內痔的臨床治療研究進展

涂元元，謝軍

(1.贛南醫學院2018 級碩士研究生，江西 贛州 341000；2. 贛南醫學院第一附屬醫院消化內科，江西 贛州 341000)

0 引言

痔的發病率極高，人群患病率有50%以上，特別是當今社會生活質量的提高，人們的飲食習慣及生活行為方式的不斷改變，患病人數一直持續增長。痔病給人們的生活帶來了極大的不便，治療內痔的方法繁多，目前尚無證據確定何種治療方法是其最佳方式。痔是直腸末端黏膜下與肛管皮膚下痔靜脈叢屈曲擴張形成的靜脈團，發生在齒狀線以上的為內痔，以下的為外痔[1]。臨床上以內痔多見，主要表現為出血、脫垂，嚴重者可出現貧血，甚至內痔嵌頓。內痔的分法有3 種，我國采用四分法，Ⅰ期內痔：便時帶有血，或者在滴血，又或者噴射狀出血，但是無內痔脫出，其出血可停止。Ⅱ期內痔：便時帶血、滴血或噴射狀出血，伴內痔脫出，便后可自行回納。Ⅲ期內痔：便時帶血、滴血，伴內痔脫出，需用手回納。Ⅳ期內痔：內痔脫出，不能回納，內痔可伴發絞窄、嵌頓[2]。1980 年在美國召開的痔外科專題會上，Marino 教授[3]總結痔的治療:一、沒有體征的肛門癥狀是不需要治療的；二、沒有癥狀的肛門體征同樣也是不需要治療的。也就是后來內痔的治療原則：無癥狀的痔無需治療，有癥狀的痔對癥治療。

1 一般治療

增加飲水及纖維膳食攝入,減少刺激性食物，同時保持大便的通暢。養成經常溫水坐浴、保持肛門清潔。改變如廁習慣，養成規律的睡眠周期和鍛煉時間。Alonso-ColleoP[4]等人發現膳食纖維攝入的治療組，與不攝入膳食纖維的對照組相比，其內痔出血癥狀明顯緩解。J.C.Goligher[5]發現蹲廁所時有閱讀習慣的人群，與無此習慣的人群相比，其內痔的發生率更高。

2 藥物治療

主要適用于Ⅰ、Ⅱ期內痔的治療及輔助治療，包括外用藥物（如:藥膏、藥栓、擦劑、洗劑等）、靜脈活性藥物（如：植物提取物類黃酮、皂草苷、銀杏葉等）、抗炎鎮痛藥等，可提高痔的治療效果、改善癥狀、降低復發、安全性較好等優勢。安志英[6]等采用白芷三黃湯熏洗，發現Ⅰ期內痔有效率94.4%，Ⅱ期內痔73.3%，Ⅲ期內痔23.1%，認為白芷三黃湯治療Ⅰ、Ⅱ期內痔療效好。何小波[7]等通過觀察熊膽痔靈栓治療內痔與混合痔的臨床療效，發現各項癥狀消失明顯。那云朗[8]等采用槐花散治療Ⅰ期內痔，發現有效率占74.1%。

3 器械治療

3.1 膠圈套扎治療

膠圈套扎是臨床上較常見的內痔治療方法，主要適用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期內痔及混合痔的內痔部分。其機理是將膠圈套住內痔部分組織，使得內痔的血供缺失，進而發生炎性變化，最終使組織纖維化及瘢痕形成[9]。膠圈套扎根據器械種類的不同，可分為：非負壓式膠圈套扎器、負壓吸引式膠圈套扎器。麻曉林[10]等觀察帶光源槍式肛腸套扎器治療223 例內痔的臨床療效，認為在所有的非手術治療中，膠圈套扎的療效最好，療效僅次于手術。左云領[11]通過對140 例內痔患者膠圈套扎治療臨床療效的觀察，發現內痔治愈率84.3%，有效率98.5%，認為膠圈套扎法對Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期內痔療效肯定，術后并發癥少。黃曉東[12]觀察31例內痔患者中15 例行膠圈套扎，16 例行內痔結扎，結果發現膠圈套扎與傳統的內痔結扎比較，療效相當，手術時間縮短、出血量少、術后并發癥少、住院費用少等優點。也有研究表示[13]，因一次性套扎引起患者劇烈疼痛，需分次進行治療，較為繁瑣。

3.2 注射療法

目前應用于臨床的注射治療的藥物有聚桂醇、消痔靈、芍倍、礬藤、枯痔液等，注射劑多種多樣，按照不同的機制可以分為以下三種：

（1）硬化法，如聚桂醇硬化劑、消痔靈等，其機理[14]是通過血管腔內局部注射后，直接損傷血管內皮，繼而血管發生炎性病變和組織纖維化，最終導致血管的永久性閉塞。在曲張靜脈旁注射后，使曲張靜脈周圍形成一層厚的纖維化組織，加強血管的抵抗力，從而降低血管內的血流速率及壓力，閉塞血管，防止靜脈出血。主要適用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期內痔。云長林[15]等研究表明，Ⅰ、Ⅱ期內痔在聚桂醇硬化劑治療下完全治愈，僅有6 例發生不良反應，次日得到緩解，隨訪中無復發的情況。張端[16]等觀察腸鏡下行硬化劑治療Ⅲ期內痔患者79 例，有效率100%，僅有5 例出現不良反應，次日緩解，術后隨訪無并發癥的出現。王亞群[17]運用消痔靈治療85 例內痔患者，發現Ⅰ、Ⅱ期內痔完全治愈，Ⅲ期內痔較前明顯好轉，不良反應及并發癥極低，術后所有患者隨訪一年無復發。劉先秒[18]選取86 例Ⅱ、Ⅲ期內痔患者，采用聚桂醇硬化治療，有效率94.2%，無術后出血等不良反應，隨訪一年無并發癥發生。李炯弘[19]等觀察87 例輕中度內痔患者在聚桂醇硬化劑治療下的療效，治愈率82.8%，有效率14.9%，術后2 例出現不良反應，經治療后緩解，隨訪2 月，治愈率97.7%。通過結腸鏡下硬化劑的治療，具有療效顯著、術后并發癥少、住院時間短、治療費用低等優點，值得臨床廣泛應用。

（2）軟化法，如芍倍等，其作用機制、治療后的組織表及治療的方法，與硬化劑治療都是不同的。其機理是[20]通過局部注射后使組織內的蛋白變性凝固，最終使得靜脈縮小。主要適用于內痔、混合痔的內痔部分、外痔切除后的內痔部分[21]。

（3）枯脫法，此法現已淘汰。

3.3 物理療法

主要包括紅外線凝固治療、激光治療、冷凍治療、電療法等，大多數機理是通過組織的變性壞死，使痔核發生萎縮，再通過自身修復達到治療的目的，主要適用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期內痔。在一項早期的研究中[22]顯示膠圈套扎較紅外線凝固療法更有優勢，特別適合于Ⅲ、Ⅳ期內痔，但在近期的研究[23]中，更傾向于兩者類似。

4 手術治療

適用于：內痔發展到Ⅲ、Ⅳ期、急性嵌頓性痔、壞死性痔、混合痔、出血嚴重者、非手術治療無效及無手術禁忌者[24]。

4.1 痔的切除術

通過切除痔核，達到治療目的。常用的手術方式有外剝內扎開放式（MMH）、外剝內扎半開放式、外剝內扎閉合式（FH）、外剝內扎加硬化劑等。由Miles 提出的外剝內扎開放式，被后來的學者Milligan 和Morgan 改良，目前已經成為痔手術治療的“金標準”[25]。外剝內扎開放式是在靜脈曲張學說理論的基礎之上建立的，通過對內痔結扎、外痔行剝離但不縫合的方法，使組織的水腫程度減輕。由Ferguson clinic 發明的外剝內扎閉合式，是通過縫合外痔手術切口的治療方法，但其缺點是切口容易感染。而在一項meta 分析[26]中指出，外剝內扎閉合式具有切口愈合快、術后疼痛輕、出血風險低的優點，但在復發率、并發癥發生率和開放式類似。有研究表明[27]，利用雙極電刀、超聲刀等先進的醫療器械，可明顯減輕術后的疼痛感，并且使傷口更快愈合。同時也有研究表明[28]，與傳統手術相比而言，區別不明顯，反而增加了手術的總體費用。外剝內扎作為痔的經典手術，具有療效可靠，復發率較低、并發癥少等優點。

4.2 吻合器痔上黏膜環切釘合術（PPH）

主要適用于反復出血的Ⅱ度內痔、環狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ期內痔。其機理是通過切除部分直腸黏膜及黏膜下組織，避開齒狀線周圍的組織，將直腸黏膜在齒狀線上方環切后吻合。有研究表示[29]，PPH 較傳統手術有疼痛少、時間短等優勢，在我國開展較為普遍。最近由英國國立健康研究所主持的一項研究表示[30]，與傳統手術相比，PPH 在復發率、癥狀消失、術后生活質量、成本效益方面占有一定的優勢，但在并發癥發生率、術后疼痛嚴重程度、住院所需時間、手術花費時間兩者類似。在一項系統評價中[31]，PPH 術后早期并發癥中位發生率為16.1%，晚期并發癥中位發生率23.7%，有5 例患者因并發癥而死亡。Faucheron[32]等人收集了PPH 術致腸穿孔的病例，其中有87.5%的患者行造瘺手術，1 名患者因感染過重行低位直腸切除，4 名患者死亡。連銀城[33]等人研究了內痔硬化劑注射與PPH 術治療內痔的臨床效果比較，結果發現硬化組手術時間、術中出血量及住院時間、治療費用均低于PPH 組。與傳統手術、器械治療相比，PPH 手術因其術后并發癥較多，使其總體療效滿意度及成本效益降低。

4.3 多普勒引導下的痔動脈結扎術

主要適用于Ⅱ-Ⅳ期的內痔，通過多普勒探頭確認每個痔核的支配動脈所在的位置，隨后結扎痔核動脈，進而使組織缺血壞死[34]。有研究分析[35]中顯示，痔動脈結扎在Ⅱ、Ⅲ期內痔治療中療效滿意，而在Ⅳ期內痔則較差。Brown SR[36]等人的一項研究中，納入370 名Ⅱ、Ⅲ期內痔患者，1 年后觀察到其復發率與膠圈套扎無差異，但較膠圈套扎組疼痛加重，費用較高，術后并發癥較膠圈套扎少，但有項報道[37]指出動脈結扎術后2 周出現腦膿腫。與器械療法、傳統的手術治療相比，痔動脈結扎術在療效上并無優勢，加上其所需費用高，對設備的依賴程度也高，目前國內只有少數醫院有開展此項目。

5 結語

痔的一般藥物治療、器械治療、手術治療各有各的療效。手術主要是通過切除痔核達到治療目的，也多在一般藥物治療、非手術治療無效或者癥狀嚴重的情況下才考慮手術。藥物治療和器械治療可以避免手術的并發癥，對于一些不能耐受手術的患者，效果更佳。隨著對痔的不斷研究，對痔的認識也不斷提高，尋找一種合理有效、微創無痛、快速安全的治療方法，解決內痔給患者帶來的痛苦，是治療內痔迫切需要解決的一個問題。