風濕性心臟瓣膜病與房顫的外科治療進展

吳斌，羅世官

（1.右江民族醫學院研究生院，廣西 百色533000；2.右江民族醫學院附屬醫院，廣西 百色533000）

0 引言

風濕性心臟瓣膜病（Rheumatic Valvular Heart Disease,RHD）在我國是一種十分常見的心臟疾病，該病多由風濕熱所致。最近20 余年，我國社會經濟飛速發展，人們的生活及居住條件大大改善，風濕熱及RHD 的發病率較以往顯著下降。然而，在〈65 歲的人群中RHD 仍然為主要的心瓣膜病，我國RHD 所占比例仍高于歐美發達國家[1]。2013 年，在全球范圍內RHD 的死亡率約為4.4/10 萬人，這一年約有275100人因RHD 而死亡[2]。即便是在經濟發達的國家，RHD 的死亡率在瓣膜疾病相關死亡率中仍然較高。在美國RHD 的死亡率僅位居主動脈瓣膜疾病和心內膜炎之后[3]。RHD 并發的心律失常中以心房顫動（Atrial Fibrillation, AF）較為常見，約50%的RHD 患者會出現AF 這一并發癥。而AF 較為容易引起患者出現腦梗塞、心力衰竭、腦中風等并發癥，當出現這些并發癥時如果病情嚴重可威脅到患者的生命健康，應及時治療[4]。AF 作為一種較為常見的心律失常，在我國AF 的發病率約為 0.77%[5]。RHD 合并AF 的傳統治療方法為瓣膜置換后服用抗心律失常藥。由于射頻消融術的出現，其應用于AF的治療相對于傳統治療方式具有可以明顯提高術后AF 轉復率的優勢[6]，現已廣泛應用于RHD 合并AF 的臨床治療。現就RHD 與AF 的外科治療進展作一綜述。

1 RHD 的外科治療進展

1.1 心臟瓣膜置換術

自體外循環機問世后，外科手術治療在心臟瓣膜病方面有了很大的突破。1960 年，Harken 與Starr 等人創立了心臟瓣膜置換術，是心臟瓣膜病外科手術治療的重要轉折點。自此以后，心臟瓣膜置換術蓬勃發展。心臟瓣膜置換術在心臟瓣膜外科中占據核心地位，該術式已日趨成熟。在我國心臟瓣膜置換術已有50 余年發展史。隨著生物醫學工程技術的發展進步，患者已逐漸接受人工心臟瓣膜，作為心臟瓣膜置換的器材，人工心臟瓣膜在臨床已被廣泛應用。人工心臟瓣膜主要包括生物瓣膜和機械瓣膜,兩者均有長處與短處。生物瓣膜的生物相容性很好，患者術后只需進行較短時間抗凝，且不易形成血栓，然而它的短處在于易鈣化、破損、撕裂，可使用的時間不長，往往用于老年患者，年輕患者不推薦使用；機械瓣膜的可使用的時間較長是其長處，但是患者術后必須終身抗凝，出現血栓形成或出血的風險較高是其短處。研發出兼具生物瓣膜及機械瓣膜長處，同時又避免兩者短處的人工心臟瓣膜是心臟外科目前需攻克的難題。隨著各類科學的發展，相信不久這個難題可以得到攻克。

1.2 心臟瓣膜成形術

心臟瓣膜成形術已有40 余年的發展史，該術式主要治療二尖瓣及三尖瓣病變。自從1961 年首例二尖瓣置換術成功后，人工心臟瓣膜已經歷過不斷的改良。然而，始終沒能研發出能夠明顯減少瓣膜置換后所引起的人造瓣膜血栓、血栓栓塞、溶血等并發癥出現幾率的人工心臟瓣膜。最近，許多人認為想要避免瓣膜置換后引起的并發癥，應該保留患者自身的瓣膜。心臟瓣膜成形術保留了患者自身瓣膜，使心臟整體更為協調，有利于患者術后心功能恢復，而且術后只需短期抗凝，不易引起血栓和溶血等并發癥。心臟瓣膜成形術在心臟瓣膜外科治療中占據核心地位，近40 年發展迅速。慢性RHD 是我國常見的一種心臟瓣膜病，由于行心臟瓣膜成行術后遠期復發率較高，故多數專家建議行心臟瓣膜置換術。在我國具有心臟瓣膜成形術指征的心臟瓣膜病患者有許多，然而我國的心臟瓣膜成形術開展不多，與國外有一定的差距。

1.3 心臟瓣膜病的微創外科治療

微創外科在最近幾年發展迅猛，正逐漸成為一個較為完善的學科領域。我國的心臟瓣膜病的微創外科治療技術雖然起步要比國外晚許多，然而發展速度驚人。由改良各種小切口施行心臟瓣膜手術逐漸向施行影像輔助微創瓣膜手術演變，是微創瓣膜外科的發展過程。雖然微創瓣膜外科有著良好的發展前景，但是在瓣膜微創外科尚未達到較為安全與令人信服之前，傳統瓣膜外科仍然為瓣膜疾病的治療金標準，在降低患者術后病死率上有著不可或缺的地位。全胸腔鏡下心臟外科手術對于心臟外科醫師來說是一項全新的技術，掌握這項新技術的前提是擁有良好的傳統心臟外科基礎，因為在行全胸腔鏡下心臟外科手術時可能會遇到困難需改變手術方式行傳統開胸心臟外科手術；盡管全胸腔鏡下心臟外科手術是一項需不斷進行實踐訓練的一項高難度技術，但是它具有微創、美容、減少患者住院時間、降低治療費用等優點，所以值得臨床醫師們花費時間去訓練。預計伴隨著手術技術的熟練、手術器械和手術機器人的不斷完善，微創心臟外科技術將日臻完善。

1.4 心臟瓣膜病的介入治療

高齡、基礎疾病多、病情嚴重的RHD 患者行開胸瓣膜置換術的死亡率較高[7]，介入心臟瓣膜置換術可為這類無法進行開胸瓣膜置換術的患者帶來手術治療的機會。20 世紀70年代至今，經導管心臟瓣膜修復或置換術得到迅速發展，在RHD 的治療上，心導管介入治療的重要性越來越大。RHD 的介入治療不再僅僅只是夢想。1977 年，隨著世界首例經皮冠狀動脈成形術取得成功，憑借介入技術治療心臟瓣膜狹窄的想法漸漸被人提出。1982 年，Kan 等人通過經皮球囊肺動脈瓣成形術，使一位先天性肺動脈瓣狹窄患者得到了有效的救治。目前，經皮球囊肺動脈瓣成形術已經成為治療肺動脈瓣狹窄的首選術式。Roberts 等[8]研究表明15 例三尖瓣狹窄或反流的患者接受應用Medtronic MelodyTM 人工心臟瓣膜的經皮三尖瓣置換術后，所有患者的三尖瓣反流均降至輕度或消失，三尖瓣狹窄患者的三尖瓣平均跨辦壓由12.9mmHg 降至3.9 mm Hg。Cribier 等[9]指出36 例主動脈瓣狹窄或關閉不全的患者接受經皮主動脈瓣置換術后的中期治療效果，患者的人工瓣膜支架功能良好，心功能明顯改善。從2010 年開始，我國已逐漸開展經皮主動脈瓣置換術，臨床療效確切，技術越來越成熟。

2 AF 的外科治療進展

AF 的手術治療淵遠流長，由切和縫發展到能量消融，AF的手術治療發生了快速發展。在AF 的眾多手術治療術式中，迷宮手術的療效最好。這一術式的操作過程是在左右心房內進行廣泛的“切和縫”，并且能夠保證竇性激動能夠在心房內下傳，使大部分心房肌能夠被激動，達到保留心房機械功能的目的。與AF 的眾多術式相比，迷宮手術可以恢復心臟的正常自主節律，同時對于減少遠期卒中的發生率也有幫助。

Cox-Maze I 型和Cox-Maze II 型手術已被淘汰，是因為它們具有較高的術后起搏器置入率。Cox-Maze III 被公認為AF 治療的金標準，因其對AF 的治愈率高達90%以上[10]。AF 患者行Cox-Maze III 后，需置入永久性起搏器的可能性約為5%，遠期心房功能恢復超過90%，目前沒有報道稱Cox-MazeIII 對患者遠期生存有很大影響。Cox-MazeIII 雖然對AF 的療效好但未能得到廣泛應用，因為它手術操作復雜、技術困難及創傷大、學習曲線長，臨床醫師短期內難以掌握。即使如此，Cox 的先期工作意義巨大，為創傷更小的Cox-Maze IV 及其他AF 消融方法奠定了基礎。

Cox-Maze IV 采用能量消融代替經典迷宮手術的“切和縫”，臨床上對于AF 的消融路徑主要包括左房法和雙房法，關于兩種消融路徑的療效一直存在爭議。Wimalawansa 等[11]研究指出雙房法能明顯降低AF 的復發率，相比左房法對AF的治療效果更好。然而，Martínez-Moreno 等[12]報道左房法與雙房法的療效無明顯差異。至于這兩種方法誰優誰劣，還有待考察。Cox-Maze IV 對AF 的療效與Cox-Maze III 相近，而且比Cox-Maze III 大大簡化了手術操作流程，很大程度上縮短了手術時間，目前已成為手術治療AF 的首選術式[13-15]。然而有學者認為Cox-Maze III 的療效優于Cox-Maze IV，Doty等[16]對比了Cox-Maze III 和單、雙極射頻Cox-Maze IV 對AF 的治療情況，發現術后3 個月和6 個月時Cox-MazeIII 的竇性轉復率顯著高于單、雙極射頻Cox-MazeIV。但是該研究未能對比Cox-Maze III 與Cox-Maze IV 的遠期竇性轉復率，所以并不能肯定Cox-Maze IV 比Cox-Maze III 的療效差，也有可能是術后早期Cox-Maze III 療效優于Cox-Maze IV，遠期兩者療效相同或Cox-Maze IV 療效更佳。雖然Cox-Maze III 的竇性轉復率與竇性心律維持率可能高于Cox-Maze IV，但是由于Cox-Maze IV 具有操作更簡化，技術學習困難低，學習時間短，手術創傷更小等優勢，目前Cox-Maze IV 成為治療AF 最為常用的手術方法[17]。

雖然迷宮手術一直被內外科醫師作為治療房顫的首選，但是由于它的創傷大、需心臟停跳、操作復雜以及并發癥多，所以僅適用于同時合并其他心臟疾病如心瓣膜病的患者。微創迷宮手術無需開胸，可以降低手術造成的創傷，治療AF 高效且安全。劉勝中[18]等指出微創外科射頻消融術治療單純性AF 具有高效、安全、微創等特點，近期效果良好，其遠期效果尚不明確。美國Wolf 醫生的微創迷宮手術最具代表性，單次治愈率達到 91. 4%[19]。國內李巖等采用微創外科射頻消融治療單純性房顫，總體治愈達73% - 90%[20-23]。

3 RHD 合并AF 的外科治療

RHD 合并AF 的傳統治療方式為瓣膜置換后服用抗心律失常藥物。Leu Agelii 等[24]研究發現RHD 合并AF 的患者行瓣膜置換同期行射頻消融術與瓣膜置換后服用抗心律失常藥物相比，可以顯著提高AF 的竇性轉復率。近年來，RHD 合并AF 的最主要治療方式為瓣膜置換同期行射頻消融術。國內外多個研究報道了瓣膜置換同期行雙極射頻消融的臨床療效，術后1 年竇律約89%-93%[25-28]。也有人提出RHD 合并AF 的患者在瓣膜置換同期行射頻消融術后繼續服用抗心律失常藥物可能對降低房顫復發率有幫助。然而，Turco P 等[29]報道患者行射頻消融術后使用抗心律失常藥物不但不能夠使AF 的復發率降低，而且還可能會引發無癥狀性AF。行射頻消融術后服用抗心律失常藥物是否對降低房顫復發率有幫助尚待進一步考察。RHD 合并AF 的患者在心瓣膜置換時同期行射頻消融術，房顫轉復率高，臨床療效好，臨床上值得推廣。

4 結語

RHD 的介入治療與傳統的瓣膜置換相比療效可能相同或更好而且具有無需開胸，無需輸血，創傷小，恢復快等特點，可以讓許多失去外科瓣膜置換術機會的高齡者重獲手術的機會，臨床上值得推廣。RHD 的常見并發癥AF 對患者的危害很大，研究如何預防AF 的發生也是治療RHD 的關鍵目標之一。目前RHD 合并AF 的治療方式主要為瓣膜置換同期行射頻消融，這種術式的好處是在進行RHD 治療的同時也能完成對AF 的治療，然而由于需要開胸，許多患者無法耐受手術打擊而失去手術機會，微創迷宮手術的形成使得許多無法耐受瓣膜置換同期行射頻消融術的RHD 合并AF 的患者得到手術治療的機會。