獨立肺結節Rosai-Dorfman病合并Ki-67分子高表達個案報道與病例學習

薛丹丹，史大鵬

（1.空軍軍醫大學唐都醫院，陜西 西安 710000；2.河南省人民醫院，河南 鄭州 450000）

1 背景

RDD最初由Destombes于1965年描述，1969年由Rosai和Dorfman首次發現，截至2008年，全世界報告了近500例病例[1]。無痛性宮頸腺病（87%）和全身損害為主要癥狀。典型的臨床表現為廣泛無痛宮頸淋巴結腫大，但結外淋巴受累的病例卻很少見，30%～40%的報告累及皮膚、上呼吸道、眼眶及眼睛、唾液腺、骨和睪丸[2-3]。無論發生淋巴結侵犯與否，最常見的結外部位依次是皮膚和軟組織（16%）；鼻腔和鼻竇（16%）；眼、眼眶和眼附件（11%）；骨（11%）；唾液腺（7%）；中樞神經系統(7%)；口腔（4%）；腎臟和泌尿生殖道（3%）；呼吸道（3%）；肝臟（1%）；扁桃體（1%）；乳腺（＜1%）；胃腸道(＜1%)；心臟（＜1%）[4]。這些疾病大多是自限性疾病，可在幾個月至幾年內自發痊愈。然而，他們中的一些人死于多器官侵犯。只有2%的患者表現為胸腔內表現，包括肺門或縱隔淋巴結腫大、肺結節或腫塊，很少有胸腔積液、間質性肺疾病或中央氣道受累[5]。

2 病例報告

一名36歲女性患者，有20天咽喉痛的病史，吞咽時病情加重。一開始，醫生以為她得了細菌性肺炎。但阿奇霉素治療效果不佳，近10天后出現胸痛。胸部CT檢查可發現肺結節性病變。無吸煙、無飲酒、無藥物過敏史，無其他感染和慢性病病史。隨后用PET/CT對其進行檢查，測出 SUVmax為12，一般SUVmax值大于2.5時臨床會傾向于惡性疾病的診斷。影像科醫生對其診斷為肺癌，胸外科醫生給她做了上肺葉切除術以及周圍淋巴結清掃。最后，病理結果表現為羅塞-多夫曼病（Rosai-Dorfman）。免疫組化結果為S-100（+）、CD 20（+）、CD3（+）、CD 163（+）、Ki 67（40%）。全身無明顯淋巴結腫大。2個月后復查，胸部CT無明顯異常。

3 討論

根據病變的累及范圍，RDD可分為三種類型：淋巴結型、淋巴結外型、混合型。這種疾病的組織學特征是組織細胞的異常增殖，典型的免疫標記為S-100蛋白和CD 68，稱為淋巴結組織增生癥。RDD的起病原因尚不清楚，但關于病毒感染或免疫功能障礙與之相關的理論已被提出。羅德里戈·卡迪恩-塞巴的研究告訴我們，診斷時同性別、種族、吸煙史、死亡率或診斷后存活時間的年齡沒有顯著性差異[6]。羅賽多夫曼病的組織學鑒別診斷廣泛，包括分枝桿菌感染、組織胞漿菌病、惡性真菌感染、其他組織細胞疾病，如朗格漢斯細胞組織細胞增生癥和非特異性反應性組織細胞增生癥。

RDD可以出現在任何年齡，但兒童更有可能患上這種疾病，因為他們的免疫系統還沒有完全建立起來。其中男性多于女性，以前也有少數肺RDD的報道。常見癥狀為無痛頸部淋巴結腫大（87.3%），伴有發熱、盜汗和體重減輕。這些癥狀多為特殊的傳染病，如肺結核、布魯氏菌病等。43%的患者有結外受累，包括皮膚（11.5%）、副鼻竇（11.3%）、上消化道（11.3%）、軟組織（8.9%）、眼（8.5%）、骨（7.8%）、中樞神經系統（4.9%）和腎臟（2.3%）。

Ki 67是一種與細胞增殖相關的核蛋白，僅在活躍的細胞周期中表達[7]。Ki 67的過表達與惡性細胞中常見的高增殖相關[8]。Amarpreet Bhala和他的同事告訴我們，小葉間或大膽管的良性膽管上皮對Ki 67標記指數沒有免疫反應[9]。賽義德·穆罕默德·塔萬加的研究告訴我們，所有良性腫瘤的增殖活性都不到1%，惡性行為的腫瘤顯示出超過5%的增殖活性[10]。大量研究表明，Ki 67的表達與惡性腫瘤的惡性程度呈正相關，良性病變的Ki 67標記指數一般低于5%。如上文所示，本病例報告的Ki 67標記指數為40%，高于大多數良性病變。Ki 67是一個活躍的細胞增殖的跡象，所以我想這種情況可能很快就會復發。

這份報告告訴我們，診斷RDD依靠臨床癥狀和影像學是不可靠的。Ki 67可能是RDD診斷中的一個突破，其高度可能對患者有預測意義。經過三個月的隨訪，我們沒有發現更嚴重的復發損害。這位年輕患者需要長期隨訪。