1例前縱膈腫塊切除術(shù)后并發(fā)重癥肌無力危象患者的護(hù)理體會

劉蓉

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 衡陽 421000)

0 引言

胸腺瘤較為少見，其發(fā)病率為0.15/10萬，但卻是前縱膈最常見的腫瘤之一，約占前縱膈腫瘤的20%，其中成人的發(fā)生率可高達(dá)50%[1]。同時，胸腺瘤常伴自發(fā)性免疫性疾病，其中以重癥肌無力(Myasthenia Gravis, MG)最為常見[2]。重癥肌無力(MG)是神經(jīng)-肌肉接頭傳遞功能障礙的獲得性自身免疫性疾病，主要是由于神經(jīng)-肌肉接頭突觸膜上AChR受損引起。重癥肌無力危象是指呼吸肌受累時出現(xiàn)的咳嗽無力甚至呼吸困難，需用呼吸機輔助通氣，是致死的主要原因。目前，胸腺切除、前縱膈脂肪清除術(shù)為重癥肌無力患者主要治療方法[3]。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，女，24歲，因言語費力，吞咽困難10余天，CT發(fā)現(xiàn)“前縱膈腫塊占位性質(zhì)待查”，于2020年8月19號入住衡陽市南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸心外科。入院體查發(fā)現(xiàn)：患者一般情況可，體溫：36.5℃，脈搏：97次/分，呼吸：19次/分，血壓：141/88mmHg，神志清楚，全雙肺呼吸音清，未及明顯干濕啰音。結(jié)合患者癥狀，體征及影像學(xué)等輔助資料，主要診斷考慮：1.重癥肌無力；2.前縱膈內(nèi)占位：胸腺瘤？

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

完善相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備后，患者于2020年8月26日在全麻下行“胸腔鏡經(jīng)劍突下肋弓下縱膈腫塊切除”術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后予以抗膽堿藥、抗生素、激素等藥物支持治療。術(shù)后第3、4天患者下午至晚上均出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，心率波動在120-130次/min，血壓140/90mmHg左右，指脈氧波動在90%～95%，予新斯的明肌肉注射、5%葡萄糖100mL+10mg地塞米松靜脈滴注等對癥處理后，患者肌無力癥狀迅速好轉(zhuǎn)。術(shù)后第5天下午6點25分患者再次突發(fā)胸悶氣促、呼吸困難，口唇發(fā)紺，吞咽困難，無法進(jìn)食水及藥物，指脈氧下降至65%，心率130次/min，血壓139/78mmHg，血氣分析結(jié)果顯示：酸堿度7.38、二氧化碳分壓：36.5mmHg、氧分壓：56mmHg，考慮肌無力危象。遵醫(yī)囑立即轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)室治療，予緊急喉鏡下行氣管插管術(shù)，持續(xù)呼吸機輔助呼吸。同時治療上加用以鹽酸莫西沙星0.4g靜脈滴注抗感染，行激素沖擊療法，注射用甲強龍琥珀酸鈉500mg靜脈滴注緩解肌無力癥狀。患者術(shù)后第5、6、7、8天遵醫(yī)囑持續(xù)予呼吸機輔助呼吸，呼吸機模式根據(jù)病情動態(tài)調(diào)整，同時給予抗膽堿、激素等對癥治療，腸內(nèi)營養(yǎng)液(百普力)等鼻伺營養(yǎng)。術(shù)后第9天患者肌無力癥狀較前好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，予充分吸痰后拔除氣管插管，改鼻導(dǎo)管吸氧。經(jīng)精心治療與護(hù)理后，患者于2020年9月20日順利出院。

2 護(hù)理要點

2.1 嚴(yán)密觀察患者病情變化

由于重癥肌無力危象可在短時間內(nèi)迅速發(fā)生，因此我們要嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，注意患者有無面部表情欠缺，傾聽有無說話聲音改變，檢查四肢肌張力情況，詢問有無吞咽困難以及呼吸困難的癥狀，及時發(fā)現(xiàn)危象的發(fā)生。注意觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反應(yīng)、呼吸頻率和呼吸運動、氧飽和度的變化以及呼吸機潮氣量的變化。同時，床旁備用急救物品，一旦患者出現(xiàn)呼吸困難，口唇發(fā)紺或昏迷，監(jiān)測血氧飽和度低于90%，應(yīng)立即用簡易呼吸囊輔助呼吸，必要時行氣管插管、呼吸機輔助呼吸。重癥肌無力危象發(fā)作時，立即采取搶救措施，及時清除患者鼻腔及口腔內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢，以防窒息的發(fā)生。

2.2 氣道管理

由于應(yīng)用了抗膽堿脂酶藥物加上手術(shù)過程麻醉藥物的使用，致使該患者呼吸道分泌物增多。同時患者可能伴有吞咽困難，咳嗽反射減弱或消失，氣管和口腔分泌物大量積聚，可導(dǎo)致呼吸道梗阻和繼發(fā)感染的發(fā)生，因此，及時清除氣管和口腔內(nèi)痰液及分泌物是呼吸機治療的重要環(huán)節(jié)。

2.2.1 保持呼吸道通暢

做到間斷膨肺，按需吸痰，每2h為患者翻身1次，在翻身時用手掌呈杯狀分別叩拍患者的肺部，自下而上，由外向里，避開脊柱，利用手腕的力量，使痰液松動而容易排出。然后選擇粗細(xì)適宜的吸痰管，經(jīng)氣管插管口輕輕插至氣管最深處，邊旋轉(zhuǎn)邊退出，注意動作輕柔，防止損傷氣管黏膜引起出血。每次吸痰時間不超過15s。吸痰順序為氣管內(nèi)-口腔-鼻腔，吸痰時嚴(yán)格遵循無菌原則，并且注意觀察痰液的顏色、量、性質(zhì)及氣味。

2.2.2 氣道濕化

人工呼吸的建立使上呼吸道加溫，濕化功能喪失，為預(yù)防氣道黏膜低溫干燥而造成氣道痙攣。患者持續(xù)呼吸機輔助呼吸時，始終保持呼吸機濕化器內(nèi)盛蒸餾水溫度始終維持在28℃～30℃。此外，由于該患者的患者痰液比較黏稠，我們每次吸痰前會將 2～3mL生理鹽水滴注入氣道內(nèi)，再連接呼吸機5min作用，使液體盡量進(jìn)入肺遠(yuǎn)端，再行吸痰，同時加強肺部體療。

2.2.3 呼吸機管道護(hù)理

妥善固定氣管插管，對插管的深度做好標(biāo)記以便觀察是否在位，氣管套管氣囊充氣適宜，氣囊內(nèi)壓力不宜過高，應(yīng)小于2.66Kpa (以注入5mL空氣為宜)，一般4-6放氣1次，每次5-10min，以防止黏膜受壓而損傷。放氣前應(yīng)充分吸盡氣道及口腔內(nèi)的分泌物，再緩慢抽盡套管氣囊內(nèi)的氣體，盡量減輕氣囊壓力下降時氣管黏膜的刺激而引起不適。在機械通氣時做好管道護(hù)理，及時清理呼吸機管道中的冷凝水，避免污染的水倒流至濕化器。做好管道的消毒滅菌，減少交叉感染，同時確保正常運行，根據(jù)患者的情況隨時調(diào)整呼吸機的參數(shù)。

2.2.4 呼吸機的撤離

隨著患者肌力的逐漸恢復(fù)，自主呼吸的增強，可考慮短時間停用呼吸機。停用時間應(yīng)根據(jù)患者的耐受力，潮氣量決定，防止患者產(chǎn)生呼吸機依賴，同時密切觀察患者脫機后的呼吸情況。向患者解釋脫機的目的和配合要求，撤機后將氣囊放氣，洗凈口腔及其氣管內(nèi)分泌物，鼓勵患者咳嗽及深呼吸。直到患者自主呼吸完全恢復(fù)方可停用呼吸機。

2.3 用藥護(hù)理

2.3.1 抗膽堿酯酶劑

溴吡斯的明是大多數(shù)重癥肌無力患者治療的首選，主要用于鞏固治療重癥肌無力癥，其作用是增強神經(jīng)肌肉接頭處生理性乙酰膽堿，選擇性的阻止Ach E-Rm RNA的表達(dá)[4]。我們應(yīng)指導(dǎo)患者配合醫(yī)生調(diào)整服藥時間和劑量，避免劑量不足或過量致使患者病情加重。此外，我們應(yīng)嚴(yán)格按時間發(fā)藥，看服到口，協(xié)助患者于飯前30min服藥，并服用該藥物15min后再進(jìn)食。遵醫(yī)囑告知患者及其家屬嗅吡斯的明不良反應(yīng)包括惡心、腹瀉、胃腸痙攣、心動過緩和口腔及呼吸道分泌物增多等。如患者出現(xiàn)不良反應(yīng)及時報告醫(yī)生停藥，必要時進(jìn)行緊急處理。

2.3.2 激素類藥

該患者聯(lián)合應(yīng)用了糖皮質(zhì)激素類藥物治療。激素類藥物容易繼發(fā)感染，反而會加重重癥肌無力病情，因此我們應(yīng)注意觀察有無感染癥狀，定時監(jiān)測血常規(guī)及肝功能，及時對癥處理。除此之外，口服這類藥物應(yīng)囑患者飯后服用，從而減少藥物對患者胃腸道的刺激作用。

2.4 吞咽功能訓(xùn)練

由于重癥肌無力危象的發(fā)生，患者常出現(xiàn)吞咽困難現(xiàn)象。因此，早期的吞咽功能訓(xùn)練對患者術(shù)后的康復(fù)也至關(guān)重要。保持頸部放松，防止誤咽，囑患者做咀嚼動作，主動或被動做下頜張開-閉合動作(可發(fā)音)，進(jìn)行面、口舌部訓(xùn)練，用冷凍棉簽蘸取少量飲用水，輕輕點壓刺激軟腭、舌根、咽后壁，囑患者進(jìn)行空咽動作練。

2.5 康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)

根據(jù)患者四肢肌力狀況，指導(dǎo)患者適量活動四肢，并協(xié)助患者下床適量活動，從床邊開始，循序漸進(jìn)至患者可以自主行走，并給患者提供充足的休息時間，指導(dǎo)患者勞逸結(jié)合[5]。

2.6 營養(yǎng)支持

加強患者的營養(yǎng)支持，有利于患者呼吸肌肌力的早日恢復(fù)。在留置胃管鼻伺期間，除了要保持管道的通暢，還有注意患者有無腹脹、腹瀉、腹痛，以防水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡的發(fā)生。在患者肌力逐漸恢復(fù)后可間斷指導(dǎo)患者經(jīng)口進(jìn)食。

2.7 心理護(hù)理

重癥肌無力患者常因反復(fù)發(fā)作，病程長，常常出現(xiàn)情緒低落、煩躁易怒、恐懼；擔(dān)心治療效果不好。此時，需要我們用熱情、周到、耐心的服務(wù)取得患者的信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系，對患者的心理問題及時疏導(dǎo)，耐心講解疾病的相關(guān)知識，消除患者的焦慮和恐懼心理，并囑其家屬給予情感的支持，讓患者保持良好的心情，使其情緒穩(wěn)定，有利于早日康復(fù)。

3 小結(jié)

重癥肌無力危象是胸腺瘤術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是圍手術(shù)期的主要死亡原因。因此，對于我們護(hù)理人員而言，手術(shù)后嚴(yán)密的病情觀察，準(zhǔn)確識別危象的發(fā)生，合理使用藥物，對促進(jìn)患者早日康復(fù)至關(guān)重要。