腹腔鏡手術在急性嵌頓性腹外疝治療中的應用價值

丁柏成 徐周緯

急性嵌頓性腹外疝是普外科常見的急腹癥之一，如不及時恰當治療，往往會造成腸梗阻、腸穿孔或腸壞死等嚴重并發(fā)癥，甚至威脅患者的生命[1-2]。以往臨床治療急性嵌頓性腹外疝常用的手術方式為開放性無張力疝修補術，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡手術在急性嵌頓性腹外疝的治療中已獲得廣泛應用。現(xiàn)回顧性研究本院急診外科診治的63 例急性嵌頓性腹外疝患者臨床資料，探討腹腔鏡手術的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本醫(yī)院急診外科2017 年9 月-2019 年9 月 診 治 的63 例 急 性 嵌 頓 性腹外疝患者，其中行腹腔鏡手術者36 例，27 例行開放手術。①腹腔鏡手術組中男24 例，女12 例，平均年齡（61.5±6.4）歲，斜疝28 例，股疝6 例，直疝2 例。29 例行單側腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補術（TAPP）；5 例術中發(fā)現(xiàn)合并有對側隱匿性疝行雙側TAPP；2 例合并有絞窄性小腸壞死，行腹腔鏡輔助壞死小腸切除聯(lián)合開放性腹股溝斜疝無張力修補術。②開放手術組中男22 例，女5 例，平均年齡（64.4±7.8）歲，斜疝24 例，股疝3 例，直疝1例。24 例行無張力疝修補術；3 例術中發(fā)現(xiàn)有小腸壞死而行小腸部分切除術；疝修補術后1 例患者出現(xiàn)腹膜炎癥狀再次探查行小腸部分切除術。兩組患者的年齡、性別、腹股溝疝種類等基本臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 ①開放手術組：以急性嵌頓性腹股溝斜疝為例，擬行無張力疝修補術：取患者腹股溝區(qū)內(nèi)外環(huán)之間斜形切口，逐層切開皮膚及皮下組織，游離精索或子宮圓韌帶。小心剝離疝囊，探查并明確疝內(nèi)容物無缺血壞死，完全回納腹腔后將聚丙烯補片覆蓋在腹橫筋膜前方并固定，按層次縫合關閉切口。如探查疝內(nèi)容物發(fā)現(xiàn)有絞窄壞死，則延長切口，行小腸部分切除+側側吻合術。②腹腔鏡手術組：以急性嵌頓性腹股溝斜疝為例：腔鏡下復位疝內(nèi)容物并確定無壞死后擬行TAPP手術，將3DMax Mesh補片通過患者腹腔植入腹膜前間隙并覆蓋肌恥骨孔，縫合關閉腹膜。腹腔鏡探查腹腔如發(fā)現(xiàn)疝內(nèi)容物小腸嵌頓壞死，則腔鏡下回納嵌頓的小腸，觀察腸管無蠕動呈暗紫黑色，則行腹腔鏡輔助壞死小腸切除聯(lián)合開放性腹股溝斜疝無張力修補術。腹腔鏡下游離壞死段小腸的系膜，沿患側穿刺孔擴大延長，將擬切除的小腸部分提出體外切除并行側側吻合后回納入腹腔。開放性腹股溝斜疝無張力修補術方法同前。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的圍手術期指標（手術時間、術中出血量、術后消化道功能恢復時間、住院時間、住院費用）；術后并發(fā)癥指標（切口感染、補片感染或排斥反應、會陰部或陰囊區(qū)水腫、尿潴留、再次手術）和隨訪預后指標（疝復發(fā)、腹股溝區(qū)慢性疼痛、局部硬塊和異物感、需二期疝修補比例、腸粘連或梗阻），術后隨訪時間為半年。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件數(shù)據(jù)包，連續(xù)型變量應用Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗。定性資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，配對設計定量資料采用配對樣本t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較 腹腔鏡手術組患者的手術時間長于開放手術組、住院費用多于開放手術組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；腹腔鏡手術組患者的術中出血量少于開放手術組，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；腹腔鏡手術組患者的術后消化道功能恢復時間及住院時間較開放手術組短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍手術期指標比較（ ±s）

表1 兩組患者圍手術期指標比較（ ±s）

住院費用(元)腹腔鏡手術組36 100.5±18.5 34.3±12.5 2.7±0.6 4.1±0.9 13030.2±1556.4開放手術組27 81.3±21.2 40.6±17.2 3.3±0.8 4.9±1.7 11015.0±1683.3 t 3.837 -1.674 -3.171 -2.106 4.911 P＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05消化道功能恢復時間(d)組別 n 手術時間(min)術中出血量(mL)住院時間(d)

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥指標比較 腹腔鏡手術組患者術后總并發(fā)癥發(fā)生率低于開放手術組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。開放手術組有1例行再次手術者系腹股溝斜疝無張力修補術術后腹痛無明顯緩解，復查CT提示腹盆腔積液，再次探查見小腸壞死而行小腸部分切除術。見表2。

表2 兩組患者術后'發(fā)癥指標比較 例(%)

2.3 兩組患者隨訪預后指標比較 隨訪55 例患者并觀察預后指標，開放手術組需二期行疝修補者6 例，包括3 例小腸腸管壞死未一期行疝修補、1例疝復發(fā)患者、2 例補片感染患者，多于腹腔鏡手術組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；開放手術組術后出現(xiàn)局部硬塊和異物感患者多于腹腔鏡手術組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），余各項指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者隨訪預后指標比較

3 討 論

急性嵌頓性腹外疝患者多發(fā)生于老年人[3]，病情進展快，危害大，但如及時治療，總體預后較好。以往臨床治療急性嵌頓性腹外疝常用的手術方式是經(jīng)打開疝外被蓋途徑探查嵌頓的疝內(nèi)容物，根據(jù)探查結果同期行放置補片的無張力腹外疝修補術或其他手術方式。但受切口選擇的限制，腹腔內(nèi)病變具有一定的漏診率，術后并發(fā)癥也較多見。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，國內(nèi)外多個臨床機構已經(jīng)證實在治療急性嵌頓性腹外疝中，腹腔鏡手術較開放手術在術后恢復和術后并發(fā)癥等方面具有一定的優(yōu)越性[4]。

腹腔鏡手術治療急性嵌頓性腹外疝可有效地探查腹腔內(nèi)組織器官的病變情況，并根據(jù)疝內(nèi)容物有無壞死分別行腹腔鏡下疝內(nèi)容物切除術或腹腔鏡下疝無張力修補術。相較于開放手術方式，可降低腹腔內(nèi)病變的漏診率[4-5]。本研究中有2 例合并有小腸壞死的急性嵌頓性腹股溝斜疝通過腹腔鏡手術診斷和治療，術后恢復快，未出現(xiàn)相關并發(fā)癥。術后消化道功能恢復時間及住院時間的長短可以衡量術后恢復的快慢，本研究腹腔鏡手術組患者術后消化道功能恢復時間及住院時間均短于開放手術組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明腹腔鏡手術術后恢復較快。

腹外疝擇期手術中，腹腔鏡下腹股溝疝無張力修補術術后并發(fā)癥少于傳統(tǒng)開放無張力疝修補術已基本達成共識[6]，但急性嵌頓性腹外疝患者采用何種術式可減少術后并發(fā)癥暫無統(tǒng)一標準。本研究顯示腹腔鏡手術在治療急性嵌頓性腹外疝后出現(xiàn)的并發(fā)癥少于開放手術，這與Abdulhai S A等[7]學者的研究結果一致。且腹腔鏡手術也可減少腹股溝區(qū)慢性疼痛、局部硬塊和異物感等遠期并發(fā)癥。原因可能為：腹腔鏡下腹股溝疝無張力修補術無需解剖腹壁全層及腹股溝管結構，避免了對其直接損傷和術后的瘢痕化；腹腔鏡手術的補片材料及放置部位比開放手術更加符合人體解剖。

急性嵌頓性腹外疝手術解除嵌頓問題后，能否一期行無張力疝修補一直存在爭論，修補材料的植入需嚴格執(zhí)行無菌原則，對有細菌污染的手術，不推薦使用材料進行修補[8]。但歐美指南[9]認為術中是否應用補片和術后并發(fā)癥并無關聯(lián)，術中應用補片并不會增加術后補片感染風險。腹腔鏡手術組術后隨訪未見補片感染及疝復發(fā)，開放手術組多見，因此，采用腹腔鏡手術可以提高一期疝修補的成功率。

綜上所述，腹腔鏡手術治療急性嵌頓性腹外疝不僅可以通過腹腔鏡技術進一步明確腹腔內(nèi)病變和疝內(nèi)容物壞死等情況，降低了腹腔內(nèi)病變的漏診率進而指導手術方式的選擇，還具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、術后恢復快和術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，而且提高了一期疝修補的成功率。因此，在臨床上對于病情合適的急性嵌頓性腹外疝患者，腹腔鏡手術具有較大的推廣前景。