運動心電圖聯合運動負荷超聲心動圖在冠狀動脈嚴重狹窄病變中的診斷效能評估△

王慧芬 張周龍 李 新

(河南科技大學臨床醫學院；河南科技大學第一附屬醫院超聲科 洛陽 471003)

冠心病是因冠狀動脈狹窄導致心肌缺血缺氧的一種疾病，常見于老年人，但近年來發病越來越趨于年輕化，隨著工作壓力增加，飲食結構及作息時間的改變，冠心病的發病率迅速增加[1～2]。冠狀動脈嚴重狹窄導致的冠心病死亡率及致殘率較高，因此早診斷早治療對患者意義重大。冠狀動脈造影(CAG)是臨床診斷冠脈狹窄的金標準，但因其是有創檢查且費用較高并具有一定風險性，臨床應用受限[3～4]。無創檢查的迅速發展，為冠狀動脈狹窄檢查提供了新選擇，運動心電圖與運動負荷超聲心動圖(ESE)等逐漸被應用于臨床，且使用價值得到初步肯定[5～6]。鑒于此，本研究選取97例疑似冠狀動脈嚴重狹窄患者以CAG作為診斷金標準，分析運動心電圖聯合ESE檢查在冠狀動脈嚴重狹窄病變中的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月～2020年1月就診于我院的97例疑似冠狀動脈嚴重狹窄患者，均進行運動心電圖檢查、ESE檢查、CAG檢查。排除標準：(1)不穩定心絞痛或確診急性心梗；(2)存在運動心電圖檢查、ESE檢查及CAG檢查禁忌癥；(3)無法配合完成檢查、伴有四肢及精神障礙；(4)冠脈鈣化積分>1 000，不能評估狹窄程度。所有患者均簽署知情同意書。其中男53例，女44例，年齡39～76歲，平均年齡(57.98±8.91)歲。

1.2 方法

進行檢查前，均禁煙、禁食3h，12h內避免進行劇烈運動，停用可能會影響結果的藥物。使用超聲診斷儀(Toshiba Artida 880型)進行常規檢查，在負荷模式下收集心尖四腔、兩腔心長軸、乳頭肌水平短軸、胸骨旁長軸的動態圖像，各記錄3個以上心動周期，然后啟動Bruce方案，采用平板運動跑步機(美國GE公司，T2100型號)，配備運動心電圖系統。于運動完成后1min內再次收集上述圖像，并記錄患者靜息及運動時的心電圖。運動終止指標：(1)達到運動負荷目標心力：目標心率為200-年齡；(2)出現心電圖異常，ST段壓低≥0.3mv或ST段弓背抬高；(3)出現心絞痛；(4)血壓出現異常，血壓≥220/120mmHg，或突然下降超過10mmHg/min；(5)出現嚴重心率失常。所有患者均采用Seldinger法進行DSA冠脈造影檢查。

1.3 結果分析及診斷標準

運動心電圖與患者靜息時比較，ST段出現壓低>2mm或抬高>1mm且持續時間≥2min，Duke評分[7]≤-10，即考慮存在冠狀動脈嚴重狹窄，診斷為陽性結果。ESE檢查由兩名專業醫師進行同屏對比分析，如判斷不一致加入第3位進行評判。室壁運動圖像分析采用16節段法進行評分并計算室壁運動積分指數[8](WMSI)，當分析得出室壁運動減低、矛盾或消失運動時，即考慮存在冠狀動脈嚴重狹窄，診斷為陽性結果。CAG檢查為金標準評定冠脈狹窄程度，陽性：主要冠脈(右冠狀動脈、回旋支、前降支)或主要分支直徑減少≥70%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 運動心電圖檢查與CAG結果比較

運動心電圖檢查結果顯示陽性59例，陰性38例；CAG檢查顯示陽性53例，陰性44例。敏感性77.36%(41/53)，特異性59.09%(26/44)，準確度69.07%(67/97)，陽性預測值69.49%(41/59)，陰性預測值68.42%(26/38)，見表1。

表1 運動心電圖檢查與CAG結果比較(n)

2.2 ESE檢查與CAG結果比較

ESE檢查結果顯示陽性63例，陰性34例；CAG檢查顯示陽性53例，陰性44例。敏感性86.79%(46/53)，特異性61.36%(27/44)，準確度75.26%(73/97)，陽性預測值73.02%(46/63)，陰性預測值79.41%(27/34)，見表2。

表2 ESE檢查與CAG結果比較(n)

2.3 運動心電圖聯合ESE檢查與CAG結果比較

運動心電圖聯合ESE檢查出陽性63例，陰性34例。敏感性94.92%(56/59)，特異性81.58%(31/38)，準確度89.69%(87/97)，陽性預測值88.89%(56/63)，陰性預測值91.18%(31/34)，見表3。

表3 運動心電圖聯合ESE檢查與CAG結果比較(n)

2.4 運動心電圖、ESE、運動心電圖聯合ESE診斷冠脈嚴重狹窄效能比較

運動心電圖聯合ESE檢查診斷冠脈嚴重狹窄的特異性、準確度、陽性預測值均高于單純運用運動心電圖、ESE檢查(P<0.05)，而與單純采用ESE檢查的敏感性與陰性預測值比較無顯著差異(P>0.05)，與單純采用運動心電圖檢查的敏感性與陰性預測值比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 運動心電圖、ESE、運動心電圖聯合ESE診斷冠脈嚴重狹窄效能比較(%)

3 討論

嚴重冠脈狹窄早期表現主要為胸悶、胸痛等輕度典型癥狀，隨著疾病進展，逐漸出現心率失常、心肌梗死、心力衰竭等嚴重并發癥[9]。CAG是臨床唯一可直觀查看冠脈形態的有創診斷方法，臨床被視作診斷冠脈狹窄的“金標準”，但其也擁有顯著的缺點，其作為費用昂貴的有創檢查，無法運用于臨床篩查；其次，造影劑可致患者過敏，禁忌癥較多，且檢查后并發癥(血管迷走反應、動靜脈瘺等)亦是不可忽略的嚴重問題[10～11]。運動心電圖作為一種負荷檢查，通過增加一定運動量，增加測試者心臟負荷，誘發心肌缺血，可對已知或疑似心血管疾病進行無創篩查實驗，過程簡單易操作，患者接受度高，受眾人群廣，但其特異性及敏感性不高[12]。ESE亦為無創檢查方法，通過增加患者負荷，運用心動圖觀察增加負荷前后的心肌功能及結構的變化，可檢查出心臟異常運動征象，以判斷患者冠脈狹窄程度，其與CAG比較操作簡便且價格低廉，且較運動心電圖檢查更敏感[13]。

本研究結果顯示，運動心電圖與ESE檢查的敏感及特異性、準確度、預測值均無顯著差異，運動心電圖聯合ESE檢查診斷冠脈嚴重狹窄的特異性、準確度、陽性預測值均高于單純運用運動心電圖、ESE檢查，而與單純采用ESE檢查的敏感性與陰性預測值比較無顯著差異，表明兩種檢查方案聯合運用可提高診斷冠脈狹窄的特異性及準確度。與梁俊杰[14]等的部分研究結果有一致性，分析原因可能為不同檢查方案的原理不同，在診斷病變方面可具有互補協同作用，提高了檢查準確性。當運動心電圖無法得到肯定性結論時，可結合ESE提供的清晰心肌運動圖像輔助判斷[15]。

綜上所述，運動心電圖聯合ESE檢查診斷冠狀動脈嚴重狹窄病變敏感性高，較單純使用一種方法而言，聯合運用具有較高特異性、準確度及陽性預測值，且操作簡便價格較低亦為無創篩查，為今后冠脈病變臨床診斷提供了新思路。