公立醫院財務運行淺析

郭雨朦

一、公立醫院經營特點

（一）物料需求種類較多

在“原材料”上，即公立醫院在提供醫療服務時，需要消耗的資源，不僅包括有形的物資，也包括無形的物資，物資需求種類較多。因此，在其采購藥品、設備等環節，公立醫院具有選擇權。同時，公立醫院雖然受行政管轄，提供的醫療服務定價是非市場化的，但其釆購的藥品、設備等資產的價格是市場化的。

（二）提供非標準“產品”

公立醫院提供的“產品”是非標準化的。公立醫院因為受行政管理體系約束的原因，大多數公立醫院的絕大部分醫療服務都沒有自主定價權，“產品”定價非市場化。公立醫院不能根據自身對資金的需求自行安排“產品”價格獲取利益，因此公立醫院提供的醫療服務對其財務狀況只能起到不由自身控制的彌補作用。

（三）具有“重資產”特征

公立醫院的開設主體是政府，其價值定位也是我國醫療服務的主要提供者。在體量上，其為社會提供便捷、價廉的醫療服務的戰略目標決定了它屬于重資產型組織，有大量高價值的醫療設備。因此，公立醫院的經營規模、收入規模等都屬于行業主導地位，資金流動量大。重資產的特征決定了在公立醫院的財務風險管理中，資產管理是不可或缺的部分。

（四）舉辦主體為政府

在舉辦主體上，公立醫院的開設主體是政府。因此公立醫院的資金有一部分自然來源于政府。一方面，其不用顧慮通常營利性組織需要面臨的破產的財務風險，另一方面，也使其具有相對較低的風險意識。此外，因為其舉辦主體的原因和本身公立醫院非營利性的設置目的，決定了其提供的產品需要體現公共性和公益性，這對其財務運行管理的目標和普通企業目標不盡相同。

二、公立醫院財務運行存在問題

（一）公立醫院財務運行與企業財務運行的比較

公立醫院的財務運行與企業財務運行具有一定的相似之處。無論是公立醫院還是企業，對財務運行中產生的風險采取的態度都是相同的。財務運行風險無差別地會對經濟體產生負面的影響，公立醫院和企業都希望能夠控制財務風險，避免負面影響，可以采取相似的控制風險方法。對于財務風險，公立醫院和企業可以采取的風險控制方法是相似的。二者也有不同之處，企業作為營利性組織，通常情況下不能將政府補助作為其經常性收入，因此受到財務運行不足影響比較低。受其戰略目標的影響，企業還需要保證盈利，壓力帶來動力，相應地，它也就有比較完善的內部控制制度，盡可能防范所有可能出現的財務風險，手段相對而言比較強硬。而公立醫院因為有政府補助，財務運行受政府補助影響較大，同時，公立醫院的目標是保證收支平衡，盈利不是其首要目標，因此公立醫院比企業防范風險的手段欠完善，強度也較為溫和。對于公立醫院而言，因為其本身非營利機構的性質特征，所以其風險控制要求相對企業而言稍低一點，因此其整體風險意識總體比企業稍弱一些。

（二）公立醫院財務運行問題分析

1.資金來源不足。在醫療改革的大背景下，政府提出改革“以藥養醫”和“藥品加成”。公立醫院來自政府的收入已經從以前的“財政投入、醫療服務收入、藥品加成”變為了“財政投入、醫療服務收入”，公立醫院顯然不能依靠財政補助實現收支平衡甚至有盈余；公立醫院的籌資渠道狹窄，籌資活動不能實現財務杠桿。

2.運營能力維護與擴大壓力很大。公立醫院在面臨民營醫院發展壯大，醫療市場激烈競爭時，需要通過購買大型設備增加其競爭力，但是同一區域醫院的病患人數，需要的醫療設備和醫療服務相對而言在一定時期內是比較穩定的。因此，醫院通過投資髙、精、尖設備，很難在短期內獲得與投資相匹配的效益。

3.全面預算管理執行和監管體系不完善。全面預算管理在實際執行過程中往往存在執行不到位的情況，較容易出現醫院制定的發展目標由于缺乏科學準確的預見性致使預算計劃與實際情況不符的現象；并且在執行預算過程中缺乏有效的控制約束，不能對全面預算執行工作起到規范指導作用。另外，由于對政策變化和環境改變等因素考慮不周全，在設計編制預算時會出現無法就編制的預算進行相應變更、調整，致使編制的原有預算方案無效，無法順利實施預算，給醫院帶來一定損失。預算執行中監管評價手段相對滯后也是執行全面預算不到位的另一個原因，導致預算執行方案在各科室不能有效執行。由于未能有效全面實施考核評價工作，致使全面預算管理工作的嚴肅、權威性降低，全面預算管理工作的有序開展受到一定限制。

三、公立醫院財務運行建議

（一）建立財務風險預警機制

醫院財務風險評價體系需全面準確、科學合理的評價醫院的財務狀況和經營成果，減輕醫院財務風險，幫助管理者做出合理決策。

1.建立財務風險預警體系。財務風險預警體系是醫院有效預測和避免經營風險的關鍵。醫院可以通過財務風險預警體系準確的預測、分析、識別以及評估可能給醫院帶來的各種財務風險，提高抗風險能力，保證可持續發展。醫院在財務風險預警體系的構建時要遵循重要性、開放性和零容忍原則。風險預警體系首先要對財務風險進行識別和評估，對財務風險進行相應的重要性和關鍵性分析，評估出醫院的重要財務風險。風險預警機制要確定醫院的關鍵財務預警閥值，對經營的風險點及時發現和報警，建立動態財務管理體系。風險預警體系要體現出醫院的效益預警指標、債務預警指標、資金周轉指標等。

2.建立財務風險預警責任制度。想要建立和執行財務風險預警體系，還要建立相應的財務風險預警管理機構，以確保財務風險預警體系能夠發揮正常的功能。財務風險預警管理機構要對財務工作進行監督，要由管理人員、財務人員以及審計人員結合一些經驗豐富的專家意見，共同完成財務風險管理制度的制定。風險管理制度要將相應的財務風險責任落實到個人，以提高醫院對財務風險的預報和監測能力。要對財務風險預警進行責任劃分，明確財務風險預警指標的責任部門，確定風險預警等級和責任。風險預警管理人員要及時發現風險預警，及時將風險信息反饋到相關部門，以便及時制定風險應對方案。財務風險預警要進行等級劃分，不同的風險預警要由不同的人員來處理。

3.建立財務風險預警處理制度

（1）強化財務預警信息的審核工作。通過醫院自身的內部數據，結合經營情況，對財務風險進行系統的分析。通過對原材料以及人工成本的分析，可以降低人為因素造成的偏差，保證財務預警的準確性。管理人員要對審核的財務數據進行確認，明確風險預警。

（2）強化財務風險預警分析和應對。管理人員和財務人員要充分分析預警指標的各要素，準確評估出財務風險的類型和大小，對財務風險的敏感性做出準確的判斷，找出財務風險預警出現的原因，對可能給醫院造成的損失進行評估。將風險處理責任落實到具體部門和個人，監督風險處理方案的具體執行，在規定的時限內化解財務風險。

（3）構建財務風險預警報告和保障體系。相關部門要將風險處理的具體流程及時公布，使全體員工明確財務風險的相關指標。財務風險報告要包括財務風險預警的運轉、財務風險的應對措施、財務風險給企業可能帶來的損失和影響等內容，為醫院搭建風險預警平臺，建立風險預警保障體系。

（二）加強預算管理

全面預算是現代醫院管理中的重要形式之一，全面預算管理可以實現統一經營管理、明確奮斗目標、激發動力、增強管理能力、提高醫院的綜合競爭能力。只有加強醫院預算控制和成本控制的管理，才能降低醫療成本，確保醫院經濟效益的穩步提升。

1.成立預算管理組織機構。成立預算管理組織機構，明確職責，是實施預算管理的基礎，預算管理需要醫院投入相當的人力、物力，需要領導成員的支持和全體職工的積極參與。醫院通常要建立一個預算管理委員會來組織全面預算的實施，主要由院長、總會計師，相關科室主要領導為成員組成，根據醫院發展規劃、預算期工作計劃以及上年度的預算執行情況，確定下一年度預算目標，負責預算方案的確定、審批、調整。

2.需了解醫院內、外部環境。市場經濟條件下，醫院的經濟目標要服從于市場經濟的客觀規律，所以在預算管理中要準確把握國家宏觀經濟政策取向，衛生改革的總體方向，周邊醫療市場資源配置狀況，地區國民收入發展趨勢，市民醫療消費需求發展情況，以及同行業相關信息。充分把握醫院內部工作思路、目標，各項事業發展計劃和實施計劃，全面了解單位人員編制、財產分布及使用情況，了解科室、部門的人員、設備、技術力量、盈利能力、工作量情況，并對歷年數據進行加工、分析、以便做好經費的預算和項目論證工作。

3.建立科學合理的預算指標。醫院應根據其發展規劃、工作任務以及業務需要和財力可能，參照上年度預算執行情況，本著量力而行、勤儉節約的原則，編制本年度財務預算。預算執行標準，即要掌握預算編制的度，實行彈性預算，使預算具有一定的柔性，在確定各層次、環節預算執行組織責任目標和獎懲標準時，確定一個原則性的目標框架，指明要達到的基本目標和應遵循的基本要求，但也要考慮醫院內外環境的實際變化，及時調整預算，以防固守已嚴重脫離實際的預算目標，而造成較大損失。預算執行是預算管理的核心，以預算剛性為基本條件，可利用絕對數與相對數相結合，以絕對數反映預算的剛性，以相對數及彈性區間來反映預算的柔性，以應對各種風險和不可抗力，增強預算的適用性，對確實超出預算的開支要提出書面報告，經院長辦公會議研究再決定。在年末，醫院預算管理部門及預算專職部門負責人就可召集各科室負責人及相關人員會議，收集各科室年度內的預算執行情況和下一年度支出計劃。根據國家宏觀經濟政策、醫療市場情況、上一年度預算執行情況，本著以收定支、收支平衡、保證重點、統籌兼顧的原則，并考慮有關支出的輕重緩急，社會效益，資金承受能力等，使預算指標趨于科學合理。

4.對醫院收支目標進行合理分解，并層層落實到科室、部門。對于業務收入部門，根據業務科室的歷年經營狀況及技術水平，結合科室的人員結構，設備投入情況，醫院對科室的扶持政策，科室所承擔的職能來分解落實收入目標；根據收入配比它的藥品、器械、材料消耗支出；根據歷年情況核定其他公用經費支出。對于行政后勤部門，主要根據它所承擔的職能，任務，強調費用的合理開支，減少浪費，通過定額、定項管理的辦法來核定費用支出。當然，這些收支指標的分解、落實并非一勞永逸，而是按“自上而下，自下而上，上下結合，多次平衡”的方式進行，從而縮小預算與實際的偏差，使目標更具合理性和可操作性。

5.改進全面預算編制方法。醫院預算管理必須有一套相應的管理制度體系作為支撐，從而使醫院上下按照統一標準開展工作，避免因標準不一造成財務問題。醫院必須聯系實際情況，根據國家的相關規定，制定和頒布符合本醫院特點和方便使用的《預算管理規則》，明確預算的要求以及藥品、衛生材料物資購銷、經費開支、非醫療性開支等權限，做到各項具體事項有法可依。在實踐中不能孤立地采用某一種方法來編制每一個預算項目，而要根據不同預算項目業務發生特點和規律分別采用不同的編制方法。

6.建立全面預算管理的評價與激勵機制。醫院全面預算管理是一項全員參與，全面覆蓋，全程跟蹤的系統工程，要使其有效實施，必須充分調動管理者和全院職工的積極性，將執行情況與醫院管理者、職工的經濟利益掛鉤，并做到獎罰分明、到位。要獎罰，必須定期對科室的實績與預算的差異進行分析、評估，考評中要求明確責任，區分執行中的可控及不可控因素，對于那些由于責任部門所創造的預算績效，按增加收入、節約支出金額的一定比例確定獎勵額度；對由于主觀過失所造成的損失，按收入減少、超支額度酌情確定責罰額度。

（三）嚴格醫院預算管理的檢查和監督

預算指標分解落實后，預算是否有效執行，關鍵是能否實施及時有效的檢查和監督。在預算的執行過程中，醫院各部門在醫療活動及相關的各項活動中，要充分地按預算辦事，圍繞實現預算開展經濟活動，適時實施必要的制約手段，把醫院管理的方法策略全部融合于執行預算的過程中。相關領導不能根據個人意識對財務預算進行干預，更不能肆意以突發事件等借口為由將管理規定進行曲解。醫院內部從上到下要執行統一的標準，預算活動要在統一的標準下嚴格進行。醫院應建立健全的定期檢查、考核和分析制度，成立由財務科、監察科、審計科等相關職能科室組成的考核小組，定期對預算的執行情況進行日常檢查、監督和分析，定期向醫院匯報預算執行的情況，實時監控，對于預算執行中出現的新情況、新問題及出現偏差較大的項目，應及時查找原因，提出改進的建議或措施，確保醫院經營目標的順利完成。

四、結語

本文通過對公立醫院財務風險現狀的分析，提出了醫院需要建立財務風險預警機制、加強預算管理的具體建議，來提高其公立醫院財務管理水平。通過本文研究，可以為醫院管理者和政府部門決策提供依據，促進整個醫療衛生行業持續健康、穩定的發展，也為以后的相關研究提供有益的參考和借鑒。