序貫給藥與持續股神經阻滯對全膝關節置換術患者鎮痛效果對比

王倩

256800山東省沾化區中醫院麻醉科，山東濱州

全膝關節置換術(TKR)為臨床治療多種膝關節疾病的重要手段，在多種骨質疾病治療中均有應用，能夠有效恢復其膝關節功能[1-2]。部分研究認為，接受全膝關節置換術的患者術后疼痛是影響其康復的重要因素，在術后鎮痛活動中如何予以有效鎮痛為術后治療關鍵，神經阻滯鎮痛在此類手術患者的臨床應用中表現良好，但有學者分析指出，不同給藥方式對其術后鎮痛效果有一定影響[3-4]。2018年1月-2019年5月收治需行全膝關節置換術患者86 例，觀察序貫給藥的臨床應用價值，現報告如下。

資料與方法

2018年1月-2019年5月收治需行全膝關節置換術患者86 例，隨機分為兩組，各43 例。對照組男23 例，女20例；年齡43～84 歲，平均(64.25±3.19)歲；類風濕性關節炎22 例，骨性關節炎15 例，骨軟骨壞死6 例。觀察組男24例，女19 例；年齡43～83 歲，平均(64.84±3.21)歲；類風濕性關節炎21例，骨性關節炎14 例，骨軟骨壞死8例。本研究經倫理委員會批準。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：①符合全膝關節置換術相關手術指征；②無凝血功能障礙、免疫功能異常、全身性感染；③了解研究內容后自愿參與。

排除標準：①嚴重呼吸系統疾病、心臟疾病；②手術不耐受；③無法依從相關醫護叮囑。

方法：⑴麻醉方式：利用靜脈注射順式阿曲庫銨(0.2/kg)及丙泊酚(2 mg/kg)完成麻醉誘導，給予喉罩并連接呼吸機進行機械通氣，術中持續給予七氟醚吸入，MAC 保持為0.7～1.3，泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)。⑵神經阻滯方法：監測患者生命體征，穩定后給予咪達唑侖(1～2 mg)與舒芬太尼(5～10 μg)，通過便攜式彩色超聲儀于超聲引導下穿刺，注射濃度為0.2%羅哌卡因1～2 mL，于最佳穿刺位置追注8～9 mL，超聲監視下明確患者神經周圍已被麻醉劑浸潤，再置入相應持續給藥導管，完成固定并連接鎮痛泵，實施0.2%羅哌卡因坐骨神經阻滯。⑶術后鎮痛：①對照組術后72 h 持續給予濃度為0.2%羅哌卡因；②觀察組于術后0～24 h 給予0.5%羅哌卡因，后續24～48 h 將羅哌卡因濃度降低至0.25%，48～72 h 再次降低濃度至0.125%，兩組均完成72 h 術后鎮痛后拔出鎮痛泵。術后鎮痛期間若患者VAS 評分＞4分時則再給予將布托啡諾1 mg。

觀察指標：①利用VAS 視覺模擬法對本次觀察中患者術后1 d、2 d、3 d 的疼痛情況進行評估，總分0～10 分，分數越低，疼痛程度越輕。②通過HSS 量表對患者術后1 周、2 周、3 周膝關節功能進行評估，該量表總分100 分，分值越高表示患者膝關節功能越好。③完成患者麻醉后不良反應記錄并組間對照。

統計學方法：采用SPSS 23.0統計學軟件分析數據；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

兩組患者術后1 d、2 d、3 d VAS 評分結果比較：觀察組術后1 d、2 d、3 d VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

兩組患者術后1 周、2 周、3 周HSS評分比較：觀察組術后1 周、2 周、3 周股四頭肌肌力均高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

兩組患者不良反應發生率比較：觀察組不良反應發生率為9.3%，低于對照組的20.93%，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者術后1 d、2 d、3 d VAS評分結果比較(±s，分)

表1 兩組患者術后1 d、2 d、3 d VAS評分結果比較(±s，分)

組別n術后1 d術后2 d術后3 d觀察組431.83±0.352.14±0.411.23±0.28對照組434.58±0.784.16±0.651.59±0.41 t 21.09317.2364.755 P 0.0010.0010.001

表2 兩組患者術后1周、2周、3周HSS評分比較(±s，分)

表2 兩組患者術后1周、2周、3周HSS評分比較(±s，分)

組別n術后1周術后2周術后3周觀察組4372.63±5.3580.59±3.0286.96±3.47對照組4364.25±4.2575.84±3.5883.54±3.51 t 28.88710.1990.374 P 0.0010.0010.709

表3 兩組患者不良反應發生率比較[n(%)]

討論

全膝關節置換術可有效幫助患者恢復膝關節功能，單純全身麻醉或椎管內麻醉均為全膝關節置換術麻醉時常用手段，但膝關節置換術麻醉臨床應用時由于多數老年患者脊椎存在不同程度骨質增生，穿刺難度較高[5-6]。因此神經阻滯麻醉被逐步推廣，對其血流動力學影響相對較小，可通過神經阻滯對患者進行長時間鎮痛[7]。行全膝關節置換術的患者以老年人為主，完成關節置換有效術后鎮痛可幫助其更快進行康復鍛煉，可減少不良反應的發生[8]。

股神經阻滯時不同給藥方案對鎮痛效果有顯著影響，本次觀察發現，觀察組術后鎮痛效果明顯優于常規持續股神經阻滯，表現為3 個時段的VAS 評分明顯更低，差異有統計學意義(P＜0.05)。筆者分析認為術后鎮痛時患者接受不同濃度的羅哌卡因鎮痛效果有明顯區別，術后早期高濃度羅哌卡因可強效鎮痛且產生藥物蓄積作用，二階段局麻藥約降低1/2濃度后，仍可有效持續鎮痛至術后48 h。神經阻滯時羅哌卡因總血漿濃度同α1-酸糖蛋白濃度增加具有正相關連帶性，而未結合的藥物濃度小于血漿濃度變化。因而于患者術后24～48 h 階段即便兩組羅哌卡因給藥濃度相近，觀察組鎮痛效果仍可優于參照組。

兩組患者股四頭肌肌力評估顯示，觀察組患者術后1、2、3 周HSS 評分均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。可提示通過早期大劑量給藥獲取良好鎮痛效果，對患者肌力麻醉產生影響較小。而序貫給予低濃度(0.062 5%～0.15%)羅哌卡因不僅可有效作用于感覺阻滯，且因其具有感覺-運動分離作用，還可促使及早開展功能性康復訓練。此外，觀察組不良反應發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，分析可能為序貫給藥通過持續性降低藥物劑量，避免了高劑量藥效誘發的不良反應。

綜上所述，臨床全膝關節置換術患者術后鎮痛落實序貫給藥較常規持續股神經阻滯鎮痛有助于進一步減輕疼痛，促進早期康復訓練，且不良反應發生率更低，臨床實踐中應優先選取。