介入性超聲在肝包蟲病治療中的應(yīng)用進展

王晶晶，陽丹才讓*

（1.青海大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科，青海 西寧 810000；2.青海省包蟲病研究重點實驗室，青海 西寧 810000）

0 引言

肝包蟲病，是一種主要流行于世界各貧困牧區(qū)的由棘球絳蟲感染引起的人畜共患寄生蟲病。在我國主要流行于青藏高原、新疆等地區(qū)，犬類為主要傳染源，棘球絳蟲的成蟲寄生在犬類的腸道內(nèi)，蟲卵隨糞便排出，污染土壤、草地、水源，人作為中間宿主，接觸了被蟲卵污染的物品而感染患病[1]。其寄生人體的部位以肝臟為主，約占病例的70%[2]。目前人類易感的棘球絳蟲有兩種，一種是細(xì)粒棘球絳蟲，另一種為多房棘球絳蟲，前者感染呈肝囊型包蟲病(Cystic Echinococcosis，CE)，超聲分五型：CE-1、CE-2、CE-3、CE-4、CE-5；后者感染呈肝泡型包蟲病(Hepatic Alveolar Echinococcosis, HAE)，超聲分三型：浸潤型、鈣化型、液化空洞型[3]。目前該病的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，治療手段主要有手術(shù)切、介入微創(chuàng)治療、藥物保守治療等[4]。而介入性超聲作為一種可以實時超聲監(jiān)視、微創(chuàng)、便捷、有效的治療手段，可廣泛用于多種疾病的治療。本文就目前關(guān)于肝包蟲病介入性超聲治療的進展做一綜述。

1 超聲引導(dǎo)下肝包蟲囊腫穿刺硬化治療

早前Tito Livraghi 等[5]在超聲引導(dǎo)下對11 例肝包蟲囊腫和50 例非寄生蟲囊腫進行了穿刺并取囊液對其生化指標(biāo)進行分析發(fā)現(xiàn)其對包蟲囊腫有鑒別診斷的價值。之后，Mueller 等[6]進行了以治療為目的的CE-1 病灶超聲引導(dǎo)穿刺，打破了CE 因穿刺會引起囊液過敏、播散種植等不良反應(yīng)的禁忌。在此之后國內(nèi)相繼報道了超聲引導(dǎo)下的肝包蟲囊腫穿刺硬化治療，均可以證明該項技術(shù)可應(yīng)用于CE[7,8]。宋書邦等對849 例肝包蟲囊腫行穿刺硬化治療顯示治療總有效率為98.59%，得到超聲引導(dǎo)穿刺硬化治療肝包蟲囊腫(尤其CE-1)可作為首選手段的結(jié)論[9]。而直至醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展到今天，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺硬化治療肝包蟲囊腫,已經(jīng)基本解決了過敏性休克、種植等關(guān)鍵問題[10]。華國勇等[11]在超聲引導(dǎo)下對21 例肝包蟲囊腫患者行經(jīng)皮肝包蟲囊腫穿刺抽吸囊液治療并隨訪1 年，發(fā)現(xiàn)病灶體積均較治療前縮小、囊腔閉合或鈣化，患者腹部癥狀明顯改善，總有效率達(dá)95.2%，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比介入性超聲具有獨特的優(yōu)越性,如微創(chuàng)、安全有效、操作簡單、費用低廉等[12]，這為CE 的臨床治療提供了有效工具。

2 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺引流術(shù)

有相關(guān)研究[13]對10 例液化空洞型HAE 病灶進行了經(jīng)皮肝HAE 病灶穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合手術(shù)治療，并與單純進行手術(shù)治療的7 例患者進行治療效果的對比研究，結(jié)果顯示，進行穿刺引流的患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量少于單純進行手術(shù)的患者，且經(jīng)皮肝穿可助肝內(nèi)擴張膽管恢復(fù)正常、腫大肝臟體積回縮以及術(shù)后肝功能的恢復(fù),是一種安全有效的治療方式。之后，陳勇等[14]對80 例HAE 合并梗阻性黃疸的患者行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膽管穿刺引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）治療，分析比較術(shù)前、術(shù)后肝功能指標(biāo)變化，術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)隨著時間的進展，肝功能指標(biāo)逐漸下降甚至回復(fù)正常，這提示了PTCD 對治療HAE 合并梗阻性黃疸的有效性。后來，古代嬌等[15]對30例與上述研究對象一致的患者行PTCD 治療，比較穿刺前后肝功能改善情況的研究，結(jié)發(fā)現(xiàn)28 例患者穿刺后肝功能指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，這說明PTCD 作為一種微創(chuàng),易操作的手段，能有效改善HAE 合并梗阻性黃疸患者的肝功能，為部分患者二期手術(shù)提供機會，為其延長生存周期帶來了希望。

3 超聲引導(dǎo)下肝包蟲射頻消融治療

射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation，RFA）是一種應(yīng)用電極發(fā)出高頻電波使組織溫度升高致其凝固性壞死而達(dá)到治療目的的一種方法。2001 年Brunetti 等[16]首次采用RFA 方法治療2 例CE 患者取得了成功，并提出在RFA 過程中應(yīng)提前盡可能抽盡囊液，以此縮短射頻消融時間，并在拔除射頻針的同時對針道肝組織進行消融的理念以解決包蟲囊腫內(nèi)容物沿射頻針道溢出造成腹腔轉(zhuǎn)移的問題。近年來，陳等[17]對1例臨床分型CE-2 的患者采用RFA 進行治療，過程未見特殊不良反應(yīng)發(fā)生，半年后行計算機斷層掃描見肝內(nèi)無殘余及復(fù)發(fā)病灶，射頻消融區(qū)縮小，無遠(yuǎn)期并發(fā)癥，這些研究均表明了RFA 治療CE 是可行性。于是，桑澤杰等[18]對一批HAE 大鼠模型進行開腹直視下行病灶RFA 治療，術(shù)后7 天肝功各項指標(biāo)基本恢復(fù)正常，處死大鼠取病理，光鏡下可見消融后泡狀棘球蚴結(jié)構(gòu)失常，角質(zhì)層、生發(fā)層普遍變性、分離、斷裂、脫落，皮層變薄，部分結(jié)構(gòu)被破壞，證實了RFA 治療的有效性。之后，馬有良等[19]對19 例HAE 的患者進行了RFA 治療，過程無出血、肝功能損傷等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，長期隨訪后也未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及擴散的現(xiàn)象，證實全部有效，這說明了RFA 治療具微創(chuàng)、并發(fā)癥少、療效肯定、術(shù)后恢復(fù)時間短、可多次治療、已行一次或多次外科手術(shù)的患者對其可接受度高等優(yōu)點。以上研究結(jié)果為以后的臨床發(fā)展提供了進一步的實踐依據(jù)。

4 超聲引導(dǎo)下肝包蟲微波消融治療

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療（percutaneous micro-wave coagulation therapy,PMCT）技術(shù)是將一根特制的消融針經(jīng)皮穿刺到病灶中心區(qū)域，組織自身的極性分子在微波電場的作用下高速旋轉(zhuǎn)摩擦產(chǎn)生熱量，高溫使組織脫水、蛋白變性，細(xì)胞發(fā)生凝固壞死從而損毀病灶組織的技術(shù)。早前該技術(shù)主要應(yīng)用于腫瘤的治療，尤其在肝癌的治療方面取得了顯著的成效[20]，相關(guān)研究表明該技術(shù)在治療早期腫瘤方面與手術(shù)切除效果基本達(dá)成一致[21]。近些年，通過超聲引導(dǎo)下的PMCT 在治療肝癌中取得的成就以及HAE 類似腫瘤的增殖方式而受到啟發(fā)，臨床開始對生長在肝實質(zhì)內(nèi)部的體積較小，位置特殊或不愿意接受外科手術(shù)治療的早期HAE 患者采取PMCT[4,22]。于是， 2017 年Yang 等[22]對17 例確診為單發(fā)HAE 并接受PMCT 的患者進行回顧性分析，對比術(shù)前、術(shù)后病灶影像學(xué)特點的變化，發(fā)現(xiàn)與術(shù)前相比病灶均鈣化無復(fù)發(fā)，證實微波消融是治療單發(fā)(直徑＜=5 cm)HAE 的一種有效方法。之后，郭建琴等[23]對21 例臨床診斷為早期HAE 的患者進行PMCT 治療，并對比術(shù)前、術(shù)后患者肝功能的變化，得到了與上述研究較為一致的結(jié)論。同年，顧賢波等[24]對20 例早期HAE 的患者進行PMCT 治療，并與20 例常規(guī)手術(shù)的患者進行療效對比發(fā)現(xiàn)，微波消融可以達(dá)到類似于手術(shù)治療的滿意效果。2019 年Wa等[25]對一例早期CE 患者進行PMCT 治療，取得了顯著的療效，打破了CE 為微波消融治療的禁忌。以上研究均較確切的證實了超聲引導(dǎo)下PMCT 治療早期肝包蟲是一項有效的技術(shù)，在貧困牧區(qū)值得進一步推廣應(yīng)用。

5 總結(jié)與展望

肝包蟲病作為一種流行于貧困牧區(qū)的人畜共患寄生蟲病，嚴(yán)重危害人類的健康，因牧民普遍文化水平低，對身體健康狀況的要求較低，更因為其經(jīng)濟生活水平的限制，導(dǎo)致該病治療困難，甚至不能早期發(fā)現(xiàn)從而無法及時得到有效的治療。而介入性超聲治療的方法因其對醫(yī)療條件要求低，微創(chuàng)、便捷、經(jīng)濟、操作易學(xué)等特點，為貧困牧區(qū)患者的治療帶來了福音。尤其PMCT 技術(shù)，因其具有有效、操作時間短，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院周期短、住院費用低等優(yōu)點，為早期肝包蟲病的治療提供了重要的工具，值得臨床推薦使用。