消化道強磁性異物致幼兒胃腸多發穿孔1例報道

阮開學 陳 芳

1.廣東省東莞市濱海灣中心醫院消化內科，廣東東莞 523900；2.廣東省東莞市濱海灣中心醫院健康管理科，廣東東莞 523900

消化道異物是指在消化道內不能被消化且無法及時排出而滯留的各種物體，各年齡人群均有發生。由于老年人的生理和生活習性及嬰幼兒生長發育特殊性，消化道異物的發生率較其余年齡段人群高，也是造成老年人和嬰幼兒意外傷害的常見急癥原因，嚴重者可導致消化道穿孔[1]、出血、感染等并發癥。消化道異物通常分為食源性和非食源性異物[2]，80%～90%可自然排出，10%～20%需要內鏡處理，僅1%需要外科手術治療[3-4]。非食源性異物中強磁性物質所致消化道穿孔因診斷困難，易發生誤診誤治，若不及時處理可造成嚴重并發癥。現將筆者所在醫院成功救治1例因強磁性物質導致幼兒胃腸多發穿孔病例的臨床診治特點及經驗總結報道如下。

1 病例資料

患兒，男，13月齡，因“誤食磁鐵7 d”于2019年11月3日入院，既往體健，無消化性潰瘍及消化道穿孔病史。患兒因玩耍磁性物質時誤吞大小約0.5 cm×0.5 cm 磁性物質，吞食后患兒無惡心、嘔吐、腹痛、嘔血及便血等不適癥狀，家屬未重視，認為可自行排出，在患兒吞食磁性物質后，患兒家屬未能正確處理剩余磁性物質，仍將磁性物質交由患兒玩耍，三日后患兒家屬發現患兒再次吞食第二枚磁性異物，吞食后患兒仍無不適。后患兒家屬帶患兒至東莞市濱海灣中心醫院就診，第1次行腹部X線（圖1）提示消化道異物，首診醫師建議患兒住院行異物取出，但患兒家屬拒絕，要求暫予觀察，遂自行出院返回家中。1 周后，家屬發現患兒存在哭鬧不適現象，遂再次帶患兒就診，行第2次腹部X線（圖2），兩次X線均提示消化道異物，但未見異物位置有明顯變化，遂收住院。入院查體：急性病容，神志清，心肺查體未見異常。腹部飽滿，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，全腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及明顯腫脹脹袢或異常包塊，Murphy征陰性，肝肋下未觸及，脾未觸及，移動性濁音陰性，肝腎區無叩擊痛，腸鳴音正常；肛診陰性。輔助檢查：血常規提示白細胞計數16.77×109/L，中性粒細胞百分比76%，其余檢查結果未見異常。入院診斷：消化道異物。

入院后給予禁食水，抗感染、補液、抑酸對癥支持治療處理，并立即申請急診胃鏡檢查及異物取出手術治療，在鎮靜麻醉狀態下以直徑9.8 mm 內鏡順利進鏡至胃內見異物位于胃底，圓形，略高出胃黏膜表面（圖3），異物周邊黏膜充血水腫，并見白色絮狀物，未見明確穿孔征象。先后用不同類型圈套器、網籃、異物鉗嘗試取出胃內異物，異物固定無位移，無法取出。且在嘗試取異物過程中周邊黏膜出現明顯滲血，終止內鏡取異物，轉外科手術進一步治療。轉科后擬行腹腔鏡下異物取出，但在操作過程中，強磁物質對腔鏡操作器械吸引粘連，無法繼續手術，故中轉開腹手術，術中見胃磁性異物所在位置胃壁缺損、周圍組織水腫，橫結腸中段三處穿孔（圖4～5），遂行胃體異物取出+胃穿孔修補術+橫結腸穿孔修補術。術后予禁食、補液、抗感染等對癥治療，病情好轉，于2019年11月18日痊愈出院。

圖1 第1次門診腹部X線

圖2 1 周后門診第2次腹部X線

圖3 急診胃鏡所見

圖4 術中探查見橫結腸穿孔

圖5 取出強磁異物

2 討論

消化道異物在嬰幼兒急診中很常見，多因嬰幼兒誤食所致，異物種類以錢幣、游戲幣、電池等為多發[5-6]，并以錢幣類異物存在于食管多見，近年來，由于磁性玩具的增加及磁性物質的可獲取途徑加大，嬰幼兒誤食磁性物質的報道顯著增加[7]，有報道嬰幼兒磁性消化道異物占比1.97%。由于材料技術的發展，釹鐵硼磁鐵[8]因體積小、重量輕、磁性強而在磁學界稱為“磁王”而受到廣泛應用，嬰幼兒玩具“巴克球”“磁力棒”因其強磁性受到小孩喜愛，從而加大了嬰幼兒誤食強磁物質的可能性[9]。鑒于此，若多枚強磁性物質先后進入人體內，一旦強磁物質相互吸引并形成“三明治”樣夾閉消化道管壁組織，基本上沒有自行分開的可能，從而會快速導致消化管缺血、壞死、穿孔、感染等嚴重并發癥[10-11]。本例就是因誤食強磁性物質所致胃單發穿孔合并結腸多發穿孔。

同時吞食多枚強磁性物質會因異物未能通過幽門就在胃內相互吸引成較大異物，此時多可通過消化內鏡急診去除，若吞食磁性異物較多而在胃內形成較大單一磁性物質，也可通過外科手術方式切開胃壁去除，一般不會造成嚴重后果。但是若患兒吞食異物為先后吞食，如本例，先后吞食時間足夠讓前一枚磁性異物通過幽門進入小腸，此時吞食的強磁性物質會在彎曲消化道內相互吸引，導致胃腸道管壁形成“三明治”樣夾閉，從而導致消化道管壁缺血、壞死、穿孔、瘺管形成、腸梗阻，嚴重者誘發腸扭轉、感染中毒性休克，威脅生命。又由于患兒吞食強磁性物質后未合并消化道并發癥時早期癥狀不典型，且嬰幼兒表達能力受限，無法確切描述誤食磁性物質大小、性質等，再者患兒家屬對該類異物重視程度嚴重不足，這給臨床醫師早期診斷及進一步治療帶來了困難。因此臨床醫師，特別是門診醫師在遇到此類患者時應充分重視，高度警惕，不能因為門診及臨床任務繁重而忽視了對患兒詳細的病史詢問、體格檢查及相關影像學判讀。一旦懷疑有非單一強磁性物質進入體內，則應盡早、盡快行內鏡或手術取出。

有文獻[12]報道嬰幼兒強磁性異物若處理不及時，可能造成嚴重并發癥，甚至死亡，因此需要根據不同異物類型及數量選擇不同的處理方式。對于單發小磁性物質，在排除了消化道并發癥的情況下可嘗試密切醫學觀察讓異物自行排出，亦可根據強磁性物質在體內不同位置行胃鏡或結腸鏡下取出；非單一強磁性物質進入體內可先嘗試胃鏡或腸鏡下去除異物，由于多發強磁性物質通常會對金屬去除異物器械有“抵抗”，會對去除異物有較大影響，此時應及時終止內鏡去除異物方案，選取外科手術途徑去除異物；此外，一旦發現強磁性物質成“三明治”樣夾閉消化道管壁時，則應該盡早選擇外科腹腔鏡或開腹手術治療去除異物。

關于消化道內鏡及其取異物附件對取強磁性物質的性質、數量的相關報道較少，特別是內鏡下取強磁性物質所致的穿孔或出血等嚴重并發癥的報道就更少。本例患兒因非同時吞食非單一強磁性物質，且在患兒家屬隱瞞病史、不重視基礎上造成了患兒胃穿孔合并結腸多發穿孔，最后行開腹手術去除胃及結腸異物，行胃穿孔修補術、結腸穿孔修補術[13]，雖經醫務人員積極救助后患兒康復出院，但此次手術對患兒及家屬身心所造成的影響是終身的，難以修復。本例亦對各級醫務人員有警示作用，一定要重視強磁性物質對人體的危害，不能片面地認為磁性物質能從體內自行排出，對臨床診治存在僥幸心理。在診治過程中應該嚴格按照臨床操作規范及相關指南進行診療（2015年中國上消化道異物內鏡處理專家共識意見[14]、北美兒科胃腸肝病營養學會兒童異物處理指南[15]）。上海市兒童醫院參照“中國上消化道異物內鏡處理專家共識意見、北美兒科胃腸病學-肝病學-營養學會兒童異物處理指南、歐洲兒科胃腸病學-肝病學-營養學會兒童磁鐵異物處理共識意見制定如下診治流程規范（圖6）”，愿能對各級醫師診治強磁性物質有所幫助。

圖6 誤食強磁異物處理流程

綜上所述，強磁性物質是一類消化道異物，并有逐年增加趨勢，非單一強磁性物質進入消化道會因強磁力存在會相互吸引，導致嚴重并發癥，因此對誤食強磁力物質應采取積極的治療方案，同時應加大對嬰幼兒監護人及相關科室醫務人員進行宣傳教育，使其意識到誤食強磁力物質可能導致的嚴重后果，主動避免此類潛在危險的發生。