新形勢下地市級醫院藥劑科績效管理實踐與體會

費楊華 閆雪梅 吳麗容

一、前言

藥劑科是指以醫療實際需求以及科研實際需求為前提，對基本用藥編制年度計劃管理目錄，掌握藥品市場，從而幫助醫院在臨床用藥期間提供價格更低、品質更優的藥品服務的重要管理科室[1]。隨著公立醫院全面取消藥品加成，藥劑科從醫院的利潤中心變為了成本中心。藥劑科承擔了藥品在醫院的引進、倉儲、流通、調劑、內部環節管理、質量控制、合理使用、分析評價、地區質控等方面的職能。如何構建有效的藥劑科績效管理體系，能體現藥劑科轉型升級后的工作價值，本文分析新形勢下地市級醫院藥劑科的工作特點和績效管理工作中的關鍵要點，為藥劑科績效管理的設計提供參考借鑒。

二、藥劑科的工作特點

（一）承擔專業性的藥事管理行政職能

藥劑科承擔藥事管理委員會的日常工作，承擔了新藥引進論證，審定本院用藥計劃，制定本院基本藥物目錄和處方手冊，組織評價藥物的臨床療效與不良反應分析上報，提出淘汰品種意見，定期組織檢查全院藥品等。承擔了藥劑相關工作的職能科室常見的組織，溝通，協調，管理，評價職能。

（二）承擔倉儲、院內流通職能

藥品既是一般商品又是特殊商品。藥品的倉儲、流通遵循基本的倉儲、流通要求，實施金額及數量雙重管理模式，進行藥品盤點、庫存藥品效期檢查，防止過期、變質藥品進入臨床和患者。更需要加強特殊藥品管理，按照《藥品管理法》、《麻醉藥品、一類精神藥品管理條例》、《處方管理法》等法律法規的要求，完善精神藥品、麻醉藥品及毒性藥品有關管理措施及使用登記制度。

（三）藥劑科的服務職能

藥劑科既要服務臨床科室，又要服務患者。醫院藥劑科工作人員必須轉變工作理念與態度，強調以患者為中心，認識到藥劑科是患者與醫院溝通的窗口之一，自身服務應準確并快速滿足患者需求[2]。藥劑調劑是確保藥品合理安全使用的重要環節，強化對藥品領取、分裝、調配、擺藥、配制、核對、發出、處方管理等所有調劑工作環節的質量控制。藥劑科承擔患者合理用藥咨詢，對于患者合理用藥安全和提升患者滿意度有重要作用。

（四）臨床藥學是藥劑科未來發展的重要方向

臨床藥學將藥劑科職能進一步豐富，實現功能前置，從后臺審核到參與臨床工作，從藥物代謝，禁忌配伍，不良反應等方面，實時指導醫生的合理用藥。藥劑科承擔合理用藥評價職能，國家衛生健康委員會等三部門聯合印發《醫療機構處方審核規范》，藥師是處方審核工作的第一責任人。《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（國辦發〔2019〕4 號）的三級公立醫院績效考核指標中，與藥劑科直接相關的指標有：16.點評處方占處方總數的比例，17.抗菌藥物使用強度（DDDs），18.門診患者基本藥物處方占比，19.住院患者基本藥物使用率，20.基本藥物采購品種數占比，21.國家組織藥品集中采購中標藥品使用比例,32.輔助用藥收入占比。由此可見臨床藥學處方點評，參與臨床科室用藥指導，對于抗菌藥物合理使用的監控都對藥劑科的臨床藥學工作指明了方向。

（五）支持中醫藥發展，強化中藥房管理

作為綜合醫院的中藥房，我院中藥房一直采取比較粗放式的管理方式，隨著國務院印發《中醫藥發展戰略規劃綱要（2016-2030 年）》，把中醫藥發展上升為國家戰略，對新時期推進中醫藥事業發展做出系統部署。2017 年《中醫法》正式實施，為中醫學在我國的發展注入一劑強心劑。新醫改實施以來，政府大力推行以創新補償機制為核心的公立醫院改革，調整醫療診療服務價格，保留中藥飲片加成。國家政策的支持、法律的保障、新醫改政策的護航，中醫藥憑借自身優勢，擁有飛速發展的巨大空間。這也對中藥房的管理水平提出了全新的要求。中藥調劑作為一門技術性較強的工作，一直是中藥房日常工作的重點，另外為患者提供中藥咨詢、臨方調配和代煎藥服務，也是中藥房工作的重要組成。在日常工作過程中，不僅需要藥品的質量負責，還需做好中藥防潮、防蟲、防鼠等措施。作為醫院對外的服務窗口之一，也是患者相對聚集的區域，對中藥師的服務態度和方式也提出了更高的要求，對內，中藥師要具備基礎的《方劑學》知識，以便更好的明確中醫師處方用量的含義，判斷藥味用量是否合理，及時避免電腦處方出現的手誤錯誤；對外，中醫科就診人群多為老、弱、婦女和兒童，為取藥患者交代煎煮方法、注意事項、口服禁忌等，提供積極主動、細致的服務尤為重要，對患者做到有問必答。

（六）引入藥品院內供應鏈延伸服務（SPD）管理

SPD 系統模式是基于物聯網概念，將數字化、信息化與傳感技術、現代物流方式和藥品特性等相結合，按照醫院藥品臨床使用和管理需求進行統計分析、采購、轉運和監控，實現醫院藥品從采購到患者使用的全程可追溯式服務和管理，可大大提升醫院藥房管理水平，減少醫療安全隱患和藥品浪費，節約醫療資源，促進臨床合理用藥的監督管理。

三、藥劑科績效管理的實踐應用

（一）基礎績效體現藥劑科行政職能管理工作。

引入基礎績效的概念，體現藥劑科的藥事管理功能和倉儲、流通功能。發放水平參照醫技科室平均績效，體現藥劑科的管理職能，又能與醫技科室發展水平同頻共振。

（二）臨床藥學是藥劑科升級轉型的關鍵要點

處方點評數量和質量是核心指標。對于耗時耗力時間長的，需要查閱大量文獻證據的不合理處方點評加大獎勵力度。促進處方點評時效性，將一周內處方點評，加大獎勵力度。在科室二次分配中，確定比例對于臨床藥學工作進行單獨獎勵。

（三）加強成本控制

成本控制通過分析科室能控制的水電氣、低值易耗品，根據可控程度，采取直接扣減科室績效的方式，提高科室成本控制意識。

（四）結果導向

倉儲成本采用定額管理，減少醫院資金積壓，采用前一年的倉儲平均數據進行測算，低于設置標準予以獎勵。隨著藥劑科臨床藥師工作開展，利用合理用藥加強和醫療行為的進一步規范，藥占比呈逐漸下降趨勢。藥占比指標下降作為藥劑科的結果指標，低于設置標準值予以獎勵。

（五）支持中醫藥發展

我院是全國綜合醫院中醫藥工作示范單位和全國名老中醫藥專家學術經驗傳承項目單位。隨著中醫科近幾年較迅速的發展，中藥房日配處方數近千劑，均采取傳統手抓配藥方式；中藥師不僅要熟練掌握常用中藥的性味歸經、用法、用量、配伍禁忌等，還需要對中藥質量的評價方法有所了解，更要掌握好傳統的鑒別方法，在實際工作中嚴把飲片質量關。為解決日益繁重的配方任務，針對中醫處方調配時間長，計量工作繁瑣，單位時間工作量偏少、收費項目缺乏等特點，采取一系列措施支持中藥事業發展：1.針對計量工作繁瑣，單位時間工作量偏少等問題，物價申請普通飲片調配費1 元/副，用于體現中藥師抓藥手工工作量，并在績效中給予中醫調劑處方更高的權重值；2.拓寬業務開展范圍，為適應日益變化的患者需求，根據中醫門診就診人群特點，在煎藥機煎藥的基礎上，開展傳統小罐煎藥，滿足特殊門診患者的需求，并物價申請人工煎藥6 元/副；3.為進一步優化服務流程，改善患者就醫體驗，提升中醫藥服務水平，引進智能中藥顆粒劑，在一定程度上減輕手工工作量。充分調動中藥房工作人員的積極性，體現多勞多得。

（六）設計科學合理的績效考核指標

根據文獻資料、藥劑科職能分析和運營實際情況，從處方執行情況、藥品管理、執行工作制度、科室管理4個一級指標，處分權簽名留樣制度執行情況等17 個二級指標。（如下表1 所示）

表1

（七）實施年度目標責任考核制度

構建以醫療工作量、科室管理和技術水平、科研教學工作和學科建設指標以及其他（職業道德、服務、安全等）指標為核心的藥劑科年度目標責任考核指標體系，年初科室簽訂目標責任書，對科室年度運營情況進行績效考核，強化科室管理與運營的目標導向性，提高科室職工工作積極性，提高科室工作效率與效果，促進科室管理的科學化和規范化。（如表2 所示）

表2

四、成果

（一）三級公立醫院績效考核指標取得良好成績。2019 年我院全國三級公立醫院績效考核指標取得全國第91 名，四川省第4 名的好成績。國家監測指標：抗菌藥物使用強度（DDDs）2019 年31.21 獲得該項考核滿分，比2018 年減少3.51。點評處方占處方總數的比例30.47%，比2018 年增加5.62 個百分點。住院患者基本藥物使用率98.17%，比2018 年增加1.2 個百分點。門診患者基本藥物處方占比58.39%，與2018 年持平。輔助用藥收入占比0.37%，與2018 年持平。

（二）臨床藥學能力加強，處方點評類型和工作量大幅度上升。在科室人力資源投入不增加的情況下，通過提高職工工作積極性，開展多次學科相關的專業培訓與學習，強化績效引導，提高職工工作效率與效果。2020 年下半年月均處方點評數量比2017 年同期增幅48.17%。處方點評類型包括：抗菌藥物處方、抗腫瘤藥物、糖皮質激素、中藥注射劑、血液制品、質子泵抑制劑專項點評，碳青霉烯類抗菌藥物專項點評、I 類切口點評、II 類切口點評。2020 年參與全院性會診/MDT（多學科協作診療）24 次，并形成MDT 報告；回復來自醫師/護士/患者的合理用藥咨詢141 人次；開展藥學查房780 次；藥學門診接待患者285 人次；有記錄的用藥干預40 次；參與梳理臨床路徑17 人次；修改并完成超說明書用藥上報20 多項；收集上報藥品不良反應 260 份；完成處方點評 46144 張，醫囑點評 6765 份，回復申訴 185 份。

（三）社會影響力提升。2020 年藥占比21.99%，比2017 年下降6.57 個百分點。藥劑科從2019 年8 月起開設藥學門診和網絡合理用藥咨詢，加強患者合理用藥的意識和指導患者正確用藥。2020 年被四川省藥事質控中心評為四川省藥事質控工作優秀單位。2020 年被德陽市衛健委評為德陽市醫學重點專科。

五、發展方向

（一）明確藥劑科的功能定位與發展目標。藥劑科是醫院重要的藥品專門全面管理部門，藥劑科的未來的功能定位和發展目標，需要與醫院的戰略發展目標相匹配，全面提升藥劑科對于醫院戰略目標的支撐。我國經濟的發展帶動了醫療水平的進步，對于醫院管理而言，藥劑科的管理水平直接決定了醫院的發展前景，并彰顯醫院的管理能力[3]。

（二）合理界定藥劑科各項工作職能的發展階段和對于未來的預期是績效管理設計的難點。藥劑科工作涵蓋采購，比選，院內倉儲流通，藥物管理評價，用藥指導，內容豐富。相對于醫院其他科室而言，藥劑科的工作流程更具復雜性且需要其他部門相配合協調工作，在管理上難度相對較大[4]。平衡各板塊的權重構成是績效管理需要不斷調整完善。

（三）以藥品院內供應鏈延伸服務（SPD）管理為代表的智慧藥房建設，進一步影響藥劑科未來發展。我院引進藥品SPD 管理，智慧藥房整體規劃改造服務，實現了“機器抓藥+流水線運送+藥師把關核對”的智慧藥房運營模式，藥品窗口調劑逐步實現智能化，替代傳統的調劑模式，減輕了醫務人員的工作量，提高了藥房工作效率。藥劑科的工作內涵也面臨較大的調整。窗口調劑人員面臨分流，其能力和意愿，能否轉型承擔臨床藥學的處方點評工作均需要進一步探討。