血凝酶對(duì)單節(jié)段腰椎融合手術(shù)的有效性及安全性研究

趙 鵬 桑旭明 慈 元 李志君 張光宇

(大連市第二人民醫(yī)院，遼寧 大連 116000)

脊柱椎間融合術(shù)是治療多種腰椎疾病有效方法，多年來該種術(shù)式解決了眾多患者的痛苦，但由于該手術(shù)對(duì)椎旁肌肉及軟組織的破壞，術(shù)野中可見創(chuàng)面大量的滲血，術(shù)中雖可采取電凝、紗布填塞壓迫、降低血壓等方式止血，但這些方法對(duì)大面積的滲血效果有限。術(shù)后出血量過多，不僅會(huì)延長(zhǎng)引流管置入時(shí)間，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)增加患者出現(xiàn)切口周圍血腫，術(shù)后貧血等并發(fā)癥，輸血雖然可以糾正術(shù)后貧血狀態(tài)，但近年來國內(nèi)血制品的缺乏，輸血的多種不良反應(yīng)限制了輸血的應(yīng)用，大量出血會(huì)明顯影響患者術(shù)后身體的恢復(fù)，若引流管對(duì)創(chuàng)口內(nèi)淤滯的血液引流不暢還會(huì)形成不利于吸收的血腫，在脊髓及硬膜表面形成嚴(yán)重壓迫，繼而表現(xiàn)出臨床癥狀[1]。在多年的臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員一直為尋找一種有效且費(fèi)用較低的方法來降低術(shù)后出血量，降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。血凝酶是一種酶性止血?jiǎng)瑢?duì)創(chuàng)面組織毛細(xì)血管的滲血治療效果良好。本文將探討局部應(yīng)用白眉蛇血凝酶對(duì)脊柱手術(shù)的有效性及安全性。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2017年8月-2019年2月我院收治的80例因腰椎管狹窄、腰椎間盤突出行單節(jié)段腰椎融合內(nèi)固定術(shù)的患者，按照隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次因腰椎疾病行單節(jié)段腰椎融合內(nèi)固定術(shù)；(2)單側(cè)癥狀，行單側(cè)TLIF手術(shù)，保留棘突；(3)術(shù)前血紅蛋白、血小板、凝血功能均在正常范圍。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在潛在影響凝血功能的疾病；(2)凝血功能正常，但長(zhǎng)期服用影響凝血功能的藥物；(3)存在嚴(yán)重其他臟器疾患；(4)術(shù)中因失血過多而輸血的患者。2組患者一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05)，具有可比性。 見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2 手術(shù)方法及準(zhǔn)備：全麻生效后，患者取俯臥位，C臂機(jī)透視明確手術(shù)節(jié)段，體表標(biāo)記。行后正中切口，保留棘突及棘上韌帶，患側(cè)置釘、椎管減壓、間盤切除、椎間植骨融合，對(duì)側(cè)行wiltse入路置釘，內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)醫(yī)生及使用相關(guān)器械均相同。術(shù)中充分應(yīng)用電凝止血，手術(shù)結(jié)束時(shí)將白眉蛇血凝酶2單位(KU)融入20ml生理鹽水，浸泡于切口內(nèi)，浸泡時(shí)間4-6分鐘。減壓側(cè)區(qū)域擺放引流管，術(shù)后6小時(shí)靜脈推注白眉蛇血凝酶1單位(KU)，手術(shù)結(jié)束后動(dòng)態(tài)記錄切口引流量，當(dāng)引流量≤50ml/24小時(shí)時(shí)，拔除引流管。

3 觀察指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)術(shù)后患者切口內(nèi)引出的血液量，拔管時(shí)間，2組患者術(shù)后24小時(shí)查凝血功能、血紅蛋白含量、D-二聚體、術(shù)后72小時(shí)再次復(fù)查血紅蛋白含量，術(shù)后1周復(fù)查各項(xiàng)炎性指標(biāo)：血沉(ESR)、CRP、血清淀粉樣蛋白A(SAA)，以及雙下肢動(dòng)靜脈血管彩超。評(píng)估2組患者術(shù)后引流量、血紅蛋白含量、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、術(shù)后輸血率、血栓、切口等情況。

5 結(jié)果

5.1 2組術(shù)后引流量、拔管時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白、輸血比率比較：觀察組患者平均術(shù)后引流量為(119.53±21.05)ml，對(duì)照組為(144.80±22.22)ml，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0. 05)；觀察組中拔出引流管時(shí)間為(43.26±3.71)小時(shí)，較對(duì)照組縮短，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P< 0. 05)；觀察組患者24小時(shí)后平均術(shù)后血紅蛋白為(114.00±9.00)g/L，高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0. 05)；觀察組患者術(shù)后72小時(shí)后血紅蛋白為(102.33±7.48)g/L，仍高于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0. 05)，觀察組患者輸血2例，對(duì)照組輸血8例，2組輸血比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0. 05)。 見表2、表3。

5.2 2組術(shù)后凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原比較：觀察組患者術(shù)后凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、D-二聚體分別為(12.20±0.80)秒，(4.50±0.44)g/L，(0.62±0.15)mg/L，而對(duì)照組為(12.14±0.86)s，(4.42± 0.71)g/L，(0.63±0.13)mg/L，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P> 0. 05)。 見表2。

5.3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較：術(shù)后復(fù)查雙下肢靜脈彩超均未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓。手術(shù)切口均未出現(xiàn)不愈合等情況，觀察組ESR、CRP、SAA為(38.80± 14.1)mm/h、(35.13±14.65)mg/L、(24.13±6.83)mg/L，相關(guān)指標(biāo)2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

表3 2組患者術(shù)后不同時(shí)間段血紅蛋白比較

討 論

骨科手術(shù)中脊柱相關(guān)手術(shù)出血量大，如果在術(shù)中無法應(yīng)用有效的辦法止血，不僅對(duì)手術(shù)的進(jìn)行帶來困難，還會(huì)引起術(shù)后眾多的并發(fā)癥，對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生不良的影響。近年來，對(duì)止血藥物的應(yīng)用引起了越來越多的外科醫(yī)生重視。白眉蛇血凝酶便是其中的一種，其對(duì)減少術(shù)中術(shù)后出血起著不可替代的作用。白眉蛇毒血凝酶是從長(zhǎng)白山白眉蝮蛇蛇毒中提取的一種含有凝血酶及類凝血激酶的復(fù)合制劑[2]，近年來多篇文獻(xiàn)報(bào)道其對(duì)減少術(shù)后出血的效果良好，目前用于多種外科手術(shù)[3]。其機(jī)制為2種類酶在鈣離子存在時(shí),能活化部分凝血因子，并刺激血小板的聚集，類凝血激酶在合適的條件下會(huì)促使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，觸發(fā)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，明顯減少纖維蛋白原及血管破損處血漿凝固的時(shí)間[4]。

本文研究證明，手術(shù)結(jié)束時(shí)創(chuàng)口內(nèi)局部應(yīng)用血凝酶浸泡聯(lián)合術(shù)后靜脈推注血凝酶可以有效的減少術(shù)后切口周圍組織滲血及引流量，術(shù)后血紅蛋白含量明顯高于對(duì)照組，進(jìn)而減少術(shù)后輸血的情況，加快患者術(shù)后恢復(fù)。血凝酶進(jìn)入體內(nèi)后，其酶學(xué)特征可促使纖維蛋白原的α 鏈水解形成纖維蛋白A肽和B肽，多個(gè)纖維蛋白單體聚合成纖維蛋白多聚體，在血小板聚合后的血小板血栓及其破損的血管周邊覆蓋，加固已形成的血小板血栓，促進(jìn)止血過程的完成[5、6]。國外曾有文獻(xiàn)[7]研究報(bào)道表明，在脊柱手術(shù)時(shí)使用混合明膠海綿和血凝酶的溶液可減少出血61%-75%。Cho等研究表明，應(yīng)用浸漬血凝酶溶液的明膠海綿可明顯減少胸腰椎骨折術(shù)后患者的切口引流量。但明膠海綿遇血會(huì)變成膠凍樣物質(zhì)，過多的血液聚集如無法有效引流會(huì)形成新的血腫，導(dǎo)致硬膜囊受壓，所以本文認(rèn)為單獨(dú)局部使用血凝酶浸泡切口是一種更為安全有效的方法。該文術(shù)后2組患者的D-二聚體、纖維蛋白原濃度并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，彩超等檢查也并未發(fā)現(xiàn)術(shù)后應(yīng)用血凝酶患者出現(xiàn)下肢或其他部位血栓的情況。血凝酶中含有血小板素，可加快血小板聚集能力，并沒有影響人體血中凝血酶原數(shù)量[8]，并未增加血栓相關(guān)疾病形成風(fēng)險(xiǎn)，但本文因樣本量較少，存在一定的局限性，需進(jìn)一步的研究。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，患者使用白眉蛇毒血凝酶后出現(xiàn)因纖維蛋白原含量明顯下降而引起凝血功能障礙，存在誘發(fā)繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)的可能[9]。但本文中觀察組和對(duì)照組在凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原含量方面并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，觀察組中患者并未出現(xiàn)凝血異常等相關(guān)并發(fā)癥，這可能同本觀察組血凝酶的用量較小，且為短期使用有關(guān)，這也從另一方面證明血凝酶的此種聯(lián)合應(yīng)用具有一定的安全性。本文中觀察組中拔出切口引流管的時(shí)間明顯少于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。引流管對(duì)于脊柱融合手術(shù)是必不可少的，可將切口內(nèi)滲出的血液引致體外，避免切口內(nèi)血腫形成，進(jìn)而壓迫脊髓，但引流管也是切口內(nèi)部與外部連接的媒介，引流管的存在也是切口感染的重要因素，國外學(xué)者Petrowsky等[10]研究表明，手術(shù)腔內(nèi)擺放引流管可減輕局部組織血腫形成，有助于切口愈合，但引流管放置時(shí)間與感染的發(fā)生率是正相關(guān)的。雖然本文中2組患者切口均未出現(xiàn)明顯的感染征象，但對(duì)照組中有1例患者切口可見輕度脂肪液化，經(jīng)過常規(guī)處理后切口完全愈合，且2組患者血沉、CRP等炎性指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本法有力的證明引流管同擺放時(shí)間與切口不良情況存在因果關(guān)系，但減少引流管存在的時(shí)間也是降低術(shù)后感染發(fā)生的有效辦法。

綜上所述，局部應(yīng)用血凝酶溶液浸泡切口聯(lián)合術(shù)后靜脈使用血凝酶針可降低術(shù)后切口引流量，減少引流管在體內(nèi)留置時(shí)間，降低術(shù)后輸血率，本研究中并未發(fā)現(xiàn)血凝酶短期使用會(huì)導(dǎo)致凝血功能障礙、血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生，白眉蛇血凝酶在脊柱手術(shù)中的應(yīng)用是安全、有效的。雖然近年來越來越多的新型止血材料，如液體凝膠、氧化纖維素等材料的出現(xiàn)使臨床醫(yī)生有了更多的選擇，但其高昂的價(jià)格限制了其在臨床中廣泛的應(yīng)用[11-13]。目前血凝酶仍是降低患者術(shù)后引流、控制出血量的良好選擇，具有一定安全性。