綿竹市巨大兒危險因素的回顧性隊列研究

牟建容 張琴 聶艷 肖蕾 李曉霞 王敏

618200綿竹市人民醫院，四川綿竹

巨大兒是常見的不良妊娠結局之一。巨大兒增加了難產的可能性，如不能及時處理，對母嬰近期和遠期均會造成不良影響[1]137-138。為降低巨大兒發生率，各地區均日益重視對巨大兒危險因素的研究。有研究證實[2]，孕前體質指數(BMI)過高、孕期體重過度增長是巨大兒發生的危險因素。另有研究顯示，孕婦分娩年齡、孕產次、分娩孕周、血糖水平等與巨大兒的發生具有一定相關性[3]。還有研究發現，巨大兒的發生與孕婦戶籍所在地、分娩季節[4]、孕婦文化程度等因素有關。本研究旨在探索綿竹市巨大兒發生的危險因素，以期為制定適合本地的防控措施，降低巨大兒發生率提供依據。

資料與方法

采用回顧性隊列研究設計，選取2017年1-12月分娩的孕婦1 113例。

納入標準：活產，單胎，孕婦戶籍所在地為綿竹市境內。

排除標準：新生兒有嚴重先天畸形、水腫或急性失血。

研究變量：①結局變量：新生兒出生體重，以新生兒出生體重≥4 000 g 定義為巨大兒。②自變量：孕婦分娩年齡、產次、分娩孕周、分娩季節、文化程度、戶籍所在地、身高、孕前體重、孕前BMI、孕期體重增長(GWG)、是否有妊娠合并糖尿病、是否有妊娠高血壓、新生兒性別。

資料收集方法及質量控制：①通過孕婦保健手冊、醫院HIS 系統電子病歷收集孕婦及其新生兒資料，將數據錄入Excel 軟件，并經雙人勘誤。②孕前BMI根據孕婦首次建卡所述孕前體重計算，按不同孕前BMI 將孕婦分為低體重(＜18.5 kg/m2)、正常體重(18.5～24.9 kg/m2)、超重(25.0～29.9 kg/m2)、肥胖(≥30 kg/m2)[1]58。③GWG=分娩前體重-孕前體重。按照2009年美國醫學研究所(IOM)發布的基于孕前不同體重指數的孕婦體重增長推薦，將孕婦GWG增長情況定義為未超標、超標兩類。④孕婦戶籍所在地分為綿竹縣城和綿竹鄉村兩類，綿竹劍南鎮為縣城，其余鎮鄉為鄉村。⑤新生兒出生體重由病房助產士采用統一的電子嬰兒體重秤測量，經測量3次后取平均值，記錄于母親電子病歷的嬰兒病歷內，以新生兒出生體重≥4 000 g判斷為巨大兒。

表1 綿竹市巨大兒發生危險因素的單因素Logistic回歸分析

表2 綿竹市巨大兒發生危險因素的多因素Logistic回歸分析

統計分析方法：采用SPSS 23.0 統計學軟件分析數據；計量資料以(±s)表示，采用t檢；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；巨大兒發生的危險因素采用Logistic回歸進行單因素分析；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；巨大兒發生的危險因素采用Logistic回歸進行單因素分析，對單因素分析中P＜0.1 的變量，納入進一步的多元Logistic 回歸分析；P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

研究對象基本情況：2017年綿竹市人民醫院分娩活產單胎新生兒1 261 例，巨大兒占4.28%。根據納入、排除標準，納入孕婦1 113 例，巨大兒48 例，正常體重兒1 021 例，低體重兒44 例，巨大兒占4.32%。孕婦來源于全市21 個鎮鄉。

孕婦及新生兒特征：①孕婦特征：納入孕婦的平均年齡28.2 歲，平均身高159.0 cm，平均孕前體重53.3 kg，平均孕前BMI 21.1 kg/m2。②新生兒特征：新生兒平均出生體重(3 225±441)g。

巨大兒相關因素分析：相關性分析變量名賦值。單因素Logistic回歸分析結果顯示，孕前BMI、孕前體重、孕期增重、新生兒性別是巨大兒發生的危險因素，孕周＜37 周為巨大兒發生的保護因素。由于孕前BMI 與孕前體重存在多重共線性(特征根=0.002，條件指數=42.102)，因此納入孕周、孕前BMI 分組、孕期增重、新生兒性別進行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示孕期增重超標、男性新生兒、孕周≥40 周均為巨大兒發生的危險因素。見表1和表2。

討論

2017年綿竹市人民醫院活產單胎新生兒巨大兒占4.28%，綿竹籍孕婦巨大兒占4.32%，低于梁嬛等[5]研究的7.0%發生率。這可能與綿竹市孕婦的身高、孕前體重、孕前BMI低于多中心城市孕婦有關。

單因素Logistic 回歸分析結果顯示，綿竹市巨大兒發生的危險因素為孕婦孕前BMI、孕期增重超標、孕前體重以及新生兒性別，孕周＜37 周是巨大兒的保護因素。而進一步的多因素Logistic回歸分析結果顯示，孕期增重超標、男性新生兒、孕周≥40 周均為巨大兒發生的危險因素。巨大兒的發生與孕婦GWG 超標有關，且孕婦GWG 超標發生巨大兒的風險是GWG 未超標的2.661 倍，這與王敬民等[6]的研究結果(1.389 倍)一致。GWG 包括孕婦為適應懷孕所發生的適應性變化、新生兒及其附屬物和脂肪存儲，前兩者對于不同孕婦可能是類似的，但脂肪存儲可能因人而異。脂肪存儲反映了孕期能量攝入狀況，當孕期體重增長過多時，主要為脂肪存儲過多，提示孕婦能量的攝入大于消耗[7]，導致新生兒的過度生長。因此，指導孕婦保持孕期合理的能量攝入是控制孕期體重增長的關鍵。

男性新生兒出現巨大兒的風險是女性新生兒的2.037倍，與王娟秀等報道的1.945倍相近，可能是由于雄激素作用或男性與母親間的抗原差異，導致新生兒內分泌代謝失衡有關。

孕周≥40 周是巨大兒發生的危險因素。詹兵煌等[4]研究顯示，孕周＞40周分娩的新生兒，在母體內生長周期延長，進而增加新生兒體重。王娟秀等的研究顯示，孕周≥40 周巨大兒發生風險增加7.897倍，與本研究結果基本一致。本次研究因孕周42周及以上巨大兒樣本量太小，將孕婦按分娩孕周＜37周、分娩孕周37～39周與分娩孕周≥40周分組納入多因素回歸分析，結果顯示，當孕周≥40周，巨大兒的發生風險增加3.489倍。

本研究多因素Logistic 回歸分析未表明孕前BMI 增加與巨大兒發生相關，與王娟秀等的研究結果不一致，可能與本次研究只納入綿竹市一家醫院2017年1年的孕婦數據，樣本量偏小有關。也可能與該院營養門診對超重及肥胖孕婦管理較嚴格有關，該結果尚需進一步證實。

另外，本研究結果顯示妊娠合并糖尿病孕婦并不會增加巨大兒的發生風險，與梁嬛等[5]的研究結果不一致。這可能與該院營養門診的主要干預對象為妊娠合并糖尿病孕婦，其孕期體重干預更為嚴格有關，也可能與樣本量不足有關，因此，該結果亦尚需進一步證實。

本研究的不足：①僅納入綿竹市人民醫院一家醫院的孕婦作為研究對象，未納入在綿竹市其他醫療機構分娩的孕婦，因綿竹市人民醫院是綿竹市唯一一家三級乙等綜合醫院，也是唯一一家對孕婦體重進行系統管理的醫院，其收治分娩孕婦對孕期體重管理重要性的認識和重視程度明顯高于其他醫院，因此基于該結果得出的綿竹市新生兒巨大兒發生率可能偏低。②本研究僅觀察了2017年1年綿竹市人民醫院分娩新生兒數據，未將前后更多年份的數據納入分析，可能影響結果的可靠性。③由于本研究屬于回顧性研究，關注了孕期總增重對新生兒體重的影響，沒有對不同孕期的增重與新生兒體重的關系進行研究，后期研究可考慮納入。

綜上所述，巨大兒的發生與孕期增重、新生兒性別、孕周有關，而孕期增重是其中較為重要且可控的因素，因此，應加強對所有孕婦的體重管理，在強化對超重、肥胖、妊娠合并糖尿病等高風險孕婦管理的同時，不能忽略對低體重、正常體重孕婦的體重管理。通過個性化營養教育，將孕婦的能量攝入控制在適宜范圍內，以進一步控制孕期增重，降低巨大兒發生率，改善妊娠結局。