營養(yǎng)支持途徑與加速食管切除術(shù)后患者早期康復(fù)的研究進(jìn)展

胡麗萍

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 衡陽 421001)

0 引言

食管癌是消化系統(tǒng)惡性腫瘤中較為常見的一種，手術(shù)治療是其主要治療方法[1]。快速康復(fù)外科(Enhanced Recovery After Surgery)是由丹麥腹部外科醫(yī)生Kehlet于2001年提出的以病人為中心，以外科為主導(dǎo)，以多學(xué)科協(xié)調(diào)努力為基礎(chǔ)，并以循證為原則的促進(jìn)病人術(shù)后快速康復(fù)的多模式照顧，旨在減輕病人圍術(shù)期創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)病人康復(fù)[2,3]。此理念和模式在臨床上的應(yīng)用已有近20年的歷史，它最先應(yīng)用于結(jié)直腸外科，隨后逐步推廣到臨床各外科領(lǐng)域。目前隨著胸腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的日益成熟，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的不斷加強(qiáng)，快速康復(fù)理念在食管癌病人圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用也逐漸受到重視。根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持對于加速食管切除術(shù)后的早期康復(fù)有著極為重要的意義，現(xiàn)就圍手術(shù)期食管癌患者不同的營養(yǎng)治療途徑進(jìn)行綜述。

1 腸外營養(yǎng)

食管癌根治術(shù)后患者常常出現(xiàn)營養(yǎng)不良現(xiàn)象，因此，腸外營養(yǎng)是食管癌根治術(shù)后患者常見的營養(yǎng)支持方式，在食管癌根治術(shù)后患者的快速康復(fù)中起著至關(guān)重要的作用。腸外營養(yǎng)主要是通過外周靜脈、中心靜脈置管進(jìn)行的，其操作方便，并發(fā)癥較少。靜脈置管主要包括CVC和PICC兩種，CVC置管是直接對中心靜脈進(jìn)行穿刺置管，而PICC置管是通過對外周靜脈穿刺后將導(dǎo)管推送至中心靜脈位置的一種方式，兩種置管方式都是食管癌根治術(shù)后患者的重要營養(yǎng)支持方式。相較于CVC置管的腸外營養(yǎng)支持，PICC置管的腸外營養(yǎng)支持具有創(chuàng)傷小、操作簡單、安全性高、保留時(shí)間長等特點(diǎn)[4]。但兩種置管方式均難以滿足食管癌術(shù)后患者對于營養(yǎng)的需求，所以經(jīng)常需要與其他營養(yǎng)途徑一起使用。Starr等[5]人回顧性分析了113例食管切除術(shù)和97例化療及放療的食管患者，其中28例(30%)食管切除術(shù)患者和31例(32%)化療及放療放置營養(yǎng)管，營養(yǎng)管平均放置3.9個(gè)月，20例(34%)患者出現(xiàn)營養(yǎng)管相關(guān)并發(fā)癥；Wheble等[6]認(rèn)為，食管切除術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的臨床效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后常規(guī)行腸內(nèi)營養(yǎng)并不能帶來任何臨床益處。因此，腸外營養(yǎng)主要是用于術(shù)前病人的營養(yǎng)支持，但當(dāng)患者的吞咽困難癥狀非常嚴(yán)重時(shí)，還是建議使用管飼營養(yǎng)支持方式以滿足患者的能力需求。

2 腸內(nèi)營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)是指通過鼻飼或口服的形式給予營養(yǎng)液。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)首先可以促進(jìn)腸道蠕動；其次更符合生理，增加門靜脈系統(tǒng)血流；另外可促進(jìn)腸激素的釋放，改善腸黏膜的屏障功能，預(yù)防腸道菌群的移位，經(jīng)濟(jì)、安全。腸內(nèi)營養(yǎng)有利于胃腸功能、營養(yǎng)及免疫力的恢復(fù)，已作為營養(yǎng)支持的首選方式[7]。缺點(diǎn)是腹瀉發(fā)生率高。

傳統(tǒng)的食管切除術(shù)后營養(yǎng)支持治療模式為術(shù)后禁止經(jīng)口進(jìn)食7天以上，以保護(hù)食管胃吻合口，同時(shí)給予腸外營養(yǎng)(TPN)或者聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)。與腸外營養(yǎng)相比，場腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理，簡便，經(jīng)濟(jì)且并發(fā)癥少，內(nèi)毒素和炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生少，具有降低外科應(yīng)激等優(yōu)點(diǎn)。近年來，腸內(nèi)營養(yǎng)更多的應(yīng)用于食管切除術(shù)圍術(shù)期，也有較對隨機(jī)對照研究研究進(jìn)行了兩種營養(yǎng)支持方式的對比研究[8-10]，但是質(zhì)量不高，因此并沒有強(qiáng)烈證據(jù)推薦哪一種營養(yǎng)支持方式。事實(shí)上，術(shù)前營養(yǎng)狀況良好的食管惡性腫瘤患者，術(shù)后7天內(nèi)如果能夠恢復(fù)經(jīng)口飲食，常規(guī)腸外營養(yǎng)或者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的結(jié)果差別不大。所以目前有關(guān)食管切除術(shù)后加速康復(fù)外科的營養(yǎng)支持治療模式中均包含腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)途徑，但具體實(shí)施細(xì)節(jié)不盡相同，患者出院時(shí)制定的出院標(biāo)準(zhǔn)差異也比較大，即出院時(shí)患者的營養(yǎng)攝入狀態(tài)不同。

2.1 空腸造瘺管

空腸造瘺術(shù)一種暫時(shí)性的部分造瘺術(shù)，多用于插管式造瘺。空腸造瘺管可通過多種手術(shù)技術(shù)(如開腹、經(jīng)皮針刺、內(nèi)鏡或腹腔鏡等)實(shí)現(xiàn)。彭華倫[10]通過研究得出結(jié)論，食管癌術(shù)后經(jīng)空腸造瘺管實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)，患者恢復(fù)排氣的時(shí)間明顯縮短，并發(fā)癥發(fā)生率低，因此，空腸造瘺管是一種改善患者機(jī)體營養(yǎng)狀況，經(jīng)濟(jì)、有效的營養(yǎng)方式。Eduardo Alvarez-Sarrado等[11]人通過回顧性研究分析發(fā)現(xiàn)空腸造瘺管的營養(yǎng)支持方式適應(yīng)于術(shù)前有嚴(yán)重吞咽困難或失語的患者、術(shù)前有嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者、NRS≤3分的患者以及經(jīng)歷了McKeown術(shù)式的食管切除患者。Okamoto等[12]發(fā)現(xiàn)，食管癌術(shù)后患者靜息能量消耗比正常人增加了12%～37%，故建議食管癌術(shù)后營養(yǎng)支持治療需138kJ/(kg·d)，而88%～100%經(jīng)空腸造瘺管供給營養(yǎng)的患者可在術(shù)后3～6天達(dá)到足量營養(yǎng)，減少了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了患者的住院時(shí)間。

雖然，空腸造瘺管具有諸多益處，但也存在以下不足。常見的空腸造瘺管相關(guān)并發(fā)癥包括腹腔內(nèi)瘺、管道移位、腸扭轉(zhuǎn)、腸疝氣和小腸梗阻等。嚴(yán)重的并發(fā)癥需要再次行開腹手術(shù)，發(fā)生率為1.1%～2.7%；空腸營養(yǎng)管相關(guān)病死率為0.4%～2.4%[13]。Fenton等[14]報(bào)道，153例食管癌或嚴(yán)重吞咽困難的患者在行食管切除術(shù)中有143例放置了空腸營養(yǎng)管，143例空腸營養(yǎng)管患者中33例(23.1%)在出院后仍繼續(xù)空腸營養(yǎng)管營養(yǎng)支持；進(jìn)一步分析顯示，體質(zhì)指數(shù)<18.5kg/m2的患者出院后需要腸內(nèi)營養(yǎng)管；術(shù)后空腸營養(yǎng)管特異并發(fā)癥26例(18.2%)，其中腸梗阻3例(2.1%)，空腸營養(yǎng)管無法使用5例(3.6%)，皮膚和皮下組織的感染18例(12.8%)。

空腸造瘺術(shù)仍有十分廣泛的應(yīng)用前景，被認(rèn)為是易于掌握、操作簡單及并發(fā)癥少的手術(shù)[15]，只要術(shù)中操作規(guī)范與術(shù)后密切觀察，空腸造瘺術(shù)利大于弊。

2.2 經(jīng)鼻十二指腸營養(yǎng)腸管

鼻十二指腸營養(yǎng)管主要是通過留置的鼻腸管將機(jī)體代謝所需的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素輸入腸道的營養(yǎng)支持方式，主要起到促進(jìn)患者攝入足夠的熱量、蛋白質(zhì)等多種營養(yǎng)素，滿足其對營養(yǎng)和治療的需要，促進(jìn)患者的快速康復(fù)。羅志強(qiáng)等[16]人通過對空腸造瘺管和十二指腸營養(yǎng)管進(jìn)行對比分析其中有28例食管癌患者術(shù)后經(jīng)鼻放置十二指腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)，30例經(jīng)空腸造瘺管行腸內(nèi)營養(yǎng)，得出結(jié)論使用鼻十二指腸腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)具有簡單易行、相對無創(chuàng)、降低醫(yī)療費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)，1周后未見吻合口瘺，即可拔除。若出現(xiàn)吻合口瘺，需要較長時(shí)間應(yīng)用時(shí)，因營養(yǎng)管較細(xì)，多數(shù)患者也無明顯不適感。但經(jīng)鼻放置十二指腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)有不足點(diǎn)：①因營養(yǎng)管固定簡單，容易脫管；②因營養(yǎng)管細(xì)，營養(yǎng)物質(zhì)只能選擇全流質(zhì)。如果術(shù)后并發(fā)吻合瘺，營養(yǎng)管需要留置較長時(shí)間，患者營養(yǎng)物質(zhì)選擇較單一，長時(shí)間全流質(zhì)飲食會導(dǎo)致攝入營養(yǎng)不足，影響吻合口瘺的愈合；③鼻十二指腸營養(yǎng)管的存在可能對胸、胃、幽門起到了一定的支撐作用，從而在一定程度上改善了胃排空，但同樣增加了胃反流的發(fā)生率。Page等[17]比較了鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)組和靜脈腸外營養(yǎng)組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組間營養(yǎng)、炎癥指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生率、病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而鼻腸管營養(yǎng)的方便之處在于其相關(guān)的不良反應(yīng)可通過將鼻腸管拔除而解決。鼻腸管有許多并發(fā)癥，可影響有效咳嗽，易發(fā)生肺部感染；另外，鼻腸管的放置還可能使胃腸道內(nèi)容物吸入上呼吸道引起肺炎;其他并發(fā)癥還包括鼻腸管的意外脫落、鼻腸管移位、鼻翼壞死和鼻竇炎等。

2.3 早期經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng)

在外科加速康復(fù)模式下，經(jīng)口進(jìn)食的時(shí)機(jī)和方式已經(jīng)方式改變。手術(shù)當(dāng)天或術(shù)后早期開始經(jīng)口經(jīng)食現(xiàn)在已是非消化道外科的標(biāo)準(zhǔn)外科加速康復(fù)流程。一項(xiàng)包括77例胃切除術(shù)和2例食管切除術(shù)的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)研究表明[18]：術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食較空腸造瘺管腸內(nèi)營養(yǎng)且經(jīng)口禁食縮短了住院時(shí)間和減少了并發(fā)癥，但該研究沒有進(jìn)一步分析食管切除者亞組。Mahmoodzadeh等[20]將109例食管癌/胃癌患者分為早期經(jīng)口進(jìn)食組和晚期經(jīng)口進(jìn)食組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期經(jīng)口進(jìn)食組患者臨床結(jié)果優(yōu)于晚期經(jīng)口進(jìn)食組，早期經(jīng)口進(jìn)食組的首次排氣時(shí)間、鼻胃管拔除時(shí)間、進(jìn)食柔軟食物時(shí)間和出院時(shí)間均早于晚期經(jīng)口進(jìn)食組。因此認(rèn)為，經(jīng)口進(jìn)食是安全、可行的，并有更好的臨床結(jié)果。

3 小結(jié)

早期的腸內(nèi)營養(yǎng)有利于減少食管切除術(shù)后營養(yǎng)不良所帶來的嚴(yán)重后果，因此，早期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療有利于患者快速康復(fù)及減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。但是，對于術(shù)后能否早期進(jìn)口進(jìn)食還有待進(jìn)一步的研究，許多研究者對此持保守性態(tài)度。