重癥監護室探視模式研究進展

焦雪萍，劉瑞云

1.山西醫科大學，山西030001；2.山西省腫瘤醫院

重癥監護室(intensive care unit，ICU)是臨床重癥專科科室，主要是為危及生命或具有潛在高危因素的病人提供系統、高質量的醫學監護和救治技術的專業科室[1]。由于ICU 病人和環境的特殊性，為了保持病室安靜和環境清潔，讓病人得到充分的休息，防止交叉感染，也利于醫護人員從事醫療護理工作，免受打擾，ICU 均采取家屬無陪護的管理模式。但長時間與家屬的分離，會引發病人心理和生理的不適感，進而影響療效。隨著生物-心理-社會醫學模式的建立，人們逐漸認識到ICU 體驗對病人及其家屬的不良影響，因此,積極探索，給予病人和家屬人文關懷，滿足他們的情感和精神需要[2]，改善他們的ICU 不良體驗至關重要。家屬探視是指家屬進入ICU 探望住院病人。探視模式是針對ICU 封閉管理對病人造成的分離式焦慮而采取的人性化護理服務措施，不但可以緩解病人的焦慮、抑郁等不良情緒，改善病人的健康結局，也能使家屬直觀了解病人病情，減輕病人家屬的焦慮。此外，護士也能從探視過程中獲得更多病人的相關信息，便于提供相關心理護理和健康指導。2011 年,美國急救護士協會實踐指南中提出鼓勵家屬進入監護室探視病人[3]，以利于改善病人結局。國內外現有的探視模式主要有限制性探視模式、靈活的探視模式、開放性的探視模式等，我國目前實施的探視模式多為限制性的探視模式和多元化探視模式，而國外對靈活探視模式和開放性探視模式研究已較為成熟。現針對各種探視模式的現狀綜述如下。

1 探視模式研究現狀

1.1 限制性探視模式 為了避免醫療資源的浪費和家屬探視對病人的心理和感染風險的影響，20 世紀60年代ICU 開始實施限制性探視模式，這種探視模式是對探視人數、探視次數、探視開始時間和探視持續時間等均加以限定的模式[4]。普遍的研究認為，ICU 探視可能增加感染的危險、護理的混亂和工作人員工作倦怠的情況，因此，全球多數ICU 仍采用限制性探視模式，但對探視時長、次數的限制有所不同。據國外相關調查顯示，巴西大多數ICU 每日探視2 次，限制時長為每日1～2 h[5]。荷蘭[6]、比利時[7]等國家ICU 探視時長為每日0.5～1.5 h。英國[8]、法國[9]等國家大部分ICU探視時長為每日4～6 h。我國大多數ICU 的限制性探視模式沒有統一的標準，多由醫院或科室自行制定，韓遵海等[10]通過對149 個ICU 調查發現，大部分ICU 限制探視人數不超過2 人，每天1 次或2 次、每次時長15～90 min，探視時間多集中在14：30～16：30。武佩佩等[11]從家庭系統理論視角，從醫生、護士、病人、家屬四方利益出發，認為限制性探視模式更適合ICU，能夠將探視的不利影響降到最低，滿足病人及家屬的情感和心理需要，同時促進了護理質量及護士整體素質的提高。限制性探視模式有利于科室統一管理，有效降低院內感染率，對醫護人員的工作影響較小，但由于病人與家屬見面的時間短，不能有效改善病人的焦慮和孤獨感，不利于病人疾病的治療與恢復，難以滿足病人和家屬的需求。

越來越多的研究在限制性探視的基礎上探索了延長探視時間對病人和家屬的影響。葉祎烜等[12]的研究表明，將ICU 探視時長延長到60 min，有利于改善病人焦慮、抑郁情緒，同時未增加院內感染的風險。陳立萍等[13]對比了不同ICU 探視時長(30 min、90 min) 對病人的影響，在家屬自愿的前提下，提高了家屬的溝通能力，增加了家屬參與病人的生活護理和康復護理，發現延長探視時間能夠降低病人譫妄發生率、醫院感染發生率、氣管插管非計劃拔管發生率及ICU 平均入住時間，并能提高家屬滿意度。楊麗等[14]對病人譫妄的Meta 分析中得出，增加家屬探視時間可提高認知功能鍛煉效果，減少病人住院時間，緩解病人的心理壓力及情緒，消除病人的孤獨感和恐懼感，減輕其負面情緒，使病人以樂觀的心態積極配合治療，增加病人對抗疾病的信心。

1.2 非限制性探視模式

1.2.1 靈活的探視模式 靈活的探視模式也可稱為彈性探視模式，是為了滿足病人及家屬的探視需求，醫護人員根據其醫院探視制度、ICU 環境及病人疾病情況等制定的一系列特殊探視模式[15]。靈活性探視模式采用12 h 的探視時長，固定兩名或更少的家屬長期陪護，同時根據病人或家屬要求增加其他家屬成員探視[16]。大量研究表明，靈活性探視模式能夠有效降低ICU 病人譫妄發生率，減少病人焦慮、抑郁等不良情緒，提升病人家屬對護理的滿意度，且靈活的探視時間與ICU 死亡率、ICU 獲得性感染或ICU 住院時間延長的風險無關[17]。也有研究表明，靈活性的探視模式下長時間的探視（12 h），會使醫護人員的操作暴露于家屬面前，增加了醫護人員的心理負擔和工作倦怠[18]。

1.2.2 半開放式探視模式 半開放式探視模式是國內使用較多的一種探視模式，主要應用于ICU 綜合征的病人，由醫護人員根據病人的病情來判斷是否允許家屬探視。在這種探視模式中，護士占據主導地位，并沒有嚴格的探視限制標準，由醫療人員根據病人的病情判斷是否允許家屬探視，將病人及家屬的需要放在相對次要的位置。這種模式可以在不增加ICU 獲得性感染、住院時間和病死率的基礎上，有效地降低ICU病人譫妄發生率和焦慮、抑郁等心理狀態評分，提高病人家屬的滿意度[19]。有研究表明，半開放式探視有利于緩解ICU 酒精戒斷綜合征病人的病情，降低不良反應的發生率，且不增加醫院感染發生率[20]。但ICU 的病人中部分為清醒病人，對探視有更高的需求，僅依據醫護人員的判斷可能太過片面。

1.3 開放性探視模式 開放性探視模式是指對探視頻次、探視持續時間及探視人數均沒有限制，是符合病人和家屬需求的探視模式[21]。開放性探視模式是指24 h 開放的ICU，簡稱“open-ICU”[22]。美國猶他州醫學院Karin 博士首次提出了ICU 開放式探視策略[23]，是為了創造更多的病人與家屬的溝通機會，促進醫護人員與病人和家屬的交流。開放性的探視模式能夠為病人提供家庭支持系統，構建熟悉的環境，同時有利于增進家屬對醫護人員的信任感，建立良好的醫護患關系[24]。在國外，開放性探視得到廣泛推薦。法國多中心調查 發現，188 個ICU 中有23.9%的ICU 是24 h 開放的[25]，允許家屬長時間的陪伴。成人ICU 的開放式探視是以病人和家庭為中心的護理的最佳實踐。2017年，以病人和家庭為中心的護理臨床工作指南頒布[26]，提倡完全開放家屬探視，支持有創操作、心肺復蘇時家屬在場，鼓勵家屬參與多學科查房和護理工作，強調多學科團隊與家屬進行有效溝通，該模式能有效減輕病人和家屬的ICU 綜合征或ICU 后綜合征，提高病人及其家屬的滿意度[27]，為目前指南推薦的ICU 家屬探視模式。我國近年來逐漸開始了開放性探視模式的探索，但仍處于起步階段。陳嬌等[28]通過對開放式探視模式的探索性研究，提出開放式探視模式有助于改善醫患溝通質量、家屬心理應激水平，改善對病人的病情及預后的影響。蘇曉光等[29]從預防醫療糾紛、改善醫患關系、提高病人康復水平角度考慮，探討了開放性探視的可行性。開放性探視模式有很多優點，但這種探視制度對ICU 環境設備要求較高，也會影響醫院正常工作秩序，甚至會影響病人的休息及疾病康復，增加病人醫院感染的機會[30]，導致開放性探視模式的開展困難重重。但根據病人和家屬需求，在做好ICU 醫護人員知識培訓和感染控制管理的基礎上，開放性探視模式在我國的開展是具有可行性的。

1.4 多種探視方式相結合的模式 由于我國醫療環境的限制，全國大多數醫院ICU 設施不足，國內的研究更加傾向于多種探視模式相結合。王艷芳等[31]提出按需探視與分時段探視相結合的模式，不僅可以提高病人及家屬的滿意度，而且也降低了病人感染發生率及家屬的投訴率。馮素萍等[32]是在限制性探視的基礎上結合預約探視，根據病人的需求，增加探視次數，制定了完善的探視模式，既符合病人探視的需求，又將感染發生率降到最低，有利于病人疾病的治療和康復。可視電話、閉路電視、攝像頭視頻等[33]探視系統，以及微信視頻[34]的方法被用于探視過程，使家屬和病人的交流更加方便，從而有效地降低了病人相關的感染發生率，改善病人焦慮、抑郁情緒，滿足病人及其家屬心理需求，提高病人滿意度。

1.5 改良探視模式的措施 國內研究者越來越關注ICU 病人和家屬的心理需求，對探視過程中存在的問題提出了針對性的改進措施。黃彩云等[35]為護理人員構建了探視管理風險認知防護網清單體系，用于改善ICU 入住病人家屬的疾病不確定感，降低家屬護理投訴率，提高家屬護理滿意度。王榮等[36]研究在ICU 病人家屬探視過程中,采用清單管理模式提高了家屬滿意度,有效減少了醫療糾紛。葸英博等[37]在探視時引入了家屬照顧項目，改善了ICU 病人的疾病應對方式和不良情緒。周錯等[38]采用動態多元宣教方式對ICU 病人家屬進行宣教,明顯降低了家屬疾病不確定感水平與護理投訴率，提高了探視管理質量與宣教滿意率。徐雯等[39]探索了情境分析理論在ICU 探視管理模式中的應用，有利于滿足病人和家屬對探視的需求。

2 探視模式開展的影響因素分析

2.1 醫護人員的影響 由于ICU 病人病情變化快，需要醫護人員對其病情密切觀察，治療和護理操作也較一般病人更為頻繁和復雜。在ICU 探視的過程中，醫護人員仍需對病人進行病情觀察和必要的治療護理，但當家屬進入ICU 后，醫護人員需要給病人家屬溝通交流病情，一方面可能會影響醫護人員觀察病人的病情變化，另一方面也可能會打斷其將要或正在進行的治療、護理工作。周玉意等[40]通過對ICU 護士開放性探視模式的信念和態度調查發現，開放性的探視模式對病人和家屬有積極的作用，對護士有著消極的作用，護士擔心探視影響正常護理工作、侵犯其他病人的隱私、引起醫院感染，因此并不支持這種探視模式。Athanasiou 等[41]研究中同樣發現，護士普遍抵制家庭探視和開放探視，94.4%的護士不希望實行開放性探視，87.5%的護士反映開放式探視增加了他們的身心負擔，75.5%的護士認為阻礙了護理活動。也有研究表明，靈活性探視模式中探視時長的增加并沒有分散醫護人員的注意力和降低其工作效率[42]。因此，開展開放性探視模式的前提是提高ICU 護士對開放性探視的認知。

2.2 病人和家屬的需求 ICU 封閉性環境，各種儀器設備，監護儀報警噪聲不斷，病人面對陌生的環境，又無家屬的陪伴，極易產生恐懼、孤獨的心理[43]。病人住進ICU，對病人和家屬都會產生巨大的壓力，整個家庭也會受到影響。病人渴望得到家屬的陪護和支持，家屬希望獲取病人的疾病及治療信息，但由于ICU 的無陪護模式阻斷了病人與家屬之間的情感聯系，忽視了家庭對病人疾病治療和康復產生的積極作用[44]，因此，應積極滿足病人和家屬的需求，發揮家屬在ICU病人心理和康復中的作用，減少病人家屬的抑郁、焦慮和創傷后應激障礙癥狀，提高家屬滿意度[30]。開放性的探視模式能夠更好地滿足病人和家屬的需求[45]，是以病人和家庭為中心的重要舉措。

2.3 感染控制 ICU 病人免疫力低，易發生交叉感染，長時間的探視可能增加ICU 獲得性感染的風險，包括呼吸機相關性肺炎、導管相關血流感染、導尿管相關泌尿道感染等。目前，國內外ICU 施行限制性探視制度以及國內開放性探視研究較少的主要原因是醫院感染風險增加。但近期的研究對比了開放性探視模式與限制性探視模式的院內感染發生率，結果顯示差異無統計學意義[46]。吳雨晨等[19]研究不同探視制度對ICU 病人獲得性感染及相關影響因素的Meta 分析中指出，根據病人意愿和病情進行預約探視制度與每日固定時間的限制性探視制度相比，并不增加ICU 獲得性感染發生率。針對探視家屬的感染防控要求，徐小菁[47]通過構建ICU 探視人員醫院感染預防知識及技能的培訓內容,并以培訓手冊及視頻短片的形式呈現，以此規范探視行為，減少ICU 獲得性感染風險。研究結果顯示，探視人員戴與不戴一次性口罩、帽子對ICU空氣、物體表面細菌菌落無影響，但空氣質量與手衛生、無菌操作等措施是引起ICU 病人發生醫院感染的主要因素[48]。因此，無論哪種探視模式，其開展的前提條件是做好家屬的手衛生。

3 小結與展望

隨著ICU 治療水平和管理能力的提升，人們越來越意識到家庭對于ICU 病人的重要性，2017 年《成人ICU 以家庭為中心的護理指南》提出，ICU 應提倡開放或靈活的探視模式[49]。我國未來研究方面應積極收集ICU 探視模式相關數據，評估探視模式施行效果，基于病人、家屬、護士等真實而持續的反饋，在確保ICU 環境良好及治療工作不受干擾的情況下，探尋多元化的探視模式，充分發揮家屬的積極能動性，增加病人陪伴時間，有效緩解病人的焦慮、抑郁等不良情緒，提高病人的治療依從性。此外，建議ICU 采用靈活的探視模式，讓病人家屬更多地參與到清醒病人的早期康復和基礎生活護理當中來，促進危重病人的重新定位，預防譫妄、焦慮、抑郁等ICU 綜合征。同時，可以借鑒國外的相關理論和臨床實踐指南，推動我國ICU 開放性探視模式的進一步發展。我國應積極構建探視文化、理念和管理監督機制，教育和培訓醫護人員，制訂適合我國國情的制度和流程，促進探視模式的發展。