反思基層預防保健機構應對新冠肺炎疫情的不足

趙曉斌

（無錫市錫山區羊尖鎮衛生院，江蘇 無錫 214107）

0 引言

在2020年突如其來的新冠肺炎疫情中，基層預防保健機構（以下簡科基層防保）發揮出其貼近基層，立足一線的作用，在醫務人員防控知識的培訓，防控信息的搜集與研判，各級防控小組的建立與培訓，社區防控知識的健教與宣傳，流行病學調查與分析，疫點消殺處理與指導，發熱門診和集中隔離點的設置與督導，個人防護的檢查，應急物資儲備的組織與分發，重點人群的排查與健康監測，社區防控的指導等方而都展現出不可或缺的作用。同時基層防保一些體制建設，隊伍建設，能力建設，設施建設等方面的不足，也在此次應急處理中凸顯了出來，值得我們重視與反思[1-2]。

1 制度建設成為業務發展掣肘

在這次新冠肺炎疫情中各級疾病預防控制部門廣受詬病，這其中有其本身能力不足的原因，但筆者認為主要是制度制約而造成的基礎建設落后，話語權不足的原因。基層防保在業務上從屬于上級疾控部門和衛生監督部門指導，在行政上屬鎮衛生院管理，在以預防為主的大背景下，它有上述兩個部門的大部分職能，同時還兼顧了社區衛生工作，條線多，任務重，但在科室發展建設方面，又受所在衛生院的制約，考核基層衛生院時往往更看中門診量、住院數這些反映基本醫療的指標的漲跌。在基層待遇、職稱、評優等方面重醫輕防的現象比較普遍，全科、臨床科室往往得到優先發展，近年來基層臨床醫生在向全科醫生轉型，而既是農村預防保健工作的組織領導者，又是現場技術工作的實施者，有“醫生中的醫生”之稱的公衛醫生卻很少被談及，制度成為基層防保發展的掣肘。

2 對基層防保業務定位不準確

在疫情發生時，基層防保更應是疫情監測預警者，流行病學調查研判者，防控指南解讀者，社區防控業務指導者，社區防疫隊伍培訓者，防控實施督查者。在此次新冠肺炎疫情之中，相對于具體的預防性消毒，健康訪視，布卡測溫體而言，將有限的力量用于組建培訓社區防控隊伍更能將其專業作用的發揮最大化。顯然各級部門并未將基層防保科放在社會公共衛生管理的整體層面去定位，也未將其作為一個疾控、衛監的業務部門來看待，而僅僅著眼于他們消毒、流調的具體事務，這就極大地消弱了其專業能力和作用[3]。政府不重視，上級不指導，造成其在工作中被邊緣化的現狀。

3 基層防保建設滯后于現實需求

基層防保在日常較多的事務性工作在一定程度上沖談了其專業特性，許多基層領導對其能力建設的認知產生偏差，導致在基層防保人員的準入上往往是以其他科室的人員冗余為選擇，專業不對口、年齡偏大的現象在基層單位普遍存在，很難在專業上形成合力。上級對基層防保更多的是業務的管理，而對科室建設卻很少關注，更是沒有指導性的建議，平時沒有上級業務部門傳幫帶的作用的機制，更未形組織基層衛生技術人員到上級機構進修學習、參加學術活動，提高素質和專業技術水平的氛圍。許多基層防保人員的業務知識的更新及業務素養的提高基本處于停滯狀態，這就造成在每次新發傳染病疫情、預防接種等公共衛生事件發生后因為缺乏明斷事態的領軍人物，勇于擔責的權威人物，在應急處理過程中不能有效決斷，科學決策，極大地削弱了其專業權威性。

4 基層防保應急處突能力差

基層防保工作條線多，要求高，他們平時疲于周旋于篩查、隨訪、匯總、報表之中難有分身。日常傳染病的處置、培訓均以個案為主，每年演練范圍局限。大部分基層應急體系建設中形成的應急預案、防控方案及相關制度根本不具可操性，時效性較為滯后。再加上平時各級部門組織的演練參與度不高，內容過于空洞，過程走過場，場景過于理想化，因而起不到增強意識、提高能力，積累經驗的作用。在疫情發生后，基層防保直面危急時，還是會出現專業不強，能力不足、協調不力等不足。

5 未能實現醫防的完美融合

疫情初期個別醫護人員感染的事件，從側面也反應出臨床醫護在傳染病診斷能力，報告意識，個人防護方面的不足。在明確診斷后又易產生恐懼心理，措施失當。基層傳染病管理及公衛應急人才極度缺乏，主要以傳染病核報卡及日常的防疫指導為主，卻無傳染病的診斷、治療經驗。造成傳染病分管人員和臨床醫生對傳染病發生、發展、治療、轉歸、預防、控制均無全面、直觀的了解，各自為政，缺乏突發應急早期識別判斷的能力，因而難免造成對傳染病“五早一就”防控要求執行產生偏差。有必要在強化臨床醫生公共衛生領域知識和技能，增強公共衛生思維，形成大衛生觀念的同時，基層防保人員也應具備疾病病因、病理、診斷、治療、康復等臨床基礎知識，實現醫防深度融合[4]。

6 基層防保應急物品儲備不足

針對不同傳染病個人防護、消殺的側重點有所不同，個人防護、消殺的技術進步也日新月異，對基層防保應急物品的儲備要求也逐日提高。但同時因為對傳染病沒有行之有效的預見性，上級對應急物品的種類、數量也無指導性意見、建議，再加上應急物資的特殊性，平時使用頻率不高，使用量不大，又有效期的限制，如果儲備過多，會造成大量浪費，所以在基層防保都不愿多備，品種也比較單一，造成平時物資儲備數量不足，品種不全，設備陳舊的情況。在本次疫情防控展開后數天內儲備防控物資就基本告罄，并且因為平時沒有建成成熟的進購渠道，也未形成有效的調撥機制，建立起相應制度，不能優先為一線醫護人員保證防護物資，造成暫時短缺，對防控工作的開展造成制約。

7 形式主義人為地加重工作負擔

盡管上級為基層減負的要求與規定三令五申，但是在基層仍有形式主義存在。工作任務層層加重，標準要求步步提高[5]。處處留痕的工作思維，更讓基層人員疲于應付，疫情報表醫政、疾控、應急等部門重復多頭，有的報表只要求開始不通知結束。在基層很多時候為了證明一次工作的真實性，要一疊的資料為佐證；為了留存工作照，就必須額外安排工作人員，增加防護裝備，擠占用了基層工作人員大量精力。目前我們的信息化建設已深入基層，傳染病、疫苗副反應國家有完善的網絡報告機制，各種工作都能實現網絡直報，各部門也完全可以利用現有的數據信息，完善信息共享機制，實現信息的互聯互通，有效地將基層人員從社區防控信息的人工排查，手工填報，重復填報的繁重工作中解脫出來，也能在量大程度上避免基層信息采集中存在的數據的準確性，時效性。

8 難以承受的工作責任

基層防保各級主管部門除了在制定超出基層防保能力范圍之處的工作要求的同時，也制定出一些服務規范與制度，一些主級部門更是將其他服務行業的一些服務理念與做法生硬地移植入醫療服務之中，比如要求微笑服務，試想，一名負責任的醫生面對危重病人時，如何能笑得出。同時對一些服務性投訴，不分情節，一律對當事醫生嚴加斥責。我們當然希望能有效控制傳染病的發生與流行，但是疾病的發生發展有其一定的不可預測，醫生在診療研判的過程中難免會有不足甚至差錯事故的發生，但是在零和思維的管理下，醫生們人人自危，只求自保，對新技術的運用，新方法的開展謹小慎微，一定程度上阻礙了醫學科學的發展。生命和健康有其自然規律，病人及家屬達不到期望就會訴諸投訴，管理者為減少解決糾紛的成本，采取極端作法，將醫生的整個醫療活動置于監控探頭之下，且不說病人的隱私，醫生的權益也并未因此得到有效保障，因為沒有哪位醫生的醫療行為能教科書般規范，反而因此授人以口舌。

9 農村三級預防保健網不健全

鄉村醫生長期在基層衛生服務中學習積累了大量工作技能及經驗，他們與社區居民有心理、地理甚至是血緣上的親近關系，在疫情防控中他們能利用其在社區的影響力，動員、組織各種社會資源，利用地緣優勢、人緣優勢來向居民提供連續、綜合的疫情防控服務；鄉親加朋友式的醫患關系也能使其防控建議及措施得以不折不扣地實施，提高農民基本的防疫常識和防控手端。遺憾的是現階段村級衛生機構的布局沒有形成以鎮為中心的通盤規劃，衛生室基礎設施建設停滯不前甚至萎縮，村醫隊伍更是出現了嚴重斷層，專業知識結構老化，技術力量不強，失去了群眾對村級衛生機構的健康依賴及信任感，構建新型農村衛生服務體系失去了應有的基礎，新冠肺炎疫情中社區防控鮮有衛生部門的身影和聲音，農村三級預防保健網已舉步維艱。

10 討論

目前新冠肺炎已轉為常態防控，面臨各種各樣的突發性公共衛生事件的威脅，應急處理將會是日常工作的重要組成。只有理順制度、精準定位，完善基礎，重視發展同時依靠政府、依靠社會、依靠群眾，依法應對，科學處置，蓋邊沉底，才能將基層預保健機構打造成為筑起群眾健康屏障的基層專業隊伍，在聯防聯控中占有一席之地。