可調節組合式外固定器治療脛腓骨干開放性骨折的效果觀察

馬明亮,周 楠,劉宏智,趙冬陽,王志剛,張 鍇

(濱州醫學院附屬醫院 創傷骨科,山東 濱州,256603)

脛腓骨及其周圍結構的生理構造較為特殊，其前內側區域直接與皮膚相貼，少有肌肉及軟組織的覆蓋保護，當該區域發生高能量損傷時，骨折斷端經常會刺破皮膚而形成開放性骨折[1-2]。外固定可以對骨折端進行早期固定，并減輕手術對骨折端及周圍組織造成的傷害，降低術后感染風險，對患肢術后快速康復具有良好的促進作用[3]。目前，臨床常用的外固定方式包括單邊及雙邊外固定器、Taylor空間支架、Ilizaro環形外固定器、Orthofix單臂外固定支架、Hybrid 外固定支架固定以及鎖定加壓接骨板(LCP)皮外固定等。本研究將可調節外固定器作為終極治療手段用于脛腓骨開放性骨折患者的治療中，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年5月—2018年12月本院收治的應用組合式外固定器治療的38例脛腓骨開放性骨折患者的臨床資料。納入標準:① 有明確外傷史者;② 僅存在單側脛腓骨中下段新鮮骨折者;③ 無血管損傷及神經損傷者;④ 可耐受手術治療，無明顯手術禁忌證者;⑤ 入院后經影像學檢查明確骨折類型者。排除標準:① 有精神疾患不能配合治療者;② 術后依從性差或不能定期隨訪者;③ 病理性骨折患者;④ 存在嚴重內科疾病、消耗性疾病或皮膚病者。38例患者中，男35例，女3例;年齡19～60歲，平均(43.89±10.99)歲;致傷原因為車禍傷24例，重物砸傷8例，高處墜落傷6例;左側18例，右側20例;開放性骨折Gustilo分型標準為Ⅰ型25例，Ⅱ型13例;脛骨骨折AO分型標準為A型15例,B型19例,C型4例。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 處理方法

① 26例開放性骨折患者于急診清創后接受一期外固定器固定治療，受傷至手術固定骨折時間平均為(6.23±1.69) h。具體方法為腰硬聯合麻醉或全身麻醉下對開放傷口進行徹底清創，后于骨折斷端的近端、遠端分別透視下置入3枚半針并行手法牽引復位，必要時可行撬撥復位或經開放創口直視下復位，再于透視下連接直桿或斜拉桿構成“H”形或“井”字形組合式外固定器。② 12例患者入院后先行簡單清創及跟骨結節牽引術，排除手術禁忌證后擇期行外固定手術治療，受傷至手術固定骨折斷端時間平均為(3.50±0.76) d。具體方法為患者先于病房接受清創并縫合開放創口，患肢行跟骨結節牽引，擇期再行手術外固定治療。手術方式同樣為3枚半針固定骨折斷端的近端、遠端并于透視下連接直桿或斜拉桿構成“H”形或“井”字形組合式外固定器。本研究所用外固定器械均由北京外固定研究所提供，固定針直徑為4.5 mm,半針距離骨折端軟組織破損處最近為3.0 cm。

1.3 術后調節方法

外固定器固定后，盡早鼓勵患者負重鍛煉，術后4周復查X線片觀察骨折愈合情況，若提示少量骨痂形成，可逐漸簡化構型并囑患者部分負重，若X線片提示骨痂形成較少，可先簡化“井”字構型為“H”構型，若為“H”構型則可繼續固定約3周，待再次復查見骨痂增多后再行簡化構型治療。第1次復查后，每4～6周復查1次，并簡化外固定器構型。外固定器拆除標準:患者外固定器完全松開后繼續帶架負重行走1個月，再次復查若患者無縱向叩擊痛，局部無異常活動，X線片提示骨折線模糊并有連續骨痂通過，可拆除外固定器，使用拐杖、支具或助行器保護患肢行動，并逐漸恢復正常活動。

2 結 果

一期急診手術患者手術時間為90～165 min,平均(126.19±22.61) min,一期清創二期手術固定患者手術時間為60～100 min,平均(78.25±12.80) min,患者平均(4.84±0.93)周開始部分負重，(17.53±2.95)周開始完全負重。本組患者術后平均(4.84±0.93)周開始調節并簡化外固定器構型，外固定器平均固定時間為(17.53±2.95)周，平均帶架時間為(21.53±2.63)周。38例患者均獲得隨訪，隨訪時間28～60周，平均(47.84±9.20)周。所有患者骨折均愈合，無畸形愈合者。2例患者發生輕度釘道感染，經清創換藥及聯合應用抗生素后治愈;1例患者在拆除外架后再次骨折，給予石膏外固定聯合后期護具固定后，骨折愈合效果良好;1例患者出現傷口感染最終發展為骨髓炎，給予清創及截骨延長手術治療后，預后效果為可。末次隨訪時采用Johner-Wruhs功能評分標準[4]評定療效，優23例，良8例，可6例，差1例(療效差者表現為踝關節活動受限，傷口感染并發展為骨髓炎)，優良率為81.58%。

3 討 論

脛骨開放性骨折通常由車禍傷、高處墜落傷、爆炸傷及重物砸傷等高能量創傷導致，患者多合并全身多發傷或存在局部軟組織缺損及污染[5-6]。相關研究[7-8]認為，該類型骨折通常存在1個不穩定的中間骨折段且合并軟組織損傷，血供破壞嚴重，后期創面感染、骨髓炎及骨不連的發生率也較高。如果采用鋼板、髓內釘等進行內固定治療，患者常會因高感染風險導致切口不愈合、鋼板外露、骨折延遲愈合或骨髓炎等情況發生，往往需軟組織條件允許后才可行手術治療，而在手術切開復位及固定過程中還存在著小骨塊丟失可能，從而延長愈合時間[9-10]。

隨著骨折外固定技術的發展及固定理念的逐漸成熟，醫學界普遍認可生物學固定的觀念，即骨折早期需堅強固定，使骨內、外膜增生，刺激新生血管長入及成骨細胞的生長，促進骨痂形成;中期需有軸向和綜合應力刺激骨生長[11];后期需逐漸降低固定強度，保持平衡固定，使骨折端均勻受力，加速骨痂重建及骨折二期愈合，減少應力性骨折的發生。外固定器可以將適應性剛度這一理念更好地應用于骨生長方面[12-13]，通過調節作用于骨的應力來調整骨的生長與吸收，進而促進骨折愈合與肢體功能重建[14-15]。因此，外固定器松解過程中，醫師將固定針松動后可暫時不取出，囑患者繼續負重行走以刺激骨痂生長。RODRIGUES F L等[16]認為，外固定器具有微創、快捷、簡便等特點，可最大程度減少對周圍軟組織的破壞，保留骨折愈合所需生物細胞學環境與生物力學微環境，促進骨折愈合，降低感染的發生率。

本研究中,12例患者因入院時存在腹痛等癥狀，急診手術風險較大，經充分評估后醫師決定先行清創及骨牽引，排除手術禁忌證后再行外固定治療。隨訪結果顯示，有2例患者術后出現感染，分析原因與合并基礎疾病(糖尿病)和釘道消毒頻率低有關，經控制血糖、加強換藥以及聯合應用抗生素等處理后，患者傷口均愈合。本研究認為，適時有效的釘道消毒及體質的提升可有效降低釘道感染的發生率。同時，固定器簡化松解過程中若存在針道感染松動情況，可考慮間斷去除部分半針。

本研究有1例患者出現再次骨折，分析原因顯示，該患者依從性較差，在第1次復查拆除橫行連桿后失訪，未系統按序簡化構型，并于術后4個月在外院全部拆除外固定器且過早過多負重，導致再次骨折。由于患者拒絕行手術治療，本院給予患者石膏外固定治療6周后更換護具，12周后拆除護具，患者骨折愈合效果為可。初步分析認為，該情況與骨痂形成的強度不足相關，也說明不斷調節組合式外固定器的固定強度可在促進骨痂形成的同時刺激骨折端二期愈合，提升骨的強度與穩定性[17]。

本研究中，1例患者出現傷口感染并最終發展為骨髓炎，該患者受傷時創面較大，創面周圍軟組織損傷及污染嚴重，雖經清創去除肉眼可見污染及失活組織并一期行外固定器治療，但由于斷端碎骨塊較多，完全清除骨缺損較大，無法徹底清創，間接導致后期創面感染及骨髓炎的發生。經反復換藥后，該患者于術后2個月行截骨延長手術治療，術后愈合效果為可。本研究認為，對于存在開放性損傷的患者來說，一期清創需盡量徹底，但也需考慮周圍軟組織附著及骨折斷端條件，大范圍清創不僅不利于傷口愈合，而且不利于骨折愈合。

傳統單邊外固定器治療周期較長，且治療后仍會存在釘道感染、固定針松動、固定針斷裂、血管神經損傷、肌肉損傷、關節軟骨損傷、肌肉疼痛、瘢痕及再次骨折等可能[18]。BAUER J等[19]認為，單邊固定的固定系統整體不穩定，復位丟失的發生率較高，因此有必要在此基礎上進行改進，通過對骨折愈合不同時期所需應力強度進行調節，使得愈合過程更合理有效。目前，傳統外固定器治療中多存在半針與全針并存使用的情況，而本研究采用的可調節組合式外固定器僅使用6枚半針固定，極大地減少了全針使用過程中對皮膚及皮下組織的切割力，減輕了患者活動過程中的不適感[20]。優化后，該組合式外固定器構型更加簡單，且不需要固定針相互平行，降低了手術難度，使得術中操作更加方便快捷，縮短手術時間的同時也減少了固定過程中的透視次數。同時，環形外固定器相較于傳統單邊外固定器具有更高的穩定性，操作時通常會在臨近關節處打入固定針增加力臂長度，而改良后的組合式外固定器并不需要將固定針打入關節周圍，在減輕肌肉刺激的同時也使固定流程更加簡化。另外，改良外固定架作為開放性骨折的一種終末治療方案，能讓患者早期進行功能鍛煉，減少再次手術的可能，并減輕患者的經濟負擔。

綜上所述，將可調節組合式外固定器治療作為終極治療方式應用于Gustilo Ⅰ、Ⅱ型開放性脛腓骨骨折患者中，可降低感染發生率及二次手術概率，縮短治療時間，促進骨折愈合。