雙面表格護理記錄單應用過程質量缺陷及改進對策

方麗芬 黃玉如 黃少婭

515300普寧市人民醫院護理部，廣東普寧

從2014年8月開始，我院改變以往敘述式、小結式、重復、回顧性護理記錄患者病情方法方式，設計并實施“普寧市人民醫院護理記錄單”，共24 個專科雙面表格護理記錄單模板，因醫院業務發展需要增設專科，至投稿前相應雙面表格記錄單已增至28 個專科。該表格填寫簡單，醫生護士可讀性高，對患者病情觀察記錄項目準確、動態、連貫、量化、可比性強，能有效、早期判斷患者病情變化趨勢，而且內容覆蓋面廣[1]。2015年1月-2018年12月本研究組織護理病歷質控專家組抽2 000 份護理表格記錄進行動態質量檢查、分組對比、改進對策，取得較好效果，現報告如下。

資料與方法

護理病歷質控組成員及工作：組成護理部護理文書質控小組5 人(人員資質為副高職稱及參加過院外、院內護理文書書寫培訓)，每季度到臨床抽查全院28個臨床科室架上病歷各5 份，每人1 份。收集2015年1月-2016年12月雙面表格護理記錄1 000份，雙面表格護理記錄單正面“專科觀察項目”欄、“臨時觀察項目”，表格背面“特殊情況”欄內容的記錄質量3 類項目檢查內容，作為對照組；將2017年1月-2018年12月雙面表格護理記錄單1 000 份同樣3 類項目檢查內容，作為觀察組。

雙面表格護理記錄單納入標準：每科抽查5 份架上病歷，由護理文書質控小組組長進行重點抽查，主要為新入院護理文書一份、特級護理危重患者護理文書二份、搶救患者護理文書記錄二份。

病歷檢查標準：按衛生部《病歷書寫基本規范》，廣東省《臨床護理文書規范》及《衛生部辦公廳關于在醫療機構推行表格式護理文書的通知》要求，結合我院實際制訂的護理文書質量評價標準進行檢查，每份病歷一張評價表。

評價標準：比較兩組雙面表格護理記錄的專科項目記錄準確及不準確例數、臨時預置項目啟用準確及不準確例數、特殊情況記錄準確例數、醫護滿意度、護理記錄書寫時間、護士專業知識水平。

統計學處理：數據應用SPSS 18.0 軟件處理；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；等級資料分析采用秩和檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組表格記錄質量比較(n)

表2 兩組醫護人員滿意度、護士書寫護理記錄時間、護士專業知識比較(±s)

表2 兩組醫護人員滿意度、護士書寫護理記錄時間、護士專業知識比較(±s)

組別n醫生滿意度(%)護士滿意度(%)護士書寫護理記錄時間(分)護士專業知識(n)對照組1 00093.093.057.5±5.10300觀察組1 00099.0100.035.2±4.93852 χ2/t4.6877.25499.41662.382 P 0.030.00700

結果

兩組表格記錄質量比較：觀察組表格正面專科觀察項目填寫質量及臨時觀察項目預置準確全面例次，表格背面特殊情況記錄欄內容填寫質量均高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

兩組醫護人員滿意度、護士書寫護理記錄時間、護士專業知識比較：觀察組醫護人員對雙面表格應用的滿意度、護士書寫表格時間及年輕護士專業知識提高方面均優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

討論

質量缺陷分析：①護士護理記錄知識及文書法律意識欠缺：我院是縣級三級醫院，70%的一線護士為中專畢業，隨著醫院業務迅速發展，我院大量補充臨床一線護士，50%護士工作不滿5年，護理隊伍年輕，缺乏能力提高的機會，專科護理能力和護理記錄知識欠缺。工作時間不長，體會不到臨床工作中護理文書所負的法律責任問題[2]。②專科項目、臨時項目、特殊情況記錄仍欠缺或不準確：主要表現為專科項目及臨時項目的啟用欠全面及規范，專科患者專科觀察項目、臨時預置項目的啟用、觀察、記錄欠到位，特殊情況記錄，主要體現患者住院過程中，出現新的病情變化，護士是否及時發現記錄觀察，如一位咳嗽咳痰的患者，住院2 d 后出現“胸痛”癥狀，但護士沒有在空格欄處添加該觀察項目等情況。

改進對策：①強化護理人員文書書寫法律意識及風險意識教育，提高書寫水平：組織全體護理人員認真學習《醫療事故處理條例》和《護理文書書寫質量標準》，分享因病歷書寫問題而引發的醫療糾紛案例，使護士明確護理記錄中潛在的法律問題及護理記錄在舉證倒置中的重要性[3]；要求護士“寫我所做，做我所寫”。實時、動態、客觀、真實、準確、完整地書寫、記錄護理文書。②開展多場次、多途徑、多形式培訓：引起護士專科項目、臨時項目、特殊情況記錄欠缺或不準確原因是護士缺乏專業知識及記錄技巧。對此落實多場次、多途徑、多形式培訓：每季度護理文書檢查存在問題進行總體分析，對全院性問題以專題學術講座形式進行講解，住院科室一線護士全部參加[4]；針對實際案例、典型實例召開分享會，住院科室護理骨干參加，由各相關科室護士點評形式進行培訓，點對點培訓后再落實全科護士培訓；新入職護士崗前培訓時雙面表格護理記錄單也作為培訓內容，概念教育；日常落實護理文書小組人員責任制，分片區與科室護士長共同進行培訓、考核，并跟蹤培訓效果；護理部還結合各臨床專科，組織制訂完成“同質化護理”書，供臨床科室護士學習、科室培訓、參考使用，特別是對跨專科疾病患者的評估、觀察，體現不同專科疾病的同質化管理，通過多場次、多種形式的培訓，強化護士專業知識，提高護士評估觀察能力[5]，從表1 可以看出，觀察組護士專科項目、臨時項目、特殊情況記錄完整性、準確性、護士專業知識水平比對照組均有顯著提高，差異有統計學意義(P＜0.05)。從表2 可以看出，觀察組護士表格應用滿意度、每天書寫表格時間、年輕護士專業水平均有顯著提升，差異有統計學意義(P＜0.05)。

綜上所述，雙面表格護理記錄單在使用過程中，醫院各級護理管理者要通過不斷的督查、指導、改進，使護理文書書寫內容更全面、真實、客觀、動態、個性，最大限度減少護理文書書寫缺陷，保證護理文書書寫質量，體現護理文書書寫內涵，促進雙面表格護理記錄單完善和進一步發展。