17±0.44）d；嚴重程度輕度18例，中度20例，重度8例；病因感染23例，創傷14例，休克9例。觀察組男性25例，女性21例；年齡30～65歲，平均（48.02±5.11）歲；病程1～4 d，平均（2.26±0.49）d；嚴重程度輕度21例，中度19例，重度6例；病因感染21例，創傷16例，休克9例。兩組臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組入組后即建立人工氣道并使用呼吸機進行輔助呼吸，視患者病情給予糾正水/電解質、酸堿平衡，營養支持等對癥治療，并積極治療原發病等常規治療。同時在常規治療基礎上加以CBP治療，采用Seldinger法對患者穿刺右側頸靜脈后留置雙腔導管建立血管通路，采用連續性靜脈-靜脈血液濾過模式進行治療，以碳酸氫鹽置換液學者前稀釋法進行補充，置換液流速控制在1 500～2 500 mL/h，血流量則控制在120～150 mL/min，以肝素對血路進行抗凝，參照凝血檢測結果調整低分子肝素劑量，有出血傾向或活動性出血者則及時采用無肝素治療。首次治療用時24 h，待病情穩定后可逐漸縮短至每日12 h，共治療72 h。觀察組則在此基礎上加以清肺湯鼻飼，藥物組成：炙麻黃6 g，熟大黃12 g，葶藶子、黃芩各20 g，魚腥草、金蕎麥各30 g。上述藥物以50 mL溫水溶解后鼻飼，每次25 mL，每日2次，連續7 d。

1.4 評價指標 1）中醫證候評分。治療前后采用《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］中痰熱瘀阻證對患者進行評分，主要包括：喘息、氣促、胸悶、身熱、煩躁、咳黃痰6項，根據嚴重程度計0～6分，總分0～36分，得分越高越嚴重。2）肺損傷評分：在治療前后采用Murray肺損傷評分對患者進行測評，該評分包括DR胸片結果、低氧血癥評分、呼氣末正壓及肺順應性4個部分，每個部分0～4分，總分0～16分，得分越高肺損傷越嚴重。3）記錄治療前及療程結束后急性生理和慢性健康（APACHEⅡ）評分［8］結果。4）動脈血氣分析指標：在治療前及療程結束后采用羅氏公司生產的cobas b121血氣分析儀對患者動脈血氧飽和度（SaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧分壓（PaO2）進行檢測。5）炎癥因子：治療前及療程結束后抽取患者空腹外周靜脈血5 mL，以3 000 r/min轉速離心15 min后采用酶聯免疫吸附法對白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）及降鈣素原（PCT）進行檢測。6）記錄治療期間兩組患者不良反應發生情況。

1.5 療效標準 參照文獻［7］擬定。治療7 d后進行療效評價。顯效：呼吸平穩，頻率恢復至15～20次/min，血氣分析結果顯示氧PaO2在12kPa以上，DR檢查結果顯示肺部正常或紋理增粗，陰影被吸收。有效：呼吸頻率恢復至21～28次/min，PaO2在8～12 kPa，胸片檢查結果顯示陰影被吸收超過一半。無效：呼吸頻率仍高于28次/min，PaO2不足8 kPa，胸片檢查結果顯示陰影被吸收不足一半。

1.6 統計學處理 應用SPSS22.0統計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，計數資料用n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫證候評分、Murray肺損傷評分、APACHEⅡ評分比較 見表2。治療后兩組患者中醫證候評分、Murray肺損傷評分、APACHEⅡ評分均明顯下降，但觀察組下降幅度更大（P＜0.05）。

2.3 兩組治療前后動脈血氣分析指標比較 見表3。治療后兩組患者SaO2及PaO2水平均明顯升高，但觀察組升高幅度更大，治療后兩組患者PaCO2水平均顯著下降，但觀察組下降更明顯（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫證候評分、Murray肺損傷評分、APACHEⅡ評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫證候評分、Murray肺損傷評分、APACHEⅡ評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時間 中醫證候評分Murray肺損傷評分APACHEⅡ評分觀察組（n=46）對照組（n=46）治療前治療后治療前治療后23.61±4.51 13.95±3.77*△24.13±4.26 17.04±3.61*11.38±3.07 5.16±1.93*△11.74±3.26 7.03±2.11*27.91±6.03 12.06±5.17*△28.35±5.82 17.29±4.88*

表3 兩組治療前后動脈血氣分析指標比較（±s）

表3 兩組治療前后動脈血氣分析指標比較（±s）

組別觀察組（n=46）對照組（n=46）時間治療前治療后治療前治療后SaO2（%）72.07±8.35 94.17±9.64*△71.83±8.19 85.14±9.03*PaO2（mmHg）51.08±6.22 81.39±8.85*△51.32±6.19 69.14±8.27*PaCO2（mmHg）41.67±5.18 27.90±3.72*△42.08±5.31 34.29±5.17*

2.4 兩組治療前后炎癥因子水平比較 見表4。治療后兩組患者IL-6、IL-8及PCT水平均明顯下降，但觀察組下降幅度更大（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

組別觀察組（n=46）對照組（n=46）時間治療前治療后治療前治療后IL-6（ng/L）53.82±11.84 29.71±8.24*△54.19±12.03 38.25±7.16*IL-8（ng/L）38.75±7.93 21.52±6.73*△39.04±8.11 32.16±7.18*PCT（mg/L）8.11±1.85 1.33±0.35*△8.15±2.03 4.25±1.03*

2.5 兩組死亡率及不良反應比較 對照組治療期間共出現8例（17.39%）死亡，明顯高于觀察組的2例（4.35%）（P＜0.05），對照組共出現4例（8.70%）不良反應，其中頭暈2例，惡心嘔吐1例，腹瀉1例，觀察組出現5例（10.87%）不良反應，頭暈1例，皮疹1例，惡心嘔吐1例，腹瀉2例，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

ARDS為臨床危重癥，多繼發嚴重感染、休克及創傷，上述原發病可引起毛細血管內皮細胞及肺泡上皮細胞損傷而致非心源性肺水腫，使患者進行性低氧血癥及呼吸困難。現代醫學對于該病的治療主要以呼吸支持、原發病治療、藥物治療等為主，尚無特效藥物及方法。近年來將CBP技術用于治療ARDS雖然可一定程度提高療效，但仍不盡如人意［9］。中醫學雖無ARDS病名的相關記載，但對于該病癥狀在醫學典籍中有不少描述。《靈樞·五閱五使》中寫道“故肺病者，喘息鼻張”，《靈樞·本臟》中也有“肺高者上氣，肩咳息”的記載，大量當代醫家認為根據ARDS的癥狀可將其歸為“暴喘證”“喘促證”或“喘脫證”的范疇［10-11］。

關于ARDS的病機，中醫學認為主要與外邪犯肺、入里化熱而引起熱迫血瘀致瘀熱互結上犯于肺，導致肺部通調水道功能失司而引起水液內停，氣機不暢發而為喘［12］。加上患者多正氣不足而致病邪內陷，痰、瘀等病理產物互結入絡致肺損絡傷，加重肺絡的郁閉不通而使咳喘加劇，因此對于該病的治療應以開宣肺氣、清泄肺熱、化瘀利水為主［13］。本研究結果顯示：觀察組總有效率為86.96%，高于對照組的63.04%，提示聯合治療較單獨血液凈化治療療效更佳。根據ARDS的不同階段所表現出的臨床特征的特點來看，符合中醫學溫熱病中衛、氣、營、血轉變規律，本研究選取清肺湯進行治療，方中以麻黃為君藥，具有發汗解表、利尿、止咳平喘的作用，其宣肺解表作用強可使邪由衛分而出，黃芩清上焦熱作用較強，可助君藥將邪毒阻斷于衛氣，金蕎麥、魚腥草與黃芩配伍可增強其清泄肺熱的作用，同時還可化痰平喘；大黃則可清熱解毒、通腑泄熱，中醫學認為肺與大腸相表里，通過瀉下的方法可達到釜底抽薪的作用而清泄肺熱，同時大黃還具有較強的活血化瘀的作用，可用于治療營血分熱；加上葶藶子具有平喘、利水化痰之功，上述藥物共同作用共奏宣肺散熱、清肺化痰、化瘀利水之效，使患者咳喘癥狀得以緩解［14-15］。

ARDS的病理機制較為復雜，目前尚未完全明確，目前的認識ARDS的病理改變主要有以下幾方面［16-17］：1）ARDS患者肺內出現大量巨噬細胞及中性粒細胞的聚集活化而釋放出炎性介質對肺泡等肺內組織造成損傷而使其出現水腫，加上細菌、病毒等病原微生物所分泌的毒性物質共同作用下引起肺表面活性物質被破壞、通氣/血流比值失衡及肺內分泌物增加等一系列病理改變而致患者出現氣體交換障礙、肺功能不全，SaO2及PaO2水平下降，PaCO2水平升高等表現。2）患者凝血—纖溶系統被激活而致肺部血管內皮細胞受損，肺微血管內血栓形成，引起肺循環障礙；3）肺血管內皮細胞受損使微血管通透性升高，加上肺泡上皮細胞受損損傷其屏障功能，引起肺間質水腫及肺泡內液體潴留；4）在嚴重感染、創傷、休克可使患者免疫功能被激活，但因機體處于嚴重免疫抑制狀態而導致ARDS所引起的炎癥反應無法得到控制。近年來，微觀辨證得到了迅速的發展，由微觀辨證角度看來肺內炎性細胞的聚集與活化的表現與癰腫類似，屬于火、熱毒的范疇；肺循環障礙、肺血栓等與中醫的瘀血相當；肺間質水腫及肺泡內液體潴留則屬于痰濕；而通氣功能障礙，出現喘息、呼吸困難等癥狀則屬于氣逆的表現［18］。因此ARDS的病理表現與中醫學認為該病熱毒灼傷津液，煎熬血液成瘀，血瘀則水停，瘀血、水濕阻礙氣機致肺氣不利，肺失宣降的認識相當，采用宣肺散熱、清肺化痰、化瘀利水可有效針對ARDS的病理機制而使患者癥狀得以控制，血氣分析相關指標得以改善。進一步對患者炎癥因子比較顯示：治療后兩組患者IL-6、IL-8及PCT水平均明顯下降，但觀察組下降幅度更大，提示清肺湯治療ARDS機制可能與改善患者緩解炎癥反應有關。現代藥理學研究發現，麻黃中的麻黃堿、異麻黃堿等生物堿，黃芩中的黃芩苷等黃酮類成分，大黃中的大黃素、大黃酚等蒽醌類成分均具有一定的調節免疫、抗炎、抗腫瘤、抗菌等藥理活性，清肺湯鼻飼可通過多靶點、多途徑而增強血液凈化的抗炎效果而增強療效，至于上述藥物在ARDS患者中的具體分子機制尚有待進一步研究［19-20］。

綜上所述，清肺湯聯合血液凈化治療較單獨使用CBP可明顯提高ARDS療效，改善患者中醫證候評分、Murray肺損傷評分及APACHEⅡ評分，改善動脈血氣分析指標、緩解炎癥反應且不增加不良反應發生率。