基于黃帝內經“脾癉論”分期論治2型糖尿病探討

任生琴，馬蕊芳，蘆少敏

(1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730030；2.岷縣中醫院，甘肅 定西 748400；3.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050)

0 引言

改革開放以來，社會經濟的進步，生活水平的提高，使得飲食結構和生活方式發生了巨大的改變，從而也導致我國2型糖尿病的發病率直線上升。古代醫書中并無“糖尿病”這一疾病名稱，根據糖尿病口渴、多飲、多尿和多食的特征癥狀，可將其歸于“消渴病”范疇。古籍對消渴的診療多有論述，其中最為重要的是《景岳全書·三消干渴》：“凡治消之法……急宜治腎……，則病必自愈”[1]。提出了以三消治療的原則，為后世中醫辨病論治，診療消渴病提供了理論基礎及診療思路。但是隨著人們飲食運動結構發生的變化，三消辯證逐漸不適用于臨床。1993年，糖尿病學會分會在前人的基礎上，將消渴病再次分類，分為消渴病隱匿期、消渴病期和消渴病并發癥期三期，其中醫病名分別為“脾癉、消渴和消癉”，跳出了中醫治療糖尿病從上、中、下三消辨證論治的固有思維[2]。在臨床診療中發現大部分患者在糖尿病前期屬于肥胖者，因此我們應該將肥胖期也納入糖尿病的一部分。結合近代醫家對糖尿病的分期論治理論的研究，筆者認為將糖尿病分成肥胖期、脾癉期、消渴期、消癉期4期更符合臨床實際，分期辨證論治糖尿病更具有臨床指導價值。

1 肥胖期

《素問·異法方宜論》曰：“西方者……其民華食而脂肥。”最早提出了肥胖與人的飲食習慣密切相關。傳統醫學認為肥胖多因飲食不節、體質差異、先天稟賦不足、勞逸失度以及情志不調等因素綜合作用導致，認為肥胖發生的主要病位在脾、肌肉，同時和肝、腎關系密切，其發病的病機主要為陽氣虛衰，氣機運行不暢，水濕停聚，釀濕成痰，發而為病。中醫認為胖人多屬痰濕體質，其形體特征以腹部膨隆肥胖或全身肥胖為主。痰濕體質多脾氣虛，脾氣虛衰，則脾之運化功能失司，運化失司，則飲食水谷不能化生為精微物質，不能輸布五臟六腑，停聚脾臟，與水濕合而為痰，久而至痰濕、瘀血和膏脂，停聚體內，導致形體肥胖。肝主疏泄，腎主水，當肝失疏泄，氣機運行不暢，加之腎陽虛衰，不能蒸騰水液，加重脾臟運化負擔，使脾愈虛，惡性循環，肥胖則成。痰濕作為肥胖發生的基本病理產物和病機，貫穿了肥胖的整個發展過程。治療上以祛濕化痰為主，同時結合溫陽健脾利水、疏肝行氣消導、活血化瘀消濁等法，以祛除體內痰濁、濕熱、瘀血、膏脂等病理產物。現代醫學認為肥胖是一種表現為體重指數明顯超標與脂肪層過厚的慢性代謝性疾病，是2型糖尿病發病的重要危險因素。肥胖患者體內脂肪組織可釋放較多的游離脂肪酸、炎癥因子、甘油等其他因子，這些因子可參與胰島素抵抗，同時還可以影響胰島β細胞的正常分泌功能，當胰島素抵抗伴有胰島β細胞功能障礙時，最終可能導致糖尿病。而糖胖病或肥糖病這類疾病名稱的提出，就已經指出了2型糖尿病病人大多伴有肥胖或者超重的現象[3]。繆瑩[4]等通過研究發現內臟脂肪指數(VAI)作為內臟型肥胖的替代指標，VAI的增高與糖尿病前期轉歸為糖尿病的風險成正比。李芝[5]等通過對786個門診體檢者的觀察研究發現肥胖與糖尿病前期息息相關，而脂質蓄積指數(LAP)則能更好地預測糖尿病前期的風險。任明[6]等研究人員對既往報道的糖尿病病人文獻進行meta分析后得出腹型肥胖是2型糖尿病前期發病的獨立危險因素之一。綜上述所說，可以發現肥胖和2型糖尿病尤其是糖尿病前期的關系緊密相連。有研究表明[7]80%以上的糖尿病前期和胰島素抵抗人群的早期表現多為肥胖，且基本沒有其他臨床癥狀。因此預防糖尿病的發生發展，最主要和最基礎的是控制體重，降低體脂，防止肥胖的發生就是預防糖尿病的發生發展。

2 脾癉期

《圣濟總錄》曰“夫食入于陰，……轉為消渴，以熱氣上溢故也，名曰脾癉”[8]。當人們過于貪戀肥甘厚味，會導致機體“胃強脾弱”，而出現飲食水谷不化，淤積中焦，久而化熱，使中滿內熱，易發脾癉。呂仁和教授[9]認為消渴病的脾癉期發病機制是“脾虛食多，致五氣上溢”。脾主運化，可輸布水谷精微，過食肥甘厚膩可傷脾，脾失運化，則五谷精微不得運化，化作痰濕，日久化熱，濕熱內生，故可表現為口甜、黏膩不爽，體型肥胖，脘腹痞滿，周身困重，舌苔黃膩，進而引發諸多病發證，如糖尿病前期、代謝綜合征等。治療重在清熱健脾利濕。鄭臘萍[10]認為脾癉和目前西醫學認為的糖尿病前期相等同。在脾癉期，機體脾氣虛，不能運化水谷精微，水濕日久化熱，濕熱蘊結于中焦，此為脾癉發病的病因病機，治療以補脾健運為主要治則，兼以調和陰陽，使脾胃運化功能正常，飲食水谷化為精微物質，輸布潤養五臟六腑，津液正常輸布，氣血化生有源，陰陽和諧，則糖耐量異常減輕甚至逆轉。黃燕峰[11]等認為脾癉作為糖尿病前期，其主要病理機制為脾主運化功能的失調，脾虛失運造成痰濕聚集于人體內，日久化熱，因此，治療上應注重調理脾胃，恢復脾胃原有運化功能，則可延緩糖尿病前期發展為糖尿病期的進度。姬航宇[12]等更是認為脾癉是消渴病發展過程中的一個環節，類似于糖尿病前期。綜合上述醫家的觀點，糖尿病前期相當于脾癉期。治療上可通過調節飲食習慣、加強運動鍛煉、調節精神情緒等生活方式干預配合中醫進行綜合治療，這一期的治療理念也正是中醫“治未病”理論的體現。

3 消渴期

《黃帝內經》記載“……肥者令人內熱，……轉為消渴”。已經提出脾癉后即可發生消渴。結合現代糖尿病的研究，當血糖高于9.9 mmol/L時，高濃度葡萄糖超過腎小球重吸收的能力，就會出現尿糖，而尿中排出的葡萄糖具有滲透性利尿的作用，故出現多尿；當機體排尿增多時，機體細胞內外水分缺乏，刺激下丘腦，使其發出口渴信號，機體出現多飲口渴癥狀；體內糖不能被有效利用，為維持人體的生理功能，需額外補充能量，所以多食；由于體內糖分不能被機體利用，機體長時間處于能量不足，因而需要消耗蛋白質、脂肪以保證向機體供能，因此臨床上出現消瘦、乏力癥狀。由此可知，糖尿病患者只有在特殊階段才會出現“口干渴、多飲、多尿和消瘦”的糖尿病特征性癥狀[13]。呂仁和[9]教授認為消渴由癉期失治、誤治發展而來，認為消渴期的病因是“甘滿”和“內熱”，病機是“甘氣上溢”，病位在心、脾，正如《素問·陰陽別論》云:“二陽之病發心脾。”久嗜肥甘厚味，再加憂思日久，氣郁化火，心脾積熱，再加勞逸失調，使得體內甘甜之物蓄積而血糖升高。肥甘之物容易生濕熱，釀為痰熱、膏脂，熱氣上熏，甘甜之氣上溢，血糖升高，發生糖尿病。呂仁和[14]教授還認為消渴期的患者多以肝郁化熱、脾胃濕熱為主要表現，故對于藥物的選擇多偏于清熱、利水滲濕為主。卓幼至[15]認為在消渴病的消渴期，本虛多以氣虛、陰虛為主；標實以血瘀、燥熱為主，說明內熱陰傷，氣陰兩虛，血脈瘀滯的病機存在于消渴期。

4 消癉期

《素問》記載“消癉……肥貴之膏粱之疾也”。《素問懸解》：“凡消癉痿厥，……濕熱郁生之疾也”。指出消癉之人目前雖然形體消瘦，肌肉瘦削，皮肉分離而無彈性，但在這之前可能是形體肥胖之人，且飲食宜肥甘為主，隨著疾病發展而體型由肥胖逐漸轉化為消瘦[16]。消癉期強調的是氣血津液的虧耗狀態，是消渴病后期極度虛損的狀態或者糖尿病后期伴有并發癥狀態，是由于前期治療效果不良，導致患者血脈不行，轉而為熱，最終成為消癉。在這個過程中，機體的五臟六腑已受損，后天之精不能填充、潤養五臟所致。這一期除了血糖升高，人體的大血管、微血管、周圍神經、心、腦、腎、眼睛、足等均受到一定的損害。《靈樞·本臟》言：“心脆則善病消癉熱中”，“肺脆則善病消癉易傷”，“肝、脾、腎脆則善病消癉易傷”，明確指出五臟虛弱是導致消癉的發病基礎，符合消渴并發癥期臟腑虛損，氣血失和，痰瘀阻滯的病機特點。周國英[17]教授認為消癉期患者容易出現氣血陰陽及五臟六腑的虛損，致使痰瘀互結、濕毒內蘊，消癉期病機為本虛標實，氣血失調為本，痰瘀濕毒互結為標。治療中應重視扶助正氣，先天之本和后天之本的顧護尤為重要，所以補腎健脾是其根本治法。呂仁和[14]教授也認為消癉期的患者多以氣陰兩虛、瘀血阻絡為主要表現，故藥物的選擇上偏重于益氣、活血。卓幼至[15]則認為脾癉期的病機為虛實夾雜，本虛以陰、陽兩虛為主；標實是以血瘀、燥熱為主，說明陰陽兩虛、血脈瘀滯的病機存在于消癉期。

5 結語

綜上所述，糖尿病不能簡單的稱之為脾癉、消渴或消癉，而是一個循序漸進的發展過程。在病人出現肥胖時，可僅僅表現為體重異常，而無其他不適，脾癉期可與現代醫學的糖耐量異常期相對應，消渴期可與糖尿病相對應。消渴分期論治時，應從整體出發，重視各期不同證型，做到個體化診治，更好的發揮中醫臨床療效。預防及治療消渴，除了重點關注消渴期外，肥胖期及脾癉期更應該成為關鍵一步，而對于這兩期的治療理論同時也是體現中醫“治未病”思想的關鍵。