慢性腎臟病流行病學調查研究方法的影響因素

陳倩倩，李丹，謝坤，高波，劉昌華*

(1.揚州大學臨床醫學院，江蘇 揚州 225001；2.大連醫科大學，遼寧 大連 116027；3.中南大學，湖南 長沙 410000；4.江蘇省蘇北人民醫院腎內科，江蘇 揚州 225001)

0 引言

2002年美國腎臟疾病結局質量倡議(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，K/DOQI)指南[1]首次明確了慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)的定義和診斷標準，受到了全世界的關注。世界各地為了解當地的CKD患病率，紛紛開展流行病學研究。目前估計全球CKD的患病率為13.4%(11.7%-15.1%)[2]，不同區域、種族的CKD患病率有所不同，甚至差異很大。通過閱讀國內外相關文獻，本文總結了CKD患病率差異的主要原因，并將CKD流行病學調查研究方法的影響因素進行綜述，為CKD流行病學調查提供幫助，盡可能獲得真實的CKD患病情況。

1 研究對象的選擇

為了了解某一地區的CKD流行病學，最佳的方法是普查，即對該地區所有人進行調查，這樣才能反映該地區某一時點最真實的CKD患病情況。由于耗費巨大的人力、物力和財力，并考慮到成本收益，實施這種方法往往受到限制。另一種方法就是抽樣調查，不同于普查，這是一種非全面調查。目前我國各地區的CKD流行病學均采用這種方法，試圖以抽樣人群的患病情況反映總體的情況。抽樣調查又分為概率抽樣和非概率抽樣。查找我國不同地區的CKD流行病學文獻，長沙[3]、重慶[4]、寧波[5]等地使用了概率抽樣方法，這種方法總體代表性好，抽樣結果可以很好地反映總體。也有一些流行病學調查采用非概率抽樣，如北京石景山區[6]、河南杞縣[7]對特定地區人群進行調查。雖然這種方法難以對總體進行推斷，但是依然可以探索性地獲取有用的信息。王海燕教授[8]在對我國CKD流行病學調查研究方法的反思和建議中認為不同的抽樣方法導致調查結果不具有可比性，概率抽樣調查可以將結果外推至總體，而非概率抽樣調查只能代表特定人群。以北京石景山區CKD流行病學調查[6]為例，這一調查結果不能粗略等同于北京市CKD流行病學調查。因此，不同地區在進行CKD或其他疾病流行病學研究時，應結合實際情況，采用合理、嚴謹的抽樣方法，在解讀結果時，更應結合抽樣方法，作出正確的判斷和合理的解釋。

2 影響診斷CKD的相關因素

根據K/DOQI指南[1]，CKD定義為各種原因引起的腎臟結構和功能障礙，時間≥3個月，包括腎臟病理損傷、血液或尿液成分異常和影像學異常；不明原因引起的腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)<60mL/min。具有以上任意一項及以上，并且時間超過3個月即可診斷為慢性腎臟病。

2.1 血肌酐測量

血肌酐作為臨床上常用的腎功能指標，基于血肌酐的方程式作為間接測量GFR的方法被開發出來。由于方程式里的變量易于獲取，這種估算GFR (estimated glomerular filtration rate，eGFR)的方程式在臨床上運用廣泛，通過公式計算獲得可靠的eGFR的關鍵是血肌酐水平的準確測量。人體內血肌酐水平容易受到各種因素影響[9]，包括年齡、性別、種族、體型、飲食、某些藥物?；谘◆母蓴_因素過多，Levey等人[10]認為所有根據血肌酐估算GFR的方程式都應包括肌肉質量的替代物，如年齡，性別，種族，身高或體重。除了年齡、性別等個體因素外，不同的血肌酐測量方法導致結果也存在差異。目前血肌酐測量方法主要包括苦味酸法、酶法或部分酶法和高效液相色譜(HPLC)法測定[11]。HPLC法比常規方法具有更好的分析特異性，減少許多內源和外源化合物的干擾[12]，但成本較高，普通實驗室開展較少。因此目前最常用的方法是苦味酸法和酶法[13]?？辔端岱ǖ母蓴_因素頗多，包括丙酮、是否空腹、血脂、溶血和頭孢菌素等[14,15]，但由于價格低廉，仍然受到相當多的實驗室青睞。Lee等人[16]報道了采用苦味酸法測量導致服用頭孢氨芐患者的血肌酐水平明顯升高。Syal等人[17]也報道了鏈霉素對苦味酸法的類似干擾。除了患者個體因素，另外Ford等人[18]實驗發現延遲分離血清也會導致苦味酸法測定的血肌酐水平明顯升高。因此相比較苦味酸法，酶法更具有特異性，價格也更昂貴，一些小規模實驗室可能考慮成本因素更傾向于苦味酸法。另外，即使樣本為同一份血清，使用同樣的測量方法(苦味酸法或酶法)，使用不同的實驗設備依然會導致結果的差異。Lee等人[16]認為這種差異可能由于一些實驗室調整了儀器參數，使用了不同廠家提供的較低級的試劑和校準試劑，以上原因導致血肌酐測量的準確性產生了偏差。總之，血肌酐不僅受到年齡、性別、體重、種族、藥物因素等個體影響，不同的測量方法、實驗設備也會造成結果的差異，臨床上醫師閱讀血肌酐報告時應根據患者自身情況或結合其他檢查綜合評估腎功能。

2.2 不同的估算GFR方程式

目前GFR被認為是評定腎功能的最佳指標，GFR測量方法分為直接測量和間接測量。使用放射性示蹤劑標記化合物直接測量GFR是公認的參考標準[19]，但這種方法價格昂貴，且實驗材料不易獲得，難以適用于醫院、社區等進行大規模的篩查。由于GFR水平難以直接獲取，根據年齡、性別、種族、血肌酐等建立的方程式被開發出來。最理想的eGFR方程式應具有較低的偏差和較高的精確度，目前臨床上廣泛運用的方程式主要包括腎臟疾病飲食調整(MDRD)方程式、慢性腎臟疾病流行病學協作(CKD-EPI)方程式。為了評估限制蛋白質攝入和嚴格控制血壓對CKD人群的影響[20]，1999年MDRD方程式問世，該方程式基于體表面積對eGFR進行調整[21]，變量包括性別、年齡、血肌酐、血尿素氮、血白蛋白。MDRD的簡化方程式不久也被開發出來[22]，該公式刪去了血尿素氮和血白蛋白這兩個變量。國外學者認為MDRD方程式在腎功能輕度異常的患者和健康人群中，使用受到限制，于是2009年CKD-EPI方程式被開發出來，克服了MDRD方程式的局限性[23]。CKD-EPI方程式問世以來，它與MDRD方程式估算GFR的差異是否有意義，一直是研究的熱點話題。相比MDRD方程式，CKD-EPI方程式估算GFR更適用于年輕人群[24]。Dias等人[25]以99mTc-DTPA清除率為參照發現在健康的腎臟捐獻者中，CKD-EPI方程式比MRDR方程式更準確地反映了GFR結果。Lujan等人[26]也得到一致結果。由于MDRD方程式是基于慢性腎臟病患者被開發出來，在GFR<60mL/(min·1.73m2)的患者中，顯然使用MDRD方程式比CKD-EPI方程式估計更準確[27]。此外，在老年患者中采用MDRD方程式估算GFR的準確性也高于CKD-EPI方程式[27]。目前公認的估算GFR適用范圍是老年人、CKD患者和CKD高?；颊撸瑑炏冗x用MDRD方程式，而健康的、年輕的人群，更適用CKD-EPI方程式。由于上述兩種方程式均在白種人中建立，由于種族差異，是否同樣適用于亞洲國家，各國學者們做出了各自努力。馬來西亞的一項橫斷面研究[28]認為CKD-EPI方程式比MDRD方程式更適用于馬來西亞人。2006年我國GFR協作組在簡化的MDRD方程式基礎上，首次提出中國改良的簡化MDRD方程式[29]。將上述幾種方程式進行比較后，一些研究[30-32]仍然發現CKD-EPI方程式的準確性優于中國改良的MDRD方程式?？偠灾瑧槍μ囟ǖ娜巳海x擇合適的eGFR方程式，減少人群背景差異導致的誤差。但是應該如何選擇，這一問題仍然面臨著巨大的挑戰，需要樣本量足夠大的、多中心研究。

2.3 蛋白尿測定

由于腎小球濾過膜的分子屏障和電荷屏障、近曲小管的重吸收作用，健康人排出的尿液中蛋白質含量非常低，但上述某一部位的損傷都會導致終尿的蛋白質含量增加。尿白蛋白檢測是篩查CKD和評估預后的重要環節，主要包括尿蛋白定性、尿白蛋白/肌酐和24h尿蛋白定量。臨床上常見的尿蛋白定性檢測方法主要包括磺基水楊酸法、加熱乙酸法和干化學試帶法[33]。其中干化學試帶法對白蛋白敏感，由于操作方便、價格適合，該方法最為常用，適合大規模篩查白蛋白尿。干化學試帶法在尿白蛋白濃度在200-300mg/L以上時呈陽性[34]，但有研究[35]認為尿白蛋白濃度低于150 mg/L時，干化學試帶法將無法檢出。其他常用的尿白蛋白檢測方法主要包括放射免疫分析(RIA)、酶聯免疫吸附分析(ELISA)、散射比濁法和濁度法[36,37]。2011年，國內學者[38]通過比較幾種常用的尿白蛋白檢測方法，結果發現散射比濁法性能最佳。24h尿蛋白定量是診斷蛋白尿的金標準，但由于尿液收集復雜、患者依從性較差，該方法在大規模篩查中難以開展。因此K/DOQI提出使用尿蛋白/肌酐作為收集24h尿液的替代方法[39]。雖然隨機尿液有助于排除明顯蛋白尿的存在，但仍需要定時定量的尿液采集來確認和準確量化尿蛋白水平。除了檢測手段的不同造成結果的差異，尿液的采集、處理和保存方法等環節也會干擾結果的測定。患者自身因素也會影響尿白蛋白的檢測，感染、發熱、心力衰竭、劇烈運動等都會造成假陽性結果。而CKD的診斷中蛋白尿陽性至少持續3個月，臨床醫師依據一次尿蛋白陽性的結果進行CKD診斷是不完全準確的，會導致CKD患病率的高估。2008年一項面對約2000名全科醫師的調查[40]顯示只有45%-77%的全科醫師會要求患者重復檢測尿蛋白。總之，不準確的測量和診斷可能導致不正確的治療選擇，不同的實驗室或不同的方法需要制定自己的生物參考區間，盡快實現尿白蛋白測量的標準化和發布基于尿白蛋白排泄量的臨床實踐指南尤為重要。

2.4 血尿

顯微鏡下血尿為新鮮尿離心后尿沉渣鏡檢每高倍視野紅細胞超過3個，肉眼血尿時尿外觀呈洗肉水樣、血樣或有血凝塊。人們對尿液成分異常的關注往往更集中在蛋白尿上，持續3個月以上的血尿作為CKD診斷標準之一，在實際研究中似乎容易被忽略。在CKD的大型流行病學研究中通常不提及血尿的存在，比如美國的一項CKD流行病學調查[41]、2010年我國一項全國性的CKD流行病學調查[42]，僅納入蛋白尿陽性和eGFR下降的患者。血尿作為腎小球疾病的重要表現，如IgA腎病、薄基底膜病、Alport綜合征等，是腎小球基底膜斷裂的重要標志。血紅蛋白、血紅素、鐵或其他由紅細胞釋放的分子在腎小管損傷的發病機制中起到重要作用[43]，不易察覺的鏡下血尿可能會引起長期的腎小球和腎小管損傷，忽略了血尿的存在會低估CKD 的患病情況。Orlandi等人[44]開展了一項大型CKD患者隊列研究，結果發現血尿與隨訪2年內CKD進展和死亡風險顯著相關。韓國的一項前瞻性隊列研究[45]發現血尿與普通人發生CKD的風險增加有關。東非農村地區CKD流行病學調查[46]發現許多尿蛋白陰性的CKD患者出現了血尿。流行病學證據[47]顯示鏡下血尿與ESRD發病率增加相關。Yuste等人[48]認為血尿與晚期CKD患者病情進展相關，是年輕的高蛋白尿水平的CKD患者腎功能快速下降的獨立危險因子。以上研究均表明血尿對腎臟疾病的進展有負面影響，臨床醫師應重視患者的血尿診斷，排除急性泌尿系感染、泌尿系結石等后，建議患者動態復查，以免漏診。更多的前瞻性研究應探索如何更準確地監測血尿以及監測和及時干預能否改善腎臟不良結局。

綜上所述，CKD流行病學研究作為各地CKD慢病管理的制定依據，其意義重大。CKD的流行提示正確估算CKD患病率對人群一級預防至關重要，CKD流行病學研究是一項巨大而繁瑣的工程，從嚴格依據CKD診斷標準、科學選擇篩查對象、采用合理的實驗方法到選用合適的eGFR方程式等環節，需要嚴謹的態度，避免因一次結果即作出CKD診斷導致的“過度診斷”，同時也需防止僅關注eGFR下降或蛋白尿導致的“診斷不足”。