1例血漿置換聯合血液濾過治療兒童氯氮平中毒的臨床療效及護理

張益菲，張宇通信作者)

(1.四川大學華西第二醫院兒童重癥醫學科護理單元，四川 成都 610000；2.出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610000)

0 引言

氯氮平作為首個非典型抗精神病藥物，對精神分裂癥有特殊療效，但同時也有諸多不良反應，藥物中毒也時有發生，可出現昏迷、肺炎、休克、嚴重心臟毒性等多種危重征象[1]。目前臨床對藥物中毒的治療方案為催吐、洗胃、導瀉等，雖然能起到一定的效果，但對于急性中毒急重癥的患兒，無法有效的控制病情，甚至有著生命危險。有相關文獻顯示對藥物中毒患兒使用血漿置換，能夠使其早日回歸家庭以及康復[2]。血漿置換(plasma exchange，PE)系通過血漿分離裝置，利用體外循環的方法將血漿分離并濾出，棄去患者的異常血漿后，將血液的有形成分以及所補充的置換液回輸體內，從而達到清除體內致病因子治療疾病的目的[3]。連續性靜脈血液濾過(Continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)是通過血泵促進血液循環，以吸附、對流等方式清除患者體內的炎癥介質、電解質，幫助機體重建內環境，從而緩解患者的病情[4]。合理有效的護理干預對于增強血漿置換的療效和減少并發癥有事半功倍的作用，因此不斷調整、改善血液凈化治療的護理流程對搶救危重患兒效果意義重大[5]。2021年2月25日，本院接收1例氯氮平中毒兒童患者，以其為本次觀察對象，總結治療及護理效果，現報告如下。

1 一般資料

患者，女，2歲4月，體重16kg，因誤服氯氮平約70片后伴意識障礙12h，抽搐數次就診，當地醫院予洗胃、呋塞米等治療，洗出粉末狀藥物，未見片狀物質，在當地醫院出現抽搐數次，表現為四肢抖動，流涎，四肢強直，角弓反張等，持續1min左右自行緩解，為進一步治療轉入我院。入院查體：耳溫37.8℃，脈搏170次/分，呼吸55次/分，血壓109/40mmHg，意識呈昏迷狀態，呼之不應，雙側瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，面色及口唇發紺，全身皮膚未見皮疹及皮下出血，呼吸節律不規則，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，四肢肌張力正常，肌力不能配合，巴氏征、克氏征陰性。輔助檢查：入院后血氣分析：PH：7.460，PCO2：3.9Kpa，PO2：17.8Kpa，BE：-2.1mnnol/L，HCO3：20.6 mol/L，Na：133mmol/L，LAC：2.35mol/L。血常規：WBC：11.3×109/L，N：89.8%，ANC：10.15×109/L，HGB：120g/L，PLT：259×109/L，CRP：2.4 mmol/L。血生化未見明顯異常。凝血功能未見異常。主要診斷：(1)呼吸衰竭；(2)藥物中毒(氯氮平)；(3)中毒性腦病。

2 治療方法

2.1 常規治療方法

入院后立即行氣管插管，予有創呼吸機輔助通氣。同時給予禁食、洗胃治療，留置胃管，予管喂甘露醇、乳果糖、開塞露灌腸等方式導泄，促進藥物排泄。予靜脈輸入頭孢曲松鈉抗感染，甘露醇、甘油果糖降顱壓，水化堿化等治療。行血漿置換、連續性靜脈血液濾過治療。

2.2 血漿置換及連續性靜脈血液濾過方法

考慮患者重度中毒，經家屬同意行右側股靜脈穿刺術，置入6F血透管，行血漿置換(PE)及血液濾過(CVVH)治療。患兒從入院第一天開始連續5日行血漿置換術，期間連續血液濾過治療5次。CVVH、PE治療均使用德國費森尤斯機器進行治療。PE治療前以0.9%氯化鈉溶液10mL+地塞米松4mg靜脈輸入，10%糖水10mL+10%葡萄糖酸鈣10mL持續經中心靜脈通路泵入，選用血液透析濾過及管路套包Multifiltrate KitPead (RRT/SCUF費森尤斯)及血漿濾過器P1 dry (費森尤斯)進行治療。兩種治療過程中肝素使用首劑200IU，后予70-150IU/h，保持激活凝血時間(ACT)160-180s。PE治療時血流速度40-80mL/min，血漿置換速度500mL/h，置換量為900mL新鮮冰凍血漿。CVVH治療時行后置換，血流速度40-80mL/min，置換速度450/h，設置超濾速度0-100mL/L，持續5%碳酸氫鈉0-30mL/h及鉀0-1.5mL/h泵入，治療過程血氣分析離子水平，適當調整。

2.3 治療效果判斷

①藥物中毒患兒治愈標準：復查氯氮平血藥物濃度為194.0ng/mL，已降至正常。②好轉標準：經治療后患兒意識由昏迷轉為清醒，復查血常規，血生化、肌酐、凝血功能均未見異常。

3 護理

3.1 一般護理

入院后立即進行洗胃及導瀉治療，清除體內毒物，洗胃過程中密切關注患者神志情況，胃液的顏色性質及量，直到中毒癥狀緩解。給予持續心電監護并密切觀察患者生命體征的變化，保持呼吸道通暢，防止窒息的發生。建立至少兩條靜脈通路，給予補液治療，維持體內水電解質平衡。

3.2 呼吸機的護理

3.2.1 觀察要點

①嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化。②注意觀察導管插入的深度。③觀察氣管分泌物的性質、顏色。④觀察有無自主呼吸及人機對抗。⑤拔管后觀察有無喉頭水腫、黏膜損傷等情況，發現異常及時通知醫生處理。

3.2.2 護理要點

①環境要求：病室空氣新鮮，定時通風，保持室溫22～24℃左右，相對濕度60%。②妥善固定氣管導管，避免彎曲折疊；定時監測氣囊壓力；③遵醫囑給予適量的力月西和舒芬太尼持續靜脈泵入，以達到鎮靜鎮痛的作用。④氣道通暢：及時有效的進行氣管內吸痰，一次吸痰時間不超過15s，吸痰過程中出現氣管痙攣、紫紺、躁動不安等情況應停止吸痰，立即通知醫生處理；人工氣道建立后，上呼吸道的濕化、溫化功能缺失，易導致痰液潴留、結痂等并發癥應加強氣道濕化。⑤拔管后的護理：先以經鼻高流量吸氧；停用鎮靜鎮痛藥；保持氣道通暢予定時翻身、排背，鼓勵患者咳嗽、咯痰。

3.3 連續性血液濾過及血漿置換相關的護理

嚴格無菌操作：治療期間嚴格無菌操作，做好手衛生；用好消毒液，確保置換液及管路的無菌。

管理的護理：妥善固定導管，保持導管通暢，避免折疊受壓；每日更換導管敷貼，嚴格無菌操作；密切觀察導管穿刺點周圍有無滲血及血腫。

抗凝劑的使用：在治療前根據患兒檢驗的凝血時間選擇抗凝劑，確定肝素用量，治療中密切觀察出血及局部滲血情況和透析管路的凝血情況，再根據患兒每小時檢測的ACT的值調整肝素劑量，觀察出血情況。

3.4 不良反應的觀察及處理

①過敏反應：是血漿置換術中最常見的不良反應，主要表現為發熱、皮疹等，患兒未發生過敏。②低血壓：有文獻指導我們采取階梯性且緩慢增加至目標血流量，能有效預防低血壓的發生[6]。發生低血壓時，遵醫囑減慢血泵流速，調整循環量、補充血容量及給予血管活性藥物。③低鈣：含枸櫞酸的血漿輸入體內會引起血鈣的降低[7]，根據每四小時的血氣分析，遵醫囑輸入10%葡萄糖酸鈣，并觀察患兒是否出現抽搐等癥狀。④出血：密切關注患兒血透管穿刺點有無滲血及患兒有無自身出血。⑤凝血：密切觀察患兒管路中有無血凝塊，監測輸出壓、跨膜壓、濾器壓和壓力下降等指數，及時發現凝血征兆。⑥感染：治療期間嚴格無菌操作，在透析結束選擇密閉式回血，減少感染的風險。

3.5 心理護理

患兒藥物中毒，主要是家長責任，家長容易產生內疚、自責并且擔心預后，我們安慰家長，滿足家長對疾病的需求，促使家長積極配合醫生治療。患兒在意識恢復以后，存在分離焦慮，對ICU病房環境、儀器以及各種護理操作有恐懼感，負責醫療輔導的護理人員每天針對患兒開展醫療輔導游戲，減輕患兒的心理恐懼感，取得患兒的配合，完成護理操作。

4 小結

氯氮平血漿蛋白結合率高達95%，血漿置換對于清除毒物極為有效，配合常規治療可以縮短住院時間，減少后遺癥[8]；氯氮平中毒常引意識障礙保持有效通換氣功能在治療中極為重要[9]；早期恢復意識，對患兒的病情轉歸有極大的意義，所以血漿置換是藥物中毒患兒治療的重要手段。

綜上所述，對氯氮平中毒患兒進行早期呼吸支持且進行血漿置換及連續血液濾過的方式進行治療，精心的護理預防了各種相關性的并發癥，提高了治療效果以及醫療服務水平，促進了患兒健康的恢復，減少了患兒的住院日。