PDCA護理對肩袖損傷修復術后患者肩關節功能的影響

夏玉姚 張麗霞 吳昕霞 時伶俐 張知書 金 娟

肩袖損傷是一種常見的肩關節退行性病變，常見于老年人群，發生率約占肩部疾病的17%～41%[1]，肩袖損傷后主要以夜間痛為主，伴隨內旋、外旋、外展肌力減弱等癥狀，若未得到及時有效的治療,易導致肩關節功能障礙。肩關節鏡手術治療為臨床常用治療肩袖損傷功能手段之一，其手術成功率高，療效相對較好。其術后6 個月是關節功能、肌力等恢復的關鍵時期，進行規范的康復治療，可有效減輕術后功能障礙，促進患者康復。PDCA護理對各類患者的干預面較為廣泛，不僅僅對于疾病治療具有積極的輔助效果，對于患者的基礎生活、情緒心理及其他方面也有積極的影響作用[2-3]。本研究為探討PDCA護理在肩袖損傷修復術后患者功能鍛煉中的應用效果，將PDCA護理管理模式與常規護理模式分別應用于肩袖損傷修復術后患者中，并對比其臨床效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月-2019 年6 月在我科住院的64 例肩袖損傷的患者作為研究對象，男39 例，女25 例，年齡34～71 歲，平均年齡（52.8±4.9）歲，根據住院時間先后將前期住院的32 例患者作為對照組，將后期住院的32 例患者作為實驗組。兩組患者的年齡、文化程度、性別等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。①納入標準：經MRI證實的肩袖損傷患者；保守治療無效或效果不佳；具有正常溝通、閱讀、理解能力者；手術方式均為關節鏡下肩袖修補術；知情同意。②排除標準為：合并肩關節盂唇損傷、肩關節骨折患者；巨大肩袖破裂患者；合并嚴重的肝、腎疾病、心血管及精神疾病；不能配合完成全程治療；拒絕參加本研究的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 對患者予以常規護理模式，根據患者健康教育路徑表給予相應的護理措施，術前予功能鍛煉指導、術后與醫生共同制定康復鍛煉計劃，并每日督促患者鍛煉，出院時發放功能鍛煉指導手冊，出院后予電話隨訪。

1.2.2 實驗組 在常規護理模式的基礎上采用PDCA護理對患者進行肩關節功能康復管理。

1.2.2.1 計劃（P） 科室成立PDCA護理小組，通過對對照組回顧性調查總結出患者在術后康復中存在的問題，通過查閱國內外相關文獻，利用查檢表、魚骨圖、柏拉圖等品管工具分析出問題的真因，根據真因制定一系列有效干預對策，并進行持續質量改進，保證肩袖損傷修復術后患者能科學有效的進行康復鍛煉，最大程度促進肩關節功能的恢復。預期目標: 通過PDCA護理，提高患者功能鍛煉依從性，促進患者肩關節功能恢復。

1.2.2.2 實施（D） ①針對不同患者給予個性化、漸進式全程康復指導：責任護士與醫生組成協同小組，共同參與患者康復管理；術前關注科室微信公眾號，實時推送疾病相關知識及功能鍛煉視頻；術后按健康教育路徑表督導患者進行鍛煉；出院時建立患者檔案，制定康復計劃，成立醫護合作家庭訪問團隊，定期隨訪，保證康復目標按時完成。②減輕患者疼痛：加強疼痛管理，幫助患者正確認識疼痛；給予多模式鎮痛處理，及時評價鎮痛效果，完善個性化鎮痛方案；設計改良肩關節手術患者病員服，避免反復穿脫病員服引起的疼痛；護士學習溝通技巧、加強心理護理、應用冷療等多種措施聯合鎮痛。③提高患者自我效能：耐心傾聽，及時疏導，幫助患者合理處理負性情緒；組織同病種患者交流，醫護患座談會，增加患者康復信心；完善家庭支持系統，對患者家屬進行同步健康教育，實行“小階段目標方式”進行干預。④添置并使用各種肩關節功能鍛煉練習器材如：握力器、抗阻力橡皮帶、肩關節活動桿；針對傳統肩關節外展支具在使用過程中存在的問題，設計改良式肩關節外展支具。

1.2.2.3 檢查（C） PDCA管理小組每周對各項護理干預措施落實情況進行檢查，評估干預措施實施后的效果，討論、分析實施過程中存在的問題，同時結合患者及其家屬、醫師和其他護理人員的意見進行改進，完善即將實施的下一步工作計劃。

1.2.2.4 持續改進（A） 制定肩關節活動度質量管理標準及肩袖損傷修復術后患者延續護理干預流程，科室質控小組每月定期自查，醫院護理部每月抽查,對檢查中存在的問題進行分析總結，提出改進，進一步完善PDCA護理管理模式。

1.2.2.5 效果評價 ①研究采用Constant-Murley（CMS）肩關節功能評分量表對患者進行評分，測評內容有疼痛（滿分15 分）、日常生活活動能力（滿分20 分，包括日常生活活動水平、手的位置）、肢體活動度（ROM，滿分40 分，包括前屈、后伸、外展、內收活動、外旋、內旋）、肌力（滿分25 分）,總分100 分，總得分越低說明患者肩關節的功能越差[4]。②對患者功能鍛煉依從性進行評價[5]。全依從，即患者主動按時按量鍛煉，完成規定動作；部分依從，即患者需要護理人員或家屬督促、檢查才能完成規定動作；不依從，即患者不按照計劃進行，動作不規范，隨意增加或減少鍛煉時間。依從率=完全依從/總人數×100%。

1.3 統計學方法 采用SPSS 18.0 統計學軟件處理數據，組間比較采用方差分析、卡方檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術后3個月肩關節功能評分比較 實驗組患者疼痛、肩關節活動及肌力評分均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后3個月肩關節功能評分比較（ ±s，分）

表1 兩組患者術后3個月肩關節功能評分比較（ ±s，分）

組別 n 疼痛 ADL 肢體活動度 肌力 總分對照組 32 12.7±2.6 8.5±1.8 16.9±2.7 10.5±1.7 48.5±5.6實驗組 32 10.6±2.0 12.4±2.4 20.8±3.0 13.2±1.8 57.1±6.4 t 4.235 6.025 4.283 4.151 4.386 P 0.041 0.007 0.040 0.043 0.038

2.2 兩組患者術后3 個月功能鍛煉依從性比較 實驗組患者完全依從率明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后3個月功能鍛煉依從性比較 例(%)

3 討 論

肩袖損傷患者康復治療周期長、顯效慢，治療過程中常伴有疼痛、腫脹等不適，患者易產生不良的心理狀態，這些負面情緒對肢體功能健康和患者的生活質量有一定影響，成為多數患者依從性差、術后隨訪功能恢復差的重要原因。通過PDCA護理對患者進行延續性治療，一方面對患者心理進行干預，保持其情緒穩定，以積極的心態主動參與和配合康復訓練；另一方面，制定個性化的康復鍛煉模式，使患者功能得到更好地恢復，顯著提高了患者康復治療的依從性。因此，實驗組患者術后3個月疼痛、肩關節活動及肌力評分均高于對照組。

綜上所述，PDCA護理應用于肩袖損傷患者延續性治療中，可明顯提高患者的康復鍛煉依從性，顯著改善其肩關節功能活動，可在臨床推廣應用。