淺談活血化瘀法在痛經(jīng)治療中的應(yīng)用

石夢(mèng)瑩，胡雅君

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430000；2.武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

0 引言

關(guān)于痛經(jīng)的最早記載見于漢代張仲景《金匱要略·婦人雜病脈癥并治》，其將痛經(jīng)描述為：“少腹?jié)M痛，經(jīng)水一月再見”[1]。正值經(jīng)期或經(jīng)行前后出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至劇痛暈厥者，稱為痛經(jīng)，有時(shí)稱為“經(jīng)行腹痛”[2]。作為最常見的婦科癥狀之一，其癥狀表現(xiàn)差別很大，輕者可有腹部隱痛不適，重者可伴頭暈、惡心、大汗淋漓、甚至?xí)炟实龋瑖?yán)重影響生活。

“瘀”最早的記載見于《楚辭》，漢《說文解字》：“瘀，積血也”。凡脈道不通而致離經(jīng)之血運(yùn)行不暢積存體內(nèi)，進(jìn)而積聚在經(jīng)脈及臟腑內(nèi)，均稱為瘀血，且由于人體氣血能周流于全身，所以瘀血在人身體中各個(gè)部位都有可能會(huì)發(fā)生。而活血化淤法能通暢血脈、調(diào)經(jīng)止痛，在婦科痛經(jīng)治療中療效顯著。

1 痛經(jīng)的病因病機(jī)

“女子以血為主”，婦女一生中經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳等生理特點(diǎn)均以血為主，以肝為用，故極易耗傷陰血，遂女子以血病多見[3]。痛經(jīng)作為婦科常見疾病之一，雖臨床癥狀各不相同，但究其病機(jī)古今各位醫(yī)家大多認(rèn)同“不通則痛，不榮則痛”。

張景岳云：“經(jīng)行腹痛，證有虛實(shí)。實(shí)者或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯。虛者有因血虛，有因氣虛[4]。”故若因寒凝、血瘀、氣滯等因素導(dǎo)致胞宮氣血運(yùn)行不暢，“不通則痛”則均屬于實(shí)證；若因氣虛、血虛等因素導(dǎo)致胞宮失于濡養(yǎng)，“不榮則痛”則均屬于虛證。然“氣為血之帥、血為氣之母”，若患者氣血虛弱，女子體內(nèi)離經(jīng)之血缺少氣的推動(dòng)，瘀滯體內(nèi)，則經(jīng)前或經(jīng)行之時(shí)產(chǎn)生痛經(jīng)，所以虛證患者若不加以干預(yù)亦會(huì)轉(zhuǎn)變成實(shí)證，因此血瘀是導(dǎo)致痛經(jīng)的關(guān)鍵因素。

“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則結(jié)為癥瘕”[5]，朱丹溪認(rèn)為“經(jīng)水臨行時(shí)腰腹疼痛，乃是瘀滯，有淤血”。月經(jīng)來潮后部分經(jīng)血排出體內(nèi)，部分“離經(jīng)之血”未適時(shí)排出，日久積聚成癥瘕。由于月經(jīng)來潮前后沖任二脈的氣血變化很大，血聚沖任，瘀滯加重，不通則痛，引起繼發(fā)性痛經(jīng)。且由于癥瘕已成，耗傷氣血，津血同源，瘀血影響到氣血津液的運(yùn)行，引起水濕停聚于下焦，日久化熱，體內(nèi)濕、熱、瘀、虛相互作用，因此病機(jī)更為復(fù)雜。

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中將痛經(jīng)分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性痛經(jīng)多發(fā)生于未婚少女，無器質(zhì)性病變，多與月經(jīng)時(shí)子宮內(nèi)膜前列腺素(PG)、血管加壓素、內(nèi)源性縮宮素以及β-內(nèi)咖肽等物質(zhì)的增加有關(guān)[6]。也有部分患者痛經(jīng)不適是由于子宮本身結(jié)構(gòu)先天發(fā)育畸形引起的則需進(jìn)一步求助外科手術(shù)治療。繼發(fā)性痛經(jīng)多伴有生殖器官某些器質(zhì)性病變，如盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、盆腔炎性疾病等。

2 活血化瘀法在痛經(jīng)治療中的應(yīng)用

由于原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)均以“不通則痛，不榮則痛”為基本病機(jī)，血瘀為基本病因，“氣滯則血瘀，氣行則血行”，唐容川強(qiáng)調(diào)祛瘀為治療血證原則，并提出治療血證四大方法，即止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血[7]。故痛經(jīng)的治療上應(yīng)從全身氣血出發(fā)，以活血化瘀行氣止痛為基本治療原則，再結(jié)合患者兼證予以辨證論治。

在臨床治療中，原發(fā)性痛經(jīng)當(dāng)首辨虛實(shí)，實(shí)證以氣滯血瘀、寒凝血瘀等證型多見，虛證以氣血虛弱、肝腎虧損等證型多見，故實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之，合理選用活血化瘀、溫經(jīng)散寒、補(bǔ)益氣血、滋補(bǔ)肝腎等治法。繼發(fā)性痛經(jīng)辨證多以氣滯血瘀證、腎虛血瘀證及濕熱蘊(yùn)結(jié)證為主，活血化瘀應(yīng)當(dāng)貫穿痛經(jīng)治療的整個(gè)過程。在經(jīng)期以調(diào)經(jīng)止痛為法，非經(jīng)期以化瘀散結(jié)為主。在臨床治療中再結(jié)合濕、熱、瘀、虛合理選用利濕、清熱、補(bǔ)腎、健脾等法。同時(shí)繼發(fā)性痛經(jīng)應(yīng)當(dāng)考慮多伴有器質(zhì)性病變，癥瘕已成，當(dāng)在治療的基礎(chǔ)上加以消癥散結(jié)。有分析顯示，經(jīng)方多用于治療原發(fā)性痛經(jīng)，繼發(fā)性痛經(jīng)注重散結(jié)藥物的使用[8]。

在痛經(jīng)的臨床治療中，若患者經(jīng)期腹痛兼有面色晄白、脈細(xì)等，可選用四物湯活血補(bǔ)血，若兼畏寒可選用溫經(jīng)湯、失笑散、當(dāng)歸芍藥散、少腹逐瘀湯溫經(jīng)散寒化瘀止痛，若兼胸乳脹痛、情緒易于波動(dòng)等氣滯表現(xiàn)可選用逍遙散、四逆散疏肝健脾理氣止痛，若兼有煩躁等可選用金鈴子散疏肝瀉熱活血行氣止痛，若伴有結(jié)節(jié)、肌瘤等可選用桂枝茯苓丸活血化瘀散結(jié)止痛。在藥物的選取及加減化裁中，可選用山楂、蒲黃、五靈脂、血竭活血化瘀止痛，當(dāng)歸、丹參祛瘀生新，皂角刺、水蛭、三棱、莪術(shù)活血消積散結(jié)，青皮、延胡索理氣通滯，淫羊藿、巴戟天等溫腎助陽。

現(xiàn)代研究顯示，對(duì)比正常女性，痛經(jīng)患者會(huì)出現(xiàn)黃體期的高水平PGE2和月經(jīng)期的高水平PGF2α，而PGE2可能會(huì)刺激PGF2α分泌或抑制其分解，大量的PGF2α引起子宮平滑肌強(qiáng)烈收縮造成子宮缺血缺氧引起痛經(jīng)[9]。活血化瘀藥物可以很好地改善痛經(jīng)患者子宮血流灌注阻力，降低其血液粘稠度，緩解子宮痙攣，改善子宮缺氧狀態(tài)從而治療痛經(jīng)[10]。

除了中藥湯劑外，我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中還可用針灸溫經(jīng)活血、行氣止痛治療痛經(jīng)，同時(shí)多輔以健脾和胃、疏肝補(bǔ)腎等治法，可選用三陰交、陰陵泉、足三里、中極、關(guān)元、歸來等穴位；也有耳穴取穴活血調(diào)經(jīng)治療痛經(jīng)，可選用子宮、內(nèi)分泌、交感、神門、肝、腎為等耳穴。

3 病案舉隅

楊某某，女，17歲，學(xué)生，2020年11月25日初診。主訴：痛經(jīng)2年余。現(xiàn)病史：初潮12歲，平時(shí)月經(jīng)周期尚規(guī)則，周期28-30天，經(jīng)期3-5天。LMP2020.11.09，經(jīng)量中等，色黯紅，血塊(++)，痛經(jīng)(+++)，自訴長(zhǎng)期自備止痛片口服。患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)經(jīng)前1周小腹隱痛不適，可耐受，偶有乳房脹痛。月經(jīng)來潮后前兩天小腹墜脹痛，刺痛，強(qiáng)迫體位，喜按，有腰酸，伴惡心欲嘔，無腹瀉，熱敷及服用熱飲后痛稍減，其母代訴患者不喜著厚衣，夏天愛喝冷飲。否認(rèn)性生活史，否認(rèn)藥物過敏史。舌紫黯，苔薄白，脈沉。經(jīng)腹完善子宮附件彩超示子宮及雙附件未見明顯異常。診斷：原發(fā)性痛經(jīng)-寒凝血瘀證，治法：散寒化瘀，溫經(jīng)止痛。予：延胡索15g，柴胡15g，當(dāng)歸9g，蒲黃12g，沒藥9g，五靈脂9g，川芎9g，小茴香6g，赤芍9g，陳皮9g，香附12g，吳茱萸6g，肉桂3g，生姜6g，炙甘草6g，共10劑，日1劑，水煎服，早晚分服。囑患者注意保暖。12月12日復(fù)診：LMP2020.12.06，經(jīng)量中等，色黯紅，血塊(±)，痛經(jīng)(+)，未服止痛藥。惡心欲嘔較前減輕，無腹瀉。予：紅花逍遙片3盒，一日3次，一次3片，連用12天。中藥調(diào)整為：中藥上方加改生姜為干姜，共5劑，日1劑，免煎劑，開水沖服，紅花逍遙片吃完開始服用。2021年01月11日三診：LMP2021.01.03，經(jīng)量中等，色黯紅，血塊(±)，痛經(jīng)(±)，未服止痛藥，無惡心欲嘔，無腹瀉。予：紅花逍遙片3盒，中藥調(diào)整為：中藥上方減吳茱萸，加墨旱蓮6g，共5劑，用法均同前。囑患者后三個(gè)月經(jīng)周期自備紅花逍遙片口服，自月經(jīng)第5天開始服用，連用21天，隨診半年行無腹痛。

按：患者青春期少女，腎陰、腎陽相對(duì)不足，加之患者不喜著穿厚衣夏季喜食寒涼，易感受寒邪，寒為陰邪，主收引凝滯，加之主女性生殖發(fā)育的腎-天癸-沖任-胞宮軸調(diào)節(jié)軸發(fā)育尚不完善，寒氣凝滯于子宮、沖任，氣血運(yùn)行不暢，血脈不通，不通則痛，故經(jīng)前及經(jīng)期小腹冷痛，氣血津液得溫則行，故熱敷及服用熱飲后瘀滯暫通疼痛稍減，治療時(shí)當(dāng)溫經(jīng)散寒、化瘀止痛，兼疏肝行氣。在非經(jīng)期活血化瘀，溫經(jīng)理氣，使經(jīng)血運(yùn)行通暢，淤血消退，子宮、沖任血?dú)鉂u復(fù)，改善患者身體素質(zhì)，則下次月經(jīng)來潮，痛經(jīng)癥狀得以明顯緩解。

4 體會(huì)

唐容川認(rèn)為“故凡血證，總以去瘀為要……然既是離經(jīng)之血，雖清血、鮮血，亦是瘀血[5]。”故臨床接診痛經(jīng)患者時(shí)，詢問病史，無論病人經(jīng)血中是否夾有血塊、經(jīng)色是否色黯，有無明顯的瘀血表現(xiàn)，均應(yīng)考慮血瘀治病，不能因征象不顯而忽視痛經(jīng)的本質(zhì)。治療痛經(jīng)當(dāng)“疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)”“苑陳則除之”，治療全程注意活血化瘀，以減輕患者的疼痛不適，提高治療效果。