術前合并腎積水與膀胱癌根治術預后關系的研究進展

杜經緯，詹輝，王劍松，欒婷

(昆明醫科大學第二附屬醫院泌尿外科，云南省泌尿外科研究所，云南 昆明 650101)

0 引言

膀胱癌是最常見的泌尿系腫瘤之一[1]。目前根治性膀胱切除術(radical cystectomy，RC)加盆腔淋巴結清掃術被認為是肌層浸潤性膀胱癌(MIBC)和高危非肌層浸潤性膀胱癌(NMIBC)的主要手術方法[2]。然而盡管接受了RC，高達50%的膀胱癌患者在術后仍然經歷癌癥復發、進展和死亡[3]。因此對RC術后病人的預后影響因素進行觀察研究具有重要的臨床價值。

腎積水是膀胱癌患者常見合并臨床表現。有關研究發現膀胱癌合并腎積水的發生率達到了7.2%～54.1%[4-5]。因此腎積水與膀胱癌預后的關系受到了學者們的關注。自從Leibovitch等人首次評估了122名浸潤性膀胱癌患者，并發現腎積水是一個明顯的預后影響因素之后，已有多項研究表明術前合并腎積水往往提示更差的預后，以及更高的淋巴結侵犯風險，然而目前尚未形成一致性的共識，而國內的文獻對這一危險因素仍缺乏足夠的關注[5-20]，因此本文將對這一問題的研究現狀作出綜述。

1 膀胱癌合并腎積水的發生機制與預后的關系

膀胱癌患者中，不同機制導致的術前合并腎積水對RC術后患者的預后影響存在差異性。在對合并腎積水患者術前所做的膀胱鏡檢查中，輸尿管開口受腫瘤侵犯的患者與輸尿管口未發現侵犯但仍有腎積水的患者相比，腫瘤的病理分期似乎更加趨于早期[14]。提出這種觀點的學者認為這是由于膀胱癌引起的腎積水機制不同導致。理由是在早期腫瘤中，腎積水的發生機制是輸尿管開口受累引起梗阻；而在晚期腫瘤中，其機制是膀胱腫瘤在侵犯輸尿管壁或者輸尿管外周圍結構的過程中引起腎積水。C.J.Stimson[7]等人的研究也發現，廣泛肌層浸潤性膀胱癌通過侵犯膀胱壁全層或膀胱外局部組織結構引起的腎積水比僅累及輸尿管開口梗阻所引起的腎積水的預后更差。其中無輸尿管口腫瘤但仍有腎積水的患者發生腫瘤侵犯至膀胱外其他器官的風險為70%，發生淋巴結轉移的風險為40%，而僅在輸尿管口發現腫瘤患者的發生風險分別為41.7%和19.4%，差異均有顯著性(P＜0.05)。

2 不同膀胱癌臨床分期合并腎積水與預后的關系

現有研究發現[10]，合并腎積水在不同分期的膀胱癌患者中對預后的影響并不相同，術前腎積水僅在晚期膀胱癌患者中對RC預后有顯著影響，因此腎積水可以作為膀胱癌晚期的一個預后不良指標。而對于臨床早期的患者而言，合并腎積水與預后的相關性并不明顯。此外一些多因素分析也發現，術前合并腎積水是腫瘤侵犯至膀胱外和淋巴結的獨立危險因素，合并腎積水的一側更有可能發生同側髂血管淋巴結受累，因此與RC術前沒有合并腎積水的患者相比，合并腎積水的膀胱癌患者往往具有更高的病理分期以及更高的淋巴結浸潤風險[7]。

3 合并腎積水的嚴重程度與預后的關系

研究發現，術前合并腎積水的嚴重程度與膀胱癌患者接受RC術后的預后明顯相關。Dong Suk Kim 等人[9]根據腎積水的嚴重程度對膀胱癌合并腎積水患者進行分層，并觀察腎積水嚴重程度對RC術后患者預后的影響。他們發現重度腎積水患者腫瘤特異性中位生存期明顯低于無腎積水患者和輕度腎積水患者。并發現術前腎積水的嚴重程度是腫瘤特異性生存率的重要預測因子。該研究最后得出的結論是：術前腎積水的嚴重程度與較高的病理分期有關，是RC術后患者腫瘤特異性生存的重要預后因素。

4 合并單側或雙側腎積水對預后的影響

有研究認為，合并雙側腎積水的膀胱癌患者比無腎積水患者相比，其在接受RC術后的遠期生存更差，然而僅合并單側腎積水的膀胱癌患者與無腎積水的患者相比，他們的預后是否有差異仍存在一定爭議。有研究者對457名接受根治性手術的膀胱癌患者進行回顧性研究，其中合并腎積水患者406人[10]，結果發現術前合并雙側腎積水患者其腫瘤特異性中位生存期(16個月)明顯低于無腎積水的患者(41個月；P＜0.001)以及術前合并單側腎積水患者(37.5月；P=0.007)；此外無腎積水組與合并單側腎積水組相比，腫瘤特異性中位生存期的差異并沒有統計學意義(P=0.322)。然而也有研究得出了不同的結論，一項回顧性隊列研究[11]發現，在306例接受RC手術的患者中。多因素回歸分析顯示單側和雙側腎積水均是膀胱癌患者的DSS(疾病特異性生存率)和OS(總生存率)的獨立危險因素，而術前雙側腎積水的存在使患者CSS縮短的風險增加了大約3倍，因此其對預后的影響大于術前合并單側腎積水。

5 合并腎積水對膀胱癌患者預后影響的薈萃分析

在Zhu等人[18]所做的一項評估術前合并腎積水對膀胱癌患者接受RC術后的預后影響的薈萃分析中，納入了13項單獨研究中4820名接受RC治療的膀胱癌患者，該研究發現術前合并腎積水是膀胱癌患者接受RC術后發生較差的OS和CSS的顯著預測因子，然而術前合并腎積水與RC術后RFS之間沒有明顯的相關性，不過作者指出在所納入的13項研究中，只有3項研究的結果提示腎積水不是RFS的獨立預后因素[10,19,20]。因此隨著樣本量的增加，術前腎積水和RFS之間聯系有可能達到一定統計學意義。Jong Jin Oh[11]等人對膀胱癌術前腎積水與手術預后之間的關系也做出了系統回顧與薈萃分析，他們收集了有關24項研究中包括10，461名患者的數據，其中3，121名患者(29.8%)有腎積水。該研究顯示：與那些RC術前沒有合并腎積水的膀胱癌患者相比，合并腎積水的膀胱癌患者往往具有更高的病理分期、更高的淋巴結浸潤風險、更差的CSS和OS。

6 與術前合并腎積水相關的膀胱癌預后預測模型的建立

目前有學者研發了用于預測膀胱癌患者接受根治性手術后預后的預測模型[21-24]。其中Manuel S.Eisenberg[21]研發了SPARC(膀胱癌根治性切除術后生存預測評分)，這是一種預測膀胱癌患者RC術后特異性生存率(CSS)的模型。該預測模型發現與沒有合并腎積水的膀胱癌患者相比較，合并腎積水的膀胱癌患者術后死亡風險增加了20%，因此在預測膀胱癌患者RC術后CSS方面，術前合并腎積水是危險獨立因素[26]。研究者隨后利用這個預測模型評估了2403名接受RC術的膀胱癌患者CSS，運用評分標準中的變量累計評分(包括是否有腎積水作為其中一項評分標準)將所有患者分為了5個風險組，其5年CSS分別為95%、80%、60%、38%和23%，(P＜0.0001)，從而驗證了該預測模型的可靠性。在另外一項關于預測T2期膀胱癌患者RC術后預后模型的研究中[25]，研究者將膀胱癌患者術前是否合并腎積水作為劃分RC預后不良的高、中、低風險組中最重要的分組條件。并發現該預測模型對于預測T2期膀胱癌患者RC術后預后和能否從新輔助化療中獲益均有良好的指導意義。另外也有研究顯示：在臨床參數結合計算機斷層掃描預測膀胱癌淋巴結轉移的評分系統的研究中，CT上的淋巴結浸潤表現和是否合并腎積水均被作為最有價值的預測因子而納入了模型之中。[27]

7 總結

綜上所述，術前合并腎積水是膀胱癌患者接受根治性手術后預后的重要獨立影響因素，但與RFS之間的相關性仍存在爭議。合并腎積水的膀胱癌患者往往提示腫瘤分期偏向于晚期，RC術后預后不佳，但在早期膀胱癌患者中(pT≤T2)，術前合并腎積水與RC術后的預后之間是否相關，仍需進一步的研究。