養陰清肺湯聯合西醫常規治療急性放射性肺炎臨床觀察

方慶亮 薛鴻浩 王 蕾 顧煜愷 宋仁杰

（上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032）

放射治療是肺癌、食管癌、乳腺癌等胸部惡性腫瘤常見的治療方式，據不完全統計結果顯示70%～90%的胸部腫瘤患者需接受放射治療［1-2］。放射治療時除惡性腫瘤外，肺組織也可受到放射線的照射而引起肺泡、肺間質內毛細血管膜受損而使通透性升高，引起纖維滲出、肺泡增厚，泡隔中炎性細胞浸潤量增加而發展為急性放射性肺炎［3］。現代醫學對于急性放射性肺炎尚無有效、標準的治療方案，主要通過抗炎、擴張支氣管、吸氧等對癥治療為主，合并感染者可給予抗生素治療，但上述療法效果有限且具有較大的副作用［4］。該病可歸為中醫學“肺痿”“喘證”范疇。中醫學認為該病是因熱聚上焦、耗灼津液而致肺失滋養日漸肺葉弱而成萎，對于該病的治療應以益氣、養陰為主，同時多位現代醫家認為放射性肺炎還有血熱、瘀毒、痰濁等病邪侵襲，因而治療時還需加以清熱解毒、活血化瘀、清肺化痰治療［5］。基于上述認識本研究選取養陰清肺湯聯合常規西醫治療對急性放射性肺炎患者進行治療，并分析該療法對患者肺功能及中醫證候的影響，以期為此類患者的治療提供新的思路。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：經病理學檢查確診為肺癌、食道癌或乳腺癌；有明確的胸肺放射治療史，符合《現代腫瘤學》［6］中放射性肺炎的相關診斷；放療結束3個月內；預計生存時間超過6個月；無其他嚴重的基礎病；自愿加入本研究并簽署知情同意書；經醫院倫理委員會批準。排除標準：合并嚴重感染者；患有嚴重的心腦血管疾病者；肝腎功能異常者；慢性放射性肺炎已出現肺纖維化者；因各種原因無法配合進行肺功能檢查者。

1.2 臨床資料 選擇2017年1月至2019年10月在本院接受治療的胸部腫瘤放療后急性放射性肺炎患者86例，采用隨機數字表法分為兩組各43例。對照組男性25例，女18例；年齡45～73歲，平均（61.17±8.39）歲；肺癌22例，乳腺癌12例，食道癌9例；卡氏評分70～90分，平均（81.07±7.96）分。觀察組男性22例，女性21例；年齡42～72歲，平均（60.85±8.16）歲；肺癌20例，乳腺癌13例，食道癌10例；卡氏評分70～90分，平均（80.73±8.15）分。兩組臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組行西醫常規治療，主要包括醋酸潑尼松龍片（浙江仙琚制藥股份有限公司生產，國藥準字H33021207，規格5 mg/片）口服，每次15 mg，每日3次。同時視患者病情及痰培養、藥敏試驗結果給予支氣管舒張劑、化痰藥或抗生素治療，必要時配合吸氧治療。在患者癥狀得到控制后逐漸降低醋酸潑尼松龍片使用量至停用，并視病停用抗生素及支氣管舒張劑。觀察組在此基礎上加以養陰清肺湯治療，藥物組成：生地黃15 g，麥冬、玄參各9 g，川貝母、牡丹皮、白芍各5 g，生甘草、薄荷（后下）各3 g，上述藥物加水400 mL，武火煮開后文火煎至200 mL，取汁，加水400 mL同法復煎，合并2次藥汁后分2次服用。兩組患者均在治療4周后進行療效評價。

1.4 觀察指標 1）中醫證候評分：治療前后參照文獻［7］對患者陰虛熱瘀證證候進行評分，其中咳嗽、咯痰、氣急為主癥，根據嚴重程度計0～6分，乏力、腰膝酸軟、頭暈耳鳴為次癥，根據嚴重程度計0～3分，得分越高病情越嚴重。2）咳嗽癥狀積分：在治療前后采用咳嗽癥狀積分對患者日間及夜間咳嗽癥狀進行評分，根據癥狀嚴重程度分別計0～3分，得分越高咳嗽越嚴重［8］。3）卡氏評分：該評分為目前臨床上常用的惡性腫瘤患者體力狀況評分，該評分由美國東部腫瘤協作組提出，將患者健康狀況分為10個等級計0～100分，得分越高健康狀況越好［9］。4）肺功能：在治療前及療程結束后對患者肺活量及一氧化碳彌散量進行檢測，其中一氧化碳彌散量要求一次完成并記錄數值，肺活量則連續檢測3次取其最高值。5）不良反應：記錄兩組患者治療期間不良反應發生情況。

1.5 療效標準［10］顯效：癥狀、陽性體征明顯改善，各項評分下降≥80%，肺部X線片結果顯示炎癥范圍縮小≥80%。有效：癥狀、陽性體征有所緩解，各項評分下降≥30%，＜80%；X線片結果顯示炎癥范圍縮小≥30%，＜80%。無效：癥狀、陽性體征未見改善，各評分及X線片結果改善＜30%。

1.6 統計學處理 應用SPSS22.0統計軟件。計量資料以（）表示，組間比較行t檢驗，組內比較行配對t檢驗；計數資料以n（%）表示采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后中醫證候評分比較 見表2。治療后兩組患者中醫證候主證評分、次證評分及總評分均明顯下降（P＜0.05），但觀察組下降幅度更大（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

表2 兩組治療前后中醫證候評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫證候評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）時間治療前治療后治療前治療后主癥評分12.60±2.36 7.26±1.22*△12.71±2.50 9.31±1.48*次癥評分9.05±2.08 5.11±1.27*△9.21±2.17 6.62±1.49*總評分21.66±4.42 12.36±2.48*△21.91±4.63 15.73±2.95*

2.3 兩組治療前后咳嗽癥狀評分、卡氏評分比較 見表3。治療后兩組患者日間咳嗽癥狀評分與夜間咳嗽癥狀評分均明顯下降（P＜0.05），但觀察組下降幅度更大（P＜0.05）；治療后兩組患者卡氏評分均明顯升高（P＜0.05），但觀察組升高更明顯（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后咳嗽癥狀積分、卡氏評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后咳嗽癥狀積分、卡氏評分比較（分，±s）

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）時間治療前治療后治療前治療后日間咳嗽癥狀評分2.45±0.59 1.37±0.52*△2.58±0.61 1.82±0.60*夜間咳嗽癥狀評分2.42±0.51 1.29±0.44*△2.49±0.54 1.73±0.46*卡氏評分80.73±8.15 94.06±9.15*△81.07±7.96 88.72±8.37*

2.4 兩組治療前后肺功能指標比較 見表4。治療后兩組患者肺活量及一氧化碳彌散量水平均明顯升高（P＜0.05），但觀察組升高幅度更大（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后肺功能指標比較（±s）

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）時間治療前治療后治療前治療后肺活量（L）2.15±0.33 2.92±0.50*△2.17±0.29 2.51±0.47*一氧化碳彌散量（mL/min）12.25±3.75 18.39±4.07*△12.39±3.83 15.09±3.82*

2.5 兩組不良反應發生情況比較 對照組共出現1例不良反應，患者出現惡心嘔吐，觀察組出現2例，惡心嘔吐1例，頭暈1例，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

肺癌、乳腺癌、食道癌等胸部惡性腫瘤為國內常見惡性腫瘤類型，尤其是農村地區食道癌的發生率較高［11］。在胸部惡性腫瘤的治療過程中放療為常用的治療手段之一，該療法可有效破壞細胞DNA并抑制細胞復制能力。雖然近年來放療技術已有了較大程度的改進，但因胸部惡性腫瘤位置特殊，在放療過程中不可避免地覆蓋部分正常肺組織而使其受射線照射損傷。肺部正常組織受輻射損傷后可引起肺間質及肺泡充血、水腫并釋放出大量炎性介質而對肺的通氣與換氣功能造成影響［12-13］。對于放射性肺炎現代醫學主要采用抗炎，減輕肺組織滲出、水腫及抗感染等對癥治療為主，但效果不盡如人意。

大部分醫家認為放射性肺炎可歸屬于中醫學“肺痿”“喘證”范疇，在《證治匯補·胸膈門》中寫道“久咳肺虛，寒熱往來……脈數而虛，為肺痿之病。因津液重亡，火炎金燥，如草木亢旱而枝葉萎落也”。上述說法與放射性肺炎的發生發展過程極為相似，放射線屬于熱毒的范疇，肺為嬌臟不耐寒熱，放療時熱毒聚集于肺致熱毒內盛引起肺陰內耗而致虛熱血瘀，瘀血與癌毒互結進一步灼傷陰液而致津灼肺焦，肺氣不宣、氣機升降失司［14］。筆者在多年臨床觀察發現，放射性肺炎患者多以干咳為主，同時有發熱、口干舌燥、氣急、黃痰、盜汗、舌紅少苔、脈細數等表現，辨證為陰虛熱瘀證，因此對于該病的治療應以養陰清肺兼辛涼而散為主。本研究結果顯示：觀察組總有效率高于對照組，且治療后兩組患者中醫證候評分均明顯下降，但觀察組下降幅度更大。這可能與觀察組在常規西醫治療基礎上加以養陰清肺湯治療有關，方中重用生地黃作為君藥，其味甘性寒入腎經，具有滋陰壯水、清熱涼血的作用，加上玄參、麥冬共為臣藥，麥冬甘寒而質潤，可養陰潤燥尤以清養肺胃之陰效果顯著，同時還可清心除煩［15］。玄參苦甘咸寒而質潤，能滋陰潤燥，涼血解毒散結，利咽清音，可治溫病傷陰劫血，麥冬與玄參均可增強君藥滋陰潤燥作用，且玄參偏滋腎水，麥冬善潤肺燥，促金水相生，兩者相須相協，既能清熱，又能生陰［16］。以牡丹皮、白芍、川貝母、薄荷為佐藥，牡丹皮有清熱涼血、活血化瘀的作用，可增強君臣藥涼血作用，白芍則可斂陰止汗、柔肝止痛，可增強君臣藥滋陰的效果，川貝母可清熱化痰、潤肺止咳而改善放射性肺炎咳嗽、痰多的癥狀，薄荷辛涼散邪可清熱利煙，甘草可調和諸藥，上述藥物共同使用可達養陰清肺、止咳平喘、活血化瘀之功，使患者咳嗽等癥狀得以緩解，體力狀態得以改善，故本研究中治療后兩組患者日間咳嗽癥狀評分與夜間咳嗽癥狀評分均明顯下降，但觀察組下降幅度更大，治療后兩組患者卡氏評分均明顯升高，但觀察組升高更明顯。

從生理學角度而言肺泡主要作用在于氣體交換，放射性肺炎等急性肺部炎癥反應可致肺泡被大量炎性介質填充而影響正常氣體進入，致部分肺泡功能喪失而使肺活量下降［17］。呼吸膜面積及厚度是臨床上常用的氣體交換效能指標，放射性肺炎可使肺泡被填充而減小呼吸膜面積，同時該病還可引起間質部位水腫而增加呼吸膜厚度，使氣體經肺泡進入血液的距離增加而影響氧氣向血管彌散的速度，表現為一氧化碳彌散量的下降［18］。正是因放射性肺炎出現上述肺功能改變而使患者出現咳嗽、氣短等表現，因此對于該病的治療關鍵在于改善患者肺功能。本研究結果顯示：治療后兩組患者肺活量及一氧化碳彌散量水平均明顯升高，但觀察組升高幅度更大，提示西醫常規治療基礎上加以養陰清肺湯可有效改善患者肺功能。現代藥理學研究證實地黃內富含β谷甾醇、甘露醇等活性成分，具有較好的抗炎殺菌效果，可有效減輕白細胞介素-8（IL-8）等致炎物質對氣道及肺組織的刺激。另外麥冬中的甾體皂苷、高異黃酮，玄參中的哈巴俄苷、牡丹皮中的丹皮酚、薄荷中的薄荷醇、白芍中的芍藥苷等活性成分均被證實可通過不同途徑而發揮抗炎效果，從而減少炎癥物質的釋放，緩解間質部位水腫及肺泡阻塞，達到改善患者肺功能的效果［19］。不良反應方面，兩組均未出現嚴重不良反應，輕度不良反應經對癥治療后均得到控制。

綜上所述，養陰清肺湯聯佐合西醫常規治療較單獨使用西醫常規治療可顯著提高胸部腫瘤放療后急性放射性肺炎患者臨床療效，降低中醫證候評分、咳嗽癥狀評分，提高卡氏評分，緩解炎癥反應且具有較高的安全性。