黃色肉芽腫性膽囊炎MRI診斷

王莉，郭錫城，張曉杰，高玉泉

(山西省晉中市第一人民醫院 磁共振室，山西 晉中 030600)

0 引言

黃色肉芽腫性膽囊炎(xanthogranulomatous cholecystitis，XGC)是一種少見的良性而有破壞性的膽囊炎性病變，大多數臨床醫生和影像學診斷醫生對其影像學表現缺乏認識，易于膽囊癌相混淆。國內外文獻不多，且多為臨床及病理學研究，影像學報道較少。本研究通過對19例XGC患者的MRI平掃及動態增強掃描影像特征進行回顧性分析和方法學研究，旨在探討該病的MRI表現和特征，為臨床選擇正確的治療方案提供影像學依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2011年7月至2015年6月經臨床手術病理證實為XGC的患者19例，男7例，女12例，年齡40-74歲(46.5±8.2)歲，臨床主要表現為右上腹痛9例，發熱12例，肝區叩痛8例，皮膚鞏膜黃染2例，3例血白細胞計數增高，16例CA-199明顯增高，所有患者術前均接受MRI平掃及增強檢查。

1.2 方法

MRI掃描采用GE Signa HDX1.5掃描機，所有患者先行MRI平掃：層厚3-5mm，層間距1mm，矩陣256×256，激勵次數1，視野320×320，進行T1WI、T2WI、T1脂肪抑脂成像、擴散加權成像(DWI)以及磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP)并同時進行動態增強掃描，TR 4.2ms, TE 2.0ms，層厚5mm，無間隔進行掃描。經前臂靜脈注射Gd-DTPA 15mL，注射速率為2.5mL/s，分別于注射對比劑25s、50s、90s、120s、240s后行T1WI序列動態增強掃描。

2 結果

2.1 膽囊本身改變

19例患者中，膽囊壁增厚19例(19/19，100%)，增厚范圍為0.9-2.5cm，其中彌漫性增厚16例(16/19，84.2%)，局限性增厚3例(3/19，15.7%)。其中彌漫性增厚的病例中均勻性增厚4例(4/19，21%)，不均勻性增厚12例(12/19，63.1%)。增厚的膽囊壁內可見單發或多發的結節影，T2WI脂肪抑制序列呈低信號，脂肪像呈高信號，同相位為高信號，反相位為低信號，動態增強未見明顯強化。其中12例(12/19，63.1%)膽囊壁的粘膜層、漿膜層明顯強化，中間肌層增強相對較弱，呈典型的“夾心餅干征”。19例患者均可顯示粘膜線，其中粘膜線光滑連續者12例，粘膜中斷者7例。19例患者均可見膽囊結石。

3 討論

3.1 XGC的發病機制、病理以及臨床表現

引起XGC的病因目前不十分明確，多數學者認為與慢性膽囊炎誘發遲緩性變態反應有關，膽囊慢性炎癥擴展至Rokitansky-Aschoff竇，引起該竇破裂，其內的膽汁和粘蛋白等釋放，并且，膽汁降解產生的膽固醇以及膽汁中廣泛存在的脂質誘發組織細胞增生，吞噬膽固醇形成泡沫細胞和多核巨細胞，于膽囊壁上形成黃綠色肉芽腫結節，嚴重者可并發膽囊周圍膿腫、膽瘺等[1,2]。另外，本組病例中19例患者均伴有膽囊結石，膽系結石引起膽道梗阻，也可能是本病發生的機制之一。張旭日和崔乃強[2]研究認為XCG多合并高脂血癥，高脂血癥引起血粘度增高，所以該病與代謝系統紊亂有關，本組19例病例中，伴有高脂血癥的患者為11例，與文獻報道相符合。XGC缺乏特異性臨床表現，早期臨床診斷困難，患者常可出現畏寒、發熱、黃疸等臨床表現，實驗室檢查WBC可增高，部分患者可有腫瘤標志物CA-199升高等非特異性表現，吳世勇等[3]報道CA-199升高者占48.5%(最高者達610U/mL)；馬黎斌等[1]研究發現CA-199升高者占56%(最高者達145.3U/mL)；本組病例中16例(66.7%) CA-199都出現不同程度的升高(最高者達210U/mL)，與文獻報道一致，因此膽囊病變患者同時伴有CA-199指標增高，診斷膽囊癌須謹慎。

XGC病理上一般分為2型：局限型、彌漫型。而病理鏡下若發現成片的泡沫細胞、組織細胞以及纖維母細胞和炎細胞組成的特征性肉芽腫性結構，為病理學診斷的金標準。患者的癥狀和體征對XCG的診斷及鑒別診斷沒有特異性，臨床常常與膽囊癌相混淆，但兩者治療方法不同，故術前準確診斷及鑒別診斷對于臨床制定正確的治療方案非常關鍵。

3.2 XGC的MRI影像特點

無論彌漫型還是局限型病灶在T1WI上呈等信號，T2WI呈略高信號，DWI像上呈稍高信號改變，由于病變區膽囊壁水腫及大量膽汁滲入膽囊肌層，因此增強掃描MRI表現為膽囊粘膜層與漿膜層強化，而肌層的膽汁不強化，從而形成“夾心餅干征”或“三明治征”，此征象為XCG的特征性表現。張源等[4]研究報道39.1%(9/23)病例出現“三明治”樣外觀或“夾心餅干征”，本組病例63.15%(12/19)出現此特異性征象，其中8例出現“三明治征”，4例出現“夾心餅干征”。

增強掃描后膽囊粘膜呈連續線樣強化是本病的另一個特點[5,6]，是因病變發生在膽囊壁內肌層，粘膜層被推移而不被破壞，部分粘膜線不連續者，可能是隨著炎癥的加劇，膽囊粘膜層形成程度大小不一的潰瘍面，部分粘膜可以層狀剝脫，MRI增強掃描見強化的粘膜線連續性中斷，中斷的粘膜線周圍可見網格狀條索影[6]。

增厚的膽囊壁內亦可出現黃色肉芽腫性結節，病理證實結節的主要成分為吞噬脂質的泡沫細胞，邊緣為成纖維細胞增生，外圍為不同程度的纖維化改變，同時伴有淋巴細胞和漿細胞浸潤。MRI信號依據結節內成分而異。新鮮病灶以炎癥、壞死為主；陳舊性病灶以纖維組織以及泡沫細胞為主，本組病例研究發現多數病變影像學表現為T2WI脂肪抑制序列呈低信號，脂肪像呈高信號，同相位為高信號，反相位為低信號，動態增強未見明顯強化。李偉偉[7]等研究顯示35.71%患者可顯示膽囊壁內結節；很多文獻報道，膽囊壁內結節是XGC的特征性表現，但本研究結果僅有顯示4例(4/19,21%)可顯示壁內結節。究其原因，可能是對其結節認識不足以及影像學顯示欠佳，多數文獻報道其特異性高，但是靈敏性不夠。

由于XGC病程發展階段的不同，病變周圍的滲出情況表現不一，病程比較長且反復發作的病例周圍滲出明顯，嚴重者可有廣泛粘連甚至引發穿孔。XGC容易累積肝臟，主要表現為膽囊床周圍肝組織的炎性浸潤，增強后表現為一過性強化;臨近腹膜腔內筋膜增厚，影像學上很容易被誤認為腫瘤的侵襲，但仔細觀察病變影像征象，膽囊輪廓仍然可見，肝門區以及后腹膜無明顯腫大淋巴結，肝內膽道系統未見明顯梗阻征象，此為膽囊癌極易發生臨近肝實質內的轉移浸潤并造成鄰近肝門部膽道梗阻相鑒別[8]。

綜上所述，XGC影像學具有以下特征：①膽囊壁彌漫性或局限性增厚，粘膜線完整；②膽囊囊壁內可出現含脂結節以及典型的“三明治、夾心餅干征”；③多數病變伴有膽囊膽管結石以及CA-199升高等。少部分XGC與膽囊癌的影像征象表現相互重疊，鑒別診斷困難時，全面分析MRI平掃以及增強影像學特征，可為臨床診斷以及治療提供明確的影像資料，以方便正確選擇治療方案。