陸金根教授治療便秘經驗總結

董佳容，蕢 綱，毛旭明，陸金根

(1.上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院,上海 200011；2.上海中醫藥大學附屬龍華醫院,上海 200032)

便秘以大便排出困難、排便時間延長為主要臨床表現，長期便秘易引起痔瘡、肛裂、直腸癌等肛腸疾患，還可能成為心肌梗死、腦溢血等心腦血管疾病的誘發因素[1]。便秘是常見的消化道疾病，但臨床多見未經仔細辨證分析，便采取苦寒攻下或潤腸通便等方法，導致部分患者癥狀加重[2]。陸金根教授是上海市名中醫，顧氏外科第四代繼承人，行醫40余年，臨床經驗豐富。筆者有幸跟診陸金根教授，獲益良多，現將陸教授治療便秘的學術思想及臨床經驗闡述如下。

1 便秘的治療原則

1.1 以補開塞，塞因塞用 陸教授指出便秘與肺、脾胃、肝、腎乃至氣血津液均相關。陸金根教授指出便秘當從虛論治，尤其是長期便秘和老年性便秘，應以補開塞，塞因塞用，補益氣陰。陸教授在“增液行舟”學說基礎上，輔以補益氣陰、增液潤腸。脾肺之氣得調，脾氣足則水谷精充，氣血津液生化有源，則可潤腸通便，肺氣充乃肅降順，氣機通調。

1.2 強調整體論治 陸教授認為人與環境、社會相統一，是一個有機的整體，人體各部分相互聯系、密不可分。因此，在便秘的治療過程中，要將整體與局部相結合。陸教授認為，雖然便秘的臨床表現相對簡單，但病機卻復雜多樣，如果未準確辨證而一概采用苦寒攻下的方法，通常難以取得滿意療效，甚至給患者的身體造成傷害。陸教授認為功能性便秘的病因復雜，但總體而言可以分為虛、滯、瘀、郁四個方面。陸教授認為虛為便秘之本，而滯、瘀、郁為便秘之標[2]。“滯”主要為腑氣傳導無力，致大便長久滯于腸道內發為便秘。久病多瘀，瘀血阻滯亦是便秘的病機之一。陸教授治療便秘的核心學術思想在于從“虛”著手，整體論治，從而促進臟腑功能的恢復，同時注重對滯、瘀、郁等方面的對癥治療，以達到治療目的[3]。

1.3 重視調護情志 陸教授認為，在疾病治療過程中應注重調護，尤其重視調節情志。情志與心、肝關系密切，心主神明，肝主疏泄，兩臟協調，精神飽滿，情志舒暢。患者的治療效果與精神情志相輔相成，患者不同的心理狀態，一定程度上影響疾病的恢復。正如汪綺石《理虛元鑒》中云“樽節其精神，各就其性情，所失以為治”。陸教授發現臨床中很多重度便秘的患者情志抑郁，而抑郁易導致肝失疏泄，肝氣郁結，故陸教授認為便秘的治療應重視疏肝理氣，調暢氣機，安神解郁。

2 辨證分型治療便秘

2.1 氣陰兩虛型便秘 氣陰兩虛型便秘癥見大便干燥，排便困難，同時有神疲乏力，少氣懶言等氣虛表現，兼有口干舌燥，五心煩熱，腰酸膝軟，潮熱盜汗，舌紅少苔，脈細弱或細數等陰虛癥狀。陸教授認為氣陰兩虛型便秘多因肺脾氣虛伴腸道陰液不足，治療上應以益氣養陰、潤腸增液為主[4]。益氣為補肺脾之氣，肺氣足則能宣發肅降，升清降濁，脾氣足則氣血津液生化有源運化有力，肺氣得補，腸燥得潤。

陸教授治療氣陰兩虛型便秘的主要藥物有黃芪、白術、麥冬、玄參、生地等。陸教授治療氣陰兩虛型便秘以黃芪、白術為君藥，且用量常在20 g以上，重用黃芪、白術以補肺脾氣虛，體現了治病求本的治療原則，若以大黃、牽牛等下之，則犯了虛虛實實之弊。生地黃、玄參、麥冬合用即為增液湯，可滋陰增液，增水行舟。以上藥物合用，可使全身氣機升降有序，局部可增強胃腸運化，改善腸道燥結，與氣陰兩虛型便秘的病機相契合。

2.2 肺氣不宣型便秘 肺氣不宣型便秘臨床表現為惡寒發熱，鼻塞，咽痛，咳嗽，氣喘，甚至胸悶氣逆，張口抬肩，喘息不得平臥，在下則腹部脹滿，大便干結如羊屎，舌質淡紅，苔薄黃，脈弦細。肺與大腸相表里，病位雖在大腸，但其發病與肺失宣肅密切相關，正所謂上竅閉則下竅不通[5]。《醫精經義》云：“大腸所以能傳導者，以其為肺之腑。肺氣下達，故能傳導”[6]。陸教授認為此型便秘治當宣肺解表，肺氣宣發肅降得宜，則腑氣暢通大便自下。

陸教授臨證多用桔梗、杏仁等宣肺之品，桔梗以升為主，功擅宣通肺氣，升清降濁。王學權云：“桔梗開肺氣之結，肺氣開則腑氣通，故可治大腸不暢”。杏仁辛散苦降，既可宣肺降濁，又能潤腸通便。二藥合用，一升一降，肺氣宣肅得宜，腑氣方可暢通[7]。紫菀辛、苦、甘、微溫，潤肺下氣。蘇子辛、溫，有止咳平喘，潤腸通便之效。全瓜蔞甘、寒，有清肺化痰，利氣寬胸，潤肺化痰，滑腸通便等多種功效。以上三藥，皆可化痰降氣，潤腸通便，用于肺失宣肅型便秘恰如其分[8]。陸教授治療肺失宣肅型便秘采用提壺揭蓋之法，下病治上，著眼于整體治療，用藥輕靈，合乎法度，實有“四兩撥千斤”之妙。

2.3 腑氣不通型便秘 《內經》曰：“大腸者，傳導之官，變化出焉。”表明大腸傳化食物糟粕的生理功能及以降為順的生理特點，大腸的氣機調節有宜動而不宜停滯、宜降而不宜升發、宜走而不宜留守的特點，情志失調、飲食偏嗜、缺乏運動等諸多因素均可以導致腑氣郁滯，通降失職，糟粕不得下行而成便秘[9]。陸教授臨證時，凡遇到便秘腑氣不降而見大便干結或不暢，腸鳴矢氣，腹中脹痛，胸脅滿悶，噯氣頻作，舌紅苔薄膩脈弦的患者，慣用厚樸、枳實、萊菔子等具有行氣通便消食功效的藥物，調暢大腸氣機，恢復大腸通降功能[10]。

厚樸味苦、辛，性溫，歸脾、胃、肺、大腸經，具有燥濕消痰、下氣除滿的功效。臨床可用于食積氣滯，腹脹便秘，痰飲喘咳等癥的治療。《本草匯言》記載：“厚樸可寬中化滯，為平胃氣之藥也。”枳實性味苦、辛、酸，微寒，歸脾、胃經，其具有破氣消積、化痰散痞的功效[11]。《本草衍義補遺》云：“枳實可瀉痰，為滑竅瀉氣之藥也。”臨床用于積滯內停、痞滿脹痛、大便不通等癥的治療。枳實除與厚樸配伍用于治療實證便秘，也常與芍藥配伍，用于氣滯腹痛的治療。枳實破氣之力甚強，不宜久用，且不宜用于虛癥患者，陸教授臨床常用麩炒枳實以減弱其破氣之力[12]。

2.4 血瘀型便秘 便秘日久，氣虛推動無力，血行不暢，則瘀血內停。臨床以大便秘結，面色紅赤，舌暗或有瘀點，舌下脈絡明顯增粗伴瘀點，脈沉細澀等為主要表現[13]。患者病久體虛，推動無力，氣虛血瘀，發為便秘，便秘進一步加重血瘀，二者互為因果[14]。

陸教授治療血瘀型便秘常在厚樸、枳實行氣消脹通便等藥物的基礎上酌加桃仁、紅花、丹參、虎杖等活血化瘀之品，活血行氣，潤腸通便，氣機得暢，則便秘可除[15]。桃仁性味苦平，有活血化瘀、潤腸通便之功。《藥品化義》記載：“桃仁，入大腸，治血枯便閉，有開結通滯之力。”紅花性溫，味辛，活血通經、散瘀止痛。桃仁常與紅花配伍增強其活血潤燥通便之功效[16]。丹參可活血化瘀，另長期便秘的患者往往有心情郁悶，睡眠不佳等情志癥狀，合用丹參有清心除煩、養血安神之效。虎杖有活血化瘀、瀉熱通便的功效。久病入絡，久病必瘀，陸教授將活血化瘀之法用于便秘的治療，開拓了治療本病的新思路[17]。

2.5 情志不調型便秘 中醫認為“思則氣結”思慮過多會損壞脾胃功能，出現食欲不振、納呆食少、形容憔悴、氣短、神疲乏力、便秘等一系列臨床癥狀[18]。陸教授在多年臨床實踐中發現長期便秘的患者往往伴有精神緊張、脾氣急躁、疑心重重等情志癥狀。此類患者主訴較多，且與醫師存在一定的溝通障礙，缺乏經驗的醫師往往難以準確找出病因，故而臨床效果不佳。反復治療效果不佳又加重患者的心理負擔，繼而加重便秘癥狀，形成惡性循環[19]。

陸教授在常用的潤腸通便藥物基礎上加用甘麥大棗湯加減治療便秘伴有情志異常者。小麥性味甘涼，歸心肝經，有養心安神健脾的功效，陸教授慣用小麥以養心安神除煩。甘草性味甘平緩，《日華子本草》中記載甘草有“安神定魂，益精養氣”之功，陸教授慣用甘草養心氣，和中緩急，以資化源。大棗性味甘平潤緩，《藥品化義》云其：“助陰補血，入肝走腎，主治虛勞，善滋二便”[20]。陸教授慣用大棗調和陰陽，補中益氣，潤腸通便。在甘麥大棗湯基礎上，陸教授通常還佐以酸棗仁、合歡皮、郁金等疏肝解郁、寧心安神的藥物。合歡皮可養心安神、疏肝解郁；酸棗仁可補肝血，寧心神；郁金解郁化瘀，對情志不暢和血瘀者效果較好[17]。

3 便秘治療的相關問題

陸教授認為，臨床上多數便秘由于失治病程較長，患者多伴有正氣虧損，如若醫生見便秘則使用大黃、芒硝等苦寒攻下藥，則會損傷人之正氣，導致病情加重。現代研究表明大黃、番瀉葉、蘆薈等藥物長期服用不但會導致藥物依賴，而且還可能引起結腸黑便病和藥物性便秘。患者確屬陽明腑實證，才可適當投以苦寒攻下之劑，且宜中病即止[18]。陸教授認為判斷便秘治療是否起效的標準包括以下幾個方面：矢氣是否增多、單位時間內排便次數是否增加、排便時間是否縮短、排便不盡感是否改善，便量是否增多、便質是否干結等[19]。

4 典型病案

楊某某，女，28歲。因“反復大便不暢2年余”就診。現癥見：大便秘結，3～5 d一行，大便質硬，腹脹滿，矢氣少，口干甚，長期精神緊張，舌質紅、苔薄而干，脈細弱。診斷：便秘，證屬氣陰虧虛、氣郁血滯、腑氣不通。治法：益氣養陰、理氣活血、通腑清心。處方：生黃芪、生白術各60 g，生地黃、玄參各45 g，當歸、麩炒枳實、萊菔子、火麻仁各30 g，北沙參、百合、麥冬、南沙參、知母、川厚樸各15 g，桃仁、紅花、生甘草各12 g，丹參3 g。14 劑，每日1劑，分早晚兩次服用。

二診：患者訴矢氣增多，排便較前順暢，時有干咳，乏力；精神緊張較前緩解，舌質紅，苔薄略干，脈沉細。證屬肺失宣降、氣陰虧虛，治以宣肺降氣、益氣養陰。原方去玄參、百合、知母、川厚樸，加全瓜蔞、桔梗、杏仁各10 g。

三診：患者便時腹部脹滿明顯改善，矢氣增多，排解順暢，質軟成形，咳嗽減輕，乏力較前好轉；精神緊張基本緩解；舌質淡紅，苔薄潤，脈細略沉。守原方，每兩日服1劑[18]。

按：患者長期焦慮不安，情志抑郁，氣機郁滯，氣滯不行，久則耗散，導致氣虛。氣滯則血行不暢，瘀血內生。五志過極皆化火，火熱灼津，津虧失潤，久則陰血俱虛，腸失濡潤則秘結不通。結合四診資料辨為氣陰虧虛證，兼有氣郁血滯、腑氣不通。治療上以益氣養陰為主，佐以理氣活血、通腑清心之法。方中重用生黃芪補氣升陽，重用生白術益氣健脾；生地黃、玄參、麥冬、沙參等合用，滋陰潤燥，增水行舟；百合、知母合用，補虛清熱，養陰生津，亦可緩解精神緊張；當歸養血潤燥；枳實破氣消積；川厚樸下氣除滿；萊菔子降氣消脹；丹參、桃仁、紅花活血化瘀；火麻仁潤腸通便；生甘草清熱兼調和諸藥。二診時，患者時有干咳，乏力，“蓋肺氣不降，則大便難傳送”，氣機不暢，故加全瓜蔞寬胸散結，潤腸通便；下竅閉塞，上竅亦不通，桔梗、杏仁宣降肺氣，一升一降，調暢氣機，肺氣宣降，腸腑得通。該患者病程長，病機復雜，除氣陰兩虛外，同時有腑氣不通、氣機不暢、情志異常、瘀血內停等多種病癥，陸教授整體論治，且用藥重點突出，切中患者病機，故而取得了良好的治療效果。

5 小 結

陸教授認為便秘有虛、滯、瘀、郁四方面的病機，并根據患者臨床表現，分為氣陰兩虛、肺氣不宣、腑氣不通、血瘀、情志不調五種證型，辨證論治。陸教授治療便秘的學術思想核心在于抓住了便秘患者臟腑功能“虛”這一本質問題，從根本上促進臟腑功能的恢復，同時重視對滯、瘀、郁等兼癥的治療，從而達到治療效果。整體論治、標本兼治是陸教授治療便秘的思想精華。