分次切除縫合與皮膚擴張術治療兒童面部大面積黑色素痣的應用比較

李曉燕 沈傳新 張 歌 衛 偉

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第989醫院燒傷整形科 洛陽 471000)

黑色素痣是一種較為常見的皮膚科疾病，臨床表現為扁平、顆粒狀或凸起黑色痣狀物，此疾病多發于青少年兒童群體，雖不影響患者局部功能，但其對于患者美觀以及心理可造成嚴重影響[1]。分次切除縫合與皮膚擴張術是目前臨床用于治療此疾病的兩種主要術式，二者均取得顯著臨床效果，但分次切除縫合可能對于患兒美觀度造成一定影響[2]。目前，臨床鮮有對比兩種術式的相關專項研究。為此本研究將兩種術式分別應用于面部大面積黑色素痣患兒治療中，旨在探討兩種術式治療效果，以期為未來臨床治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經我院醫學倫理委員會批準后，回顧性分析我院燒傷整形科2016年1月～2019年1月收治的62例面部大面積黑色素痣患兒臨床資料，將采用皮膚擴張術治療的患兒歸為A組(32例)，將采用分次切除縫合的患兒歸為B組(30例)。其中A組男14例，女18例；年齡4～13歲，平均年齡(6.42±2.35)歲；黑色素痣面積為18～53cm2，平均(25.15±4.23)cm2。B組男13例，女17例；年齡3～12歲，平均年齡(6.37±2.25)歲；黑色素痣面積為18.5cm2～52cm2，平均(25.32±4.16)cm2。比較兩組一般資料(P>0.05)，有可對比性。

1.2 入選標準

(1)納入標準：均符合《面部常見皮膚病皮膚鏡診斷專家共識》[3]有關黑色素痣診斷標準；均為首次接受黑色素痣治療；臨床資料完整無缺失。(2)排除標準：病灶表面伴腫脹及潰瘍、病灶顏色加深、病灶表面瘙癢或疼痛；伴血液系統異?；颊撸话槊庖吖δ苷系K患者；伴精神功能異?；颊摺?/p>

1.3 方法

所有患兒入院后均行術前常規檢查，包括血常規、凝血功能、傳染五項及心電圖檢測等。

1.3.1A組

予以皮膚擴張術治療，詳細手術流程如下：術前依據患兒黑色素痣面積確定擴張器植入區域，取碘伏充分沖洗腔隙，依據實際情況選擇合適尺寸、容量橢圓形或圓柱形擴張器植入需擴張部位，規格約為70～200mL；指導患兒取正常仰臥位，常規消毒術區并予以患兒局麻處理，分離完成擴張部位后形成合適大小腔隙，將擴張器置入并取負壓引流管置入擴張腔中，而后逐層縫合切口并進行加壓包扎，術后約2周拆線，而后向擴張器內注水，1次/周，每次注水量應為擴張器標定容量10%左右，持續注水直至擴張面積為黑色素痣面積兩倍；行二期手術取出擴張器并確定可切除黑色素痣面積，將黑色素痣區域皮膚組織徹底清除后取擴張后皮瓣覆蓋于創區，行加壓包扎及縫合處理。

1.3.2B組

予以分次切除縫合治療，具體內容為：行靜脈復合麻醉+局部浸潤麻醉。術前確定需切除病灶尺寸、部位以及形狀，以避免術中形成“貓兒”延長切口線及縫合困難最終導致器官移位。術中切口應盡量選取分區邊界及皮紋方向，如下頜緣、鼻唇溝方向等；取黑色素痣中間病灶長軸作梭形切口以長軸線為基準向兩側切除黑色素痣，切除范圍以無張力縫合為標準。首次切除術后7d拆線，3～6個月后待瘢痕軟化以及皮膚處于自然松弛狀態時行二次切除術，二次切除時依據剩余黑色素痣尺寸以及皮膚松弛程度行完全切除或部分切除，如未完全切除則3～6個月再行第三次切除，多次切除直至黑色素痣完全切除，末次手術切除時應確保于病灶外側距其邊緣2～3mm處切除。術后外用硅酮類藥物及硅酮貼抗瘢痕治療。兩組黑色素痣切除后均取樣裝入標本袋送檢。術后隨訪6個月。

1.4 觀察指標

記錄并對比兩組患者手術治療效果以及術后不良事件發生情況。(1)手術治療效果采用本院自制調查問卷(Cronbach'sα系數為0.86，重測效度為0.88)調查，其包含美觀度、黑色素痣清除以及滿意度3項維度：①其中美觀度：90分及以上：術區形態輪廓及皮膚顏色與質地接近正常皮膚；70～89分：術區形態正常，含塊狀或片狀瘢痕顏色質地不統一；70分以下：術區輕度變形，皮膚質地顏色不一致。②黑色素痣清除率即為該項得分，清除率=術后黑色素痣面積/術前黑色素痣面積×100%。③滿意度：90分及以上：面部功能正常，面部表情自然為非常滿意；70～89分：面部功能良好但有一定受限，表情輕度受限不自然為基本滿意；70分以下：面部功能異常，表情嚴重受限不自然。各維度滿分均為100分，其得分與各維度呈正相關關系。(2)術后不良事件包括臨近器官繼發畸形、創面瘢痕增生以及表皮壞死。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 手術結果

A組32例患兒采用皮膚擴張術完成手術治療，術后病理報告顯示交界痣22例，皮內痣2例，混合痣8例。B組30例患兒采用分次切除縫合完成手術治療，術后病理報告顯示交界痣21例，皮內痣2例，混合痣7例。其中病例男8例，首診年齡4歲5個月，右面部黑色素痣3.6cm×5.1cm，在局部麻醉下行黑色素痣分次切除，共行3次黑色素痣切除術，病檢結果為皮內痣，術后半年隨訪未導致口角畸形，術后給與硅酮貼抗瘢痕治療，無明顯瘢痕增生，仔細觀察可見輕微細線，效果優良，家長滿意。治療前后對比圖如圖1(1a：手術前；1b：首次切除后；1c：首次切除3個月后；1d：二次切除病灶)。

圖1 治療前后對比

2.2 手術治療效果

兩組黑色素痣清除及滿意度評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；相較B組，A組美觀度評分較高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒手術效果比較分)

2.3 不良事件

兩組術后不良事件發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患兒術后不良事件發生情況比較[n(%)]

3 討論

黑色素細胞痣是由一群良性黑色素細胞形成巢狀排列，在不同發育階段，痣細胞巢會處于皮膚的不同組織層次，痣細胞由表皮向真皮演變，依據組織病理學可將其分為皮內痣、混合痣及交界痣[4～5]。黑色素痣可發生于身體任意部位，其中以面部等暴露區域最易發生，面部黑色素痣影響患者美觀，對患者及家屬造成嚴重心理影響。手術作為治療黑色素痣的公認最有效方式，具有穩定可靠的優點，還可將切下的病灶組織進行病理檢查，確認其是否屬于惡性病變[6]。分次切除縫合通過多次擴張切口附近皮膚以達到逐步縮小創面的效果，可有效避免植皮以及局部皮瓣轉移修復組織缺損，即避免供皮區瘢痕以及其他副損傷，具有恢復快、創傷較小等優勢[7～8]。但由于此術式治療過程較長，且對于缺損面積較大皮膚局部拉攏不足，亟需尋找更科學有效的術式予以干預。

本研究結果顯示，兩組黑色素痣清除及滿意度評分比較無明顯差異，相較B組，A組美觀度評分較高，差異有統計學意義；兩組術后不良事件發生率比較無明顯差異，表明面部大面積黑色素痣患兒采用皮膚擴張術與分次切除縫合治療均可取得顯著效果，均具有較高黑色素痣清除率，但皮膚擴張術治療美觀度較高。分析其原因在于，皮膚擴張術可為患者提供額外的健康皮膚組織，對于黑色素痣缺損、畸形或附近瘢痕具有良好修復作用，且可避免對供區造成損傷，亦可避免產生新瘢痕[9]；采用此術式修復后區域質地、色澤基本與受區皮膚一致，可顯著提升美觀度。此外術中所用皮膚具有良好血供并包含適量皮下組織，將其用于黑色素痣區域修復術后不易產生皮膚回縮，術前通過擴張器可形成尺寸較大且較薄皮膚，其可滿足黑色素痣區域修復組織需要[10]。但由于此方式需住院治療且治療周期較長，對于部分學齡兒童缺少足夠時間，治療較困難，因此臨床治療時應根據患兒自身情況靈活選擇術式。通過此次研究筆者得出以下治療經驗：(1)分次切除縫合治療適用對象：①對于大型手術存在恐懼心理患者，其中以青少年兒童最為常見；②時間不充裕或者不愿意接受擴張、皮瓣轉移及植皮等手術患者，其中主要以在校學生最為常見，可選擇假期時進行分次切除術從而不影響學業。(2)皮膚擴張術治療適用對象：①時間充裕且對于美觀度要求較高患者；②黑色素部位處于皮膚較緊張部位，如上唇、眼瞼及鼻部等特殊部位[11～12]。

綜上所述，面部大面積黑色素痣患兒采用皮膚擴張術與分次切除縫合治療均可取得顯著效果，均具有較高黑色素痣清除率，但皮膚擴張術治療美觀度較高，臨床實際應用時應依據患兒實際情況靈活選擇治療方式。