早期應激與無法忍受不確定性在焦慮障礙中的研究

張笑盼，侯欣宇，熊金輝，戎笛聲，位照國,,(通信作者)

(1.濟寧醫學院，山東 濟寧 272000；2.安徽醫科大學，安徽 合肥 230032；3.深圳市康寧醫院，廣東 深圳 518000)

0 引言

焦慮障礙在精神科不同的診斷標準中的分類有所不同，例如在ICD-10中，是將神經癥、應激相關的及軀體形式障礙放在同一大類，其中細分有恐怖性焦慮障礙、其它焦慮障礙等；而在最新的ICD-11中，則是將焦慮及恐懼相關障礙列為一個大類；在DSM-5中，焦慮障礙是作為一個大類，其中包括分離焦慮障礙、選擇性緘默癥、特定恐怖癥、社交焦慮障礙、驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙等診斷。但總體來說，無論是使用哪種診斷標準，焦慮障礙的基本特征都是過度和持久的恐懼、焦慮或對感知到的威脅的回避[1]。罹患焦慮障礙的患者，其對于焦慮癥狀(例如心慌、胸悶、恐懼、擔心、瀕死感等)帶來的主觀感受總是不愉快的，這種不適感可能會進一步影響患者的日常生活及社會功能，例如學業失敗、失業、就業困難、與人交往溝通困難等，這種影響可能會在個體人生進程中不斷升級，甚至造成更進一步的負面影響。

現有許多研究表明，焦慮障礙能夠增加罹患精神及軀體疾病的風險。其中，焦慮障礙常見的精神疾病共病有抑郁障礙、酒精和其他物質使用障礙以及人格障礙等[2]，值得注意的是，當患有焦慮障礙的患者共病抑郁障礙時，有更高的蓄意自殘及自殺的風險[1]，這也是焦慮障礙患者死亡率偏高的主要原因。同時，有研究也發現焦慮障礙患者更容易罹患慢性疼痛綜合征、哮喘或慢性阻塞性肺病和炎癥性腸病等軀體疾病[3]。

縱向研究表明，焦慮障礙是最廣泛、最普遍的一類精神障礙，也是能夠困擾患者最持久的精神障礙之一。截至2013年，全球每九個人中就有一個人在過去一年中罹患有焦慮障礙[2]。一項歐洲的研究表明，在2010年，約有6000萬歐洲人患有焦慮障礙，這嚴重的增加了社會負擔，據統計，歐洲為此付出的總成本高達740億歐元[4]，這樣的情況在我國也同樣適用。2019年北京大學第六醫院黃悅勤教授等[5]對中國精神衛生調查的精神障礙患病率數據進行了橫斷面流行病學調查，調查結果也證實了焦慮障礙的普遍性。世界衛生組織在2007年的《世界精神衛生調查》中對于中國的焦慮障礙的終生患病率的預估是4.8%，而美國的則高達31%[6]，有許多人可能終生被焦慮障礙癥狀和疾病所困擾。

現有的國內外的研究均表明，焦慮障礙不僅會對個體造成極大的痛苦，同時對于整個社會來說也會造成極大的負擔。目前我們已經認識到許多精神疾病可能開始于兒童或青少年，那么個體在青少年或者兒童時期的經歷，是否存在某些導致罹患焦慮障礙的風險因素？近年來，眾多研究者為此不斷探尋。其中早期應激被認為是增加罹患焦慮障礙風險的重要因素，而無法忍受不確定性更可能是個體的一項特質，這項特質可能會增加焦慮障礙的風險。

1 早期應激

一定數量的應激對于生物生存是必須的，但是過量的、持續性的應激對于生物是不利的，特別是發生在生命早期的應激事件。大量研究表明，早期應激是眾多精神、行為障礙的風險因素之一，它能在一定程度上預測成年后的抑郁障礙、創傷后應激障礙、焦慮障礙等精神障礙的發生與發展，其與患者的病程和發病年齡等相關；具有早期應激經歷的個體有更多的自殺、自傷、攻擊性和沖動行為等多種行為障礙[7,8]。早期應激一般按時間分為兩類，一種是發生于兒童出生前的應激，例如母親妊娠期間所經歷的軀體虐待、精神刺激和環境的影響[9]，另一類是發生于在兒童18歲之前的事件，例如：情緒虐待、軀體虐待、性虐待，情緒忽視、軀體忽視，在家庭環境中經受的人際暴力、家庭物質濫用、家庭精神疾病、父母分居或離婚以及家庭成員被監禁等[10]。兒童時期的單一慢性應激源會使患焦慮障礙或抑郁障礙的風險增加約30%，而在生命早期經歷過兩個或兩個以上不良事件，會使患這些疾病的風險增加一倍以上[11]。

生命早期的創傷經歷，可能會在個體整個生命過程中增加焦慮的癥狀和罹患焦慮障礙的風險，因其對個體身心的影響不僅局限于兒童或青少年時期，甚至可能會延伸到成年及老年期。近期一項關于老年人焦慮情況的研究表明[12]，在眾多早期應激事件中，童年期經歷了情感創傷、軀體創傷和家庭社會經濟地位低下的患者，其成年后期的焦慮癥狀較未經歷上述應激事件者增加，即使在控制了其他的早期應激后，這些聯系仍然顯著。早期生活壓力的積累也能夠增加成年晚期的焦慮癥狀，增加了焦慮障礙發生的風險。所以通過測量早期應激可能能夠預測成年期焦慮癥狀及焦慮障礙的情況，早期應激類型及累積數目與成年早期、成年晚期等均有聯系。通過進行早期篩查，在未來的臨床工作中發現焦慮癥狀的患者，對于暴露于早期應激的患者制定相應的預防和治療措施。

對于早期應激及焦慮癥狀的量化，目前臨床上有許多量表可以測量，例如兒童創傷問卷、漢密爾頓焦慮量表、焦慮自評量表、狀態-特質焦慮問卷等。

2 無法忍受不確定性

無法忍受不確定性(intolerance of uncertainty，IU)最初起源于Lovecraft在《Dagon》中的描述，其中最著名的句子之一：人類最古老而又最強烈的情感是恐懼，而最古老又最強烈的恐懼是未知。他的小說帶著不可名狀的恐怖，開啟了新的恐怖小說體系影響后世創作。而精神心理學家由此開啟此后對于無法忍受不確定性的研究。

在1994年，Freeston第一次定義無法忍受不確定性，后幾經修改，2016年Carleton[13]這樣定義：個體因感知到缺乏顯著、關鍵或足夠的信息而導致的厭惡反應，以及由相關的不確定性感知所維持的一種無能為力。即對不確定性情境或事件進行感知、解釋和反應的認知偏差，它影響個體的認知、情緒和行為反應[14]。

正如前文所述，焦慮障礙患者是具有一些相似的特征，而在一些無法忍受不確定性的研究中，可以將其理解為個體是在具有威脅的不確定的情況下(這種威脅可能是個體感知到的威脅，而并非是實際上的威脅)，做出異常和過度反應的傾向[15]。值得注意的是，上述情況很像是焦慮障礙分型中對于廣泛性焦慮障礙癥狀的描述，不過McEvoy等人[16]進行的一項納入181項研究的mate分析發現，無法忍受不確定性和焦慮癥狀之間的聯系在不同的焦慮障礙分型中的情況可能是相似的，并非是廣泛性焦慮障礙所獨有的，即無論何種類型的焦慮障礙，與無法忍受不確定性有一定的聯系。

關于無法忍受不確定性測量，可以使用的工具是無法忍受不確定性量表(Intolerance of uncertainty scale，IUS)，該量表最初是1994年由Fresston發表的法文版量表，共有27項，在2002年Buhr、Dugas等人[17]將此量表修訂為英文版，Carleton等人[18]則為了量表更方便的使用，在2007年簡化該量表至12項。無法忍受不確定性量表在我國的翻譯及使用最初是2013年戴必兵等人[19]在征得Dugas的同意后，進行了中文翻譯及修訂，為使得量表更適合中國成年人，保留了其中的21項。而吳莉娟等人[20]在2016年，征得Carleton的同意后，對簡版量表進行中文翻譯及修訂，且該量表分別在大學生、中學生中進行實驗[19-21]，在項目區分度、內部一致性信度、重測信度、結構效度和效標效度進行了檢驗，結果表明這些指標均符合心理測量學的要求，可以用來測量無法忍受不確定性，這也是目前國內研究中使用最多測量無法忍受不確定性的量表，其共有12項，包括：(1)無法預料的事情會讓我心煩意亂；(2)如果不能擁有我所需要的全部信息，我會很沮喪；(3)不確定性使我很難擁有一個完美的生活；(4)我做事總會未雨綢繆，以免措手不及；(5)即使有最好的計劃，一個小意外也能搞砸我的全盤計劃；(6)當到了采取行動的時候，不確定性會讓我停滯不前；(7)當我感到不確定時，我就不能很好的表現自己；(8)我總是想知道我的未來是什么樣子的；(9)我無法忍受突發狀況；(10)一點點的疑慮都會阻止我行動；(11)在做事之前，我應該能夠規劃好一切；(12)我必須擺脫所有不確定的情形。采用1-5五級評分(1完全不符合，2有點符合，3基本符合，4非常符合，5完全符合)，得分越高代表越無法忍受不確定性。

但目前關于無法忍受不確定性是通過主觀報告來評估的，可能容易受到自我報告偏差的影響。Tanovic[22]的一項綜述研究總結了關于通過磁共振、功能磁共振、事件相關電位、腦電圖、驚嚇反射、皮膚電導和心率變異性等多種測量方法測量無法忍受不確定性與大腦結構、大腦血流分布、腦電圖等結果的相關性，例如：功能磁共振成像研究的證據表明，無法忍受不確定性與前腦島的活動有關，腦電圖檢查中發現無法忍受不確定性與額葉腦電圖不對稱之間相關，心率變異性的測量中發現無法忍受不確定性與焦慮程度較高的被試者低頻和高頻心率變異性之間較高的比率相關等。這為后續研究無法忍受不確定性提供了更多的研究思路、研究方法和方向。

那么焦慮與無法忍受不確定性之間是如何相互作用呢？Grupe等人[15]建立了焦慮的不確定性和預期模型UAMA (The uncertainty and Anticipation Model of Anxiety)試圖研究二者之間的關系，該項研究重點介紹了應對不確定性的各種因素，提出了五種與對無法忍受不確定性的不適應反應有關的過程，具體概括為以下五點：(1)夸大了對威脅成本和概率的估計；(2)過度警惕；(3)安全學習不足；(4)行為和認知回避；(5)以及對威脅不確定性的高度反應。通過神經影像學研究，發現這些因素能夠使焦慮癥狀持續存在，并概述了每個因素中可能涉及的神經回路，簡要來說神經回路涉及了腦內包括杏仁核、終紋層核、腹內側前額葉皮層、眼窩前額葉皮層、前中扣帶皮層和島葉前部等區域，其中這些區域被激活，或被中斷，或區域之間的相互影響，均可導致焦慮癥狀的發生。

但通過文獻的學習，目前國外對于無法忍受不確定性的研究主要問題在于樣本量較小，許多研究使用了正常人群作為研究對象。例如：Gorka等人[23]選取了健康成年人(n=37)作為研究對象，發現在不確定獎賞期，無法忍受不確定性與島葉前部激活呈正相關；Hilbert等人[24]選取了廣泛性焦慮障礙患者(n=12)和正常對照(n=24)，發現無法忍受不確定性與右側上太陽穴腦灰質體積呈正相關。

目前國內對于無法忍受不確定性的研究雖然樣本量較大，但現有的研究中絕大部分來自于在校大學生、在校中學生、部隊軍人、老年人等人群，研究領域涉及自尊水平、認知需求、囤積行為、創造力行為等[25-29]，研究內容大多集中于應用心理學、決策管理學等方面，對于患有精神障礙的成年患者的精神病與精神衛生專業研究較少。且目前國內外的研究很少涉及早期應激類型及無法忍受不確定性方面的研究，這或許在未來是一個可以進一步的研究及探索。

然而，對于早期應激及無法忍受不確定性兩者間的相關性則幾乎沒有研究涉及，這兩種可能影響焦慮障礙發生的風險因素，可能需要在未來進一步設計實驗進行驗證。也許在童年經歷過應激事件的個體，無法忍受不確定性的程度將會更高。

綜上所述，焦慮障礙是廣泛存在、對于個體及社會影響較大的精神障礙，早期應激是焦慮障礙的一項風險因素，而無法忍受不確定性可能是個體的一項特質。如果能夠將焦慮障礙患者中無法忍受不確定性、早期應激、早期應激類型、早期應激累積等進行研究，早期針對有上述風險及特質的人群進行預防干預，例如在學校、基層醫療機構、社區精防機構等進行早期識別，增加疾病相關知識的宣教及干預，或許能夠為焦慮障礙的進一步治療和干預提供新靶點，為改善患者臨床癥狀、預后及遠期社會功能提供理論基礎，增加未來的公共衛生效益，減少疾病負擔所造成的損失。