PDCA護理對肩袖損傷修復術后患者肩關節(jié)功能的影響

夏玉姚 張麗霞 吳昕霞 時伶俐 張知書 金 娟

肩袖損傷是一種常見的肩關節(jié)退行性病變，常見于老年人群，發(fā)生率約占肩部疾病的17%～41%[1]，肩袖損傷后主要以夜間痛為主，伴隨內旋、外旋、外展肌力減弱等癥狀，若未得到及時有效的治療,易導致肩關節(jié)功能障礙。肩關節(jié)鏡手術治療為臨床常用治療肩袖損傷功能手段之一，其手術成功率高，療效相對較好。其術后6 個月是關節(jié)功能、肌力等恢復的關鍵時期，進行規(guī)范的康復治療，可有效減輕術后功能障礙，促進患者康復。PDCA護理對各類患者的干預面較為廣泛，不僅僅對于疾病治療具有積極的輔助效果，對于患者的基礎生活、情緒心理及其他方面也有積極的影響作用[2-3]。本研究為探討PDCA護理在肩袖損傷修復術后患者功能鍛煉中的應用效果，將PDCA護理管理模式與常規(guī)護理模式分別應用于肩袖損傷修復術后患者中，并對比其臨床效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月-2019 年6 月在我科住院的64 例肩袖損傷的患者作為研究對象，男39 例，女25 例，年齡34～71 歲，平均年齡（52.8±4.9）歲，根據住院時間先后將前期住院的32 例患者作為對照組，將后期住院的32 例患者作為實驗組。兩組患者的年齡、文化程度、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。①納入標準：經MRI證實的肩袖損傷患者；保守治療無效或效果不佳；具有正常溝通、閱讀、理解能力者；手術方式均為關節(jié)鏡下肩袖修補術；知情同意。②排除標準為：合并肩關節(jié)盂唇損傷、肩關節(jié)骨折患者；巨大肩袖破裂患者；合并嚴重的肝、腎疾病、心血管及精神疾??；不能配合完成全程治療；拒絕參加本研究的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 對患者予以常規(guī)護理模式，根據患者健康教育路徑表給予相應的護理措施，術前予功能鍛煉指導、術后與醫(yī)生共同制定康復鍛煉計劃，并每日督促患者鍛煉，出院時發(fā)放功能鍛煉指導手冊，出院后予電話隨訪。

1.2.2 實驗組 在常規(guī)護理模式的基礎上采用PDCA護理對患者進行肩關節(jié)功能康復管理。

1.2.2.1 計劃（P） 科室成立PDCA護理小組，通過對對照組回顧性調查總結出患者在術后康復中存在的問題，通過查閱國內外相關文獻，利用查檢表、魚骨圖、柏拉圖等品管工具分析出問題的真因，根據真因制定一系列有效干預對策，并進行持續(xù)質量改進，保證肩袖損傷修復術后患者能科學有效的進行康復鍛煉，最大程度促進肩關節(jié)功能的恢復。預期目標: 通過PDCA護理，提高患者功能鍛煉依從性，促進患者肩關節(jié)功能恢復。

1.2.2.2 實施（D） ①針對不同患者給予個性化、漸進式全程康復指導：責任護士與醫(yī)生組成協(xié)同小組，共同參與患者康復管理；術前關注科室微信公眾號，實時推送疾病相關知識及功能鍛煉視頻；術后按健康教育路徑表督導患者進行鍛煉；出院時建立患者檔案，制定康復計劃，成立醫(yī)護合作家庭訪問團隊，定期隨訪，保證康復目標按時完成。②減輕患者疼痛：加強疼痛管理，幫助患者正確認識疼痛；給予多模式鎮(zhèn)痛處理，及時評價鎮(zhèn)痛效果，完善個性化鎮(zhèn)痛方案；設計改良肩關節(jié)手術患者病員服，避免反復穿脫病員服引起的疼痛；護士學習溝通技巧、加強心理護理、應用冷療等多種措施聯合鎮(zhèn)痛。③提高患者自我效能：耐心傾聽，及時疏導，幫助患者合理處理負性情緒；組織同病種患者交流，醫(yī)護患座談會，增加患者康復信心；完善家庭支持系統(tǒng)，對患者家屬進行同步健康教育，實行“小階段目標方式”進行干預。④添置并使用各種肩關節(jié)功能鍛煉練習器材如：握力器、抗阻力橡皮帶、肩關節(jié)活動桿；針對傳統(tǒng)肩關節(jié)外展支具在使用過程中存在的問題，設計改良式肩關節(jié)外展支具。

1.2.2.3 檢查（C） PDCA管理小組每周對各項護理干預措施落實情況進行檢查，評估干預措施實施后的效果，討論、分析實施過程中存在的問題，同時結合患者及其家屬、醫(yī)師和其他護理人員的意見進行改進，完善即將實施的下一步工作計劃。

1.2.2.4 持續(xù)改進（A） 制定肩關節(jié)活動度質量管理標準及肩袖損傷修復術后患者延續(xù)護理干預流程，科室質控小組每月定期自查，醫(yī)院護理部每月抽查,對檢查中存在的問題進行分析總結，提出改進，進一步完善PDCA護理管理模式。

1.2.2.5 效果評價 ①研究采用Constant-Murley（CMS）肩關節(jié)功能評分量表對患者進行評分，測評內容有疼痛（滿分15 分）、日常生活活動能力（滿分20 分，包括日常生活活動水平、手的位置）、肢體活動度（ROM，滿分40 分，包括前屈、后伸、外展、內收活動、外旋、內旋）、肌力（滿分25 分）,總分100 分，總得分越低說明患者肩關節(jié)的功能越差[4]。②對患者功能鍛煉依從性進行評價[5]。全依從，即患者主動按時按量鍛煉，完成規(guī)定動作；部分依從，即患者需要護理人員或家屬督促、檢查才能完成規(guī)定動作；不依從，即患者不按照計劃進行，動作不規(guī)范，隨意增加或減少鍛煉時間。依從率=完全依從/總人數×100%。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件處理數據，組間比較采用方差分析、卡方檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術后3個月肩關節(jié)功能評分比較 實驗組患者疼痛、肩關節(jié)活動及肌力評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后3個月肩關節(jié)功能評分比較（ ±s，分）

表1 兩組患者術后3個月肩關節(jié)功能評分比較（ ±s，分）

組別 n 疼痛 ADL 肢體活動度 肌力 總分對照組 32 12.7±2.6 8.5±1.8 16.9±2.7 10.5±1.7 48.5±5.6實驗組 32 10.6±2.0 12.4±2.4 20.8±3.0 13.2±1.8 57.1±6.4 t 4.235 6.025 4.283 4.151 4.386 P 0.041 0.007 0.040 0.043 0.038

2.2 兩組患者術后3 個月功能鍛煉依從性比較 實驗組患者完全依從率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后3個月功能鍛煉依從性比較 例(%)

3 討 論

肩袖損傷患者康復治療周期長、顯效慢，治療過程中常伴有疼痛、腫脹等不適，患者易產生不良的心理狀態(tài)，這些負面情緒對肢體功能健康和患者的生活質量有一定影響，成為多數患者依從性差、術后隨訪功能恢復差的重要原因。通過PDCA護理對患者進行延續(xù)性治療，一方面對患者心理進行干預，保持其情緒穩(wěn)定，以積極的心態(tài)主動參與和配合康復訓練；另一方面，制定個性化的康復鍛煉模式，使患者功能得到更好地恢復，顯著提高了患者康復治療的依從性。因此，實驗組患者術后3個月疼痛、肩關節(jié)活動及肌力評分均高于對照組。

綜上所述，PDCA護理應用于肩袖損傷患者延續(xù)性治療中，可明顯提高患者的康復鍛煉依從性，顯著改善其肩關節(jié)功能活動，可在臨床推廣應用。