腎移植術后感染細菌譜及藥敏性研究的單中心分析

楊 璟 廖貴益

腎移植已成為治療終末期腎病患者的重要手段[1]。免疫抑制劑的使用增加了腎移植術后的感染發生率，且隨著耐藥菌株的不斷增加，增加了腎移植術后感染的死亡風險[2]。本文通過對診治的腎移植術后感染患者尿液、痰等標本的細菌培養及藥敏試驗結果進行分析，為臨床治療腎移植術后感染的合理用藥提供依據。

1 材料與方法

1.1 標本來源 我院于2017 年1 月-2019 年6 月間診治的187 例腎移植患者術后送檢的微生物標本，培養出菌株的陽性標本337 株（排除同一患者重復分離菌株）。

1.2 細菌培養及菌種鑒定 各種送檢標本按《全國臨床檢驗操作規程》進行培養操作，分離培養的細菌采用法國生物梅里埃公司生產的VITEK 2 Compact全自動分析儀進行菌種鑒別。

1.3 藥敏試驗 藥敏試驗采用的培養基選用WHO推薦的Mueller-Hinton瓊脂,方法為紙片擴散法（K-B法），結果根據美國國家臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）推薦的標準報告。質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853 均購自衛生部臨床檢驗中心。

1.4 統計學方法 采用WHONET 5.4 軟件對細菌的藥敏結果進行分析。

2 結 果

2.1 菌種分布 檢出的337 株細菌中革蘭陰性菌270 株(80.12%)、革 蘭 陽 性 菌67 株(19.88%)。革蘭陰性菌中最多感染菌株為肺炎克雷伯桿菌 93 株（27.60%），其次為鮑曼不動桿菌30株（8.90%）、銅綠假單胞菌30 株（8.90%）；革蘭陽性菌中最多感染菌株為表皮葡萄球菌16 株（4.75%）、糞腸球菌16 株（4.75%），其次為屎腸球菌15 株（4.45%）。其他革蘭陰性球菌117 株，其他革蘭陽性菌20 株。其中單一細菌感染者56例（29.95%），兩種及兩種以上細菌混合感染者131 例（70.05%）。檢出的331 株細菌中根據標本來源不同，痰液170 株（50.45%）、尿液76 株（22.55%）、引流液61 株（18.10%）、血液24 株（7.12%）、其他6 株（1.78%）。

2.2 藥敏結果及耐藥性分析

2.2.1 非發酵菌屬 鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別是56.67%和73.33%；對2種酶抑制劑復合劑耐藥率均高于50%；對替加環素和米諾環素抑菌劑的敏感性較高；對左旋氧氟沙星和阿米卡星的耐藥率約為30%；銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率為33.33%和26.67%,對氨基糖苷類、氨芐西林、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦等耐藥率達100%，對環丙沙星較為敏感；嗜麥芽窄食單胞菌對米諾環素、替加環素、左旋氧氟沙星、復方新諾明等藥物敏感性較高可達70%到100%。見表1。

表1 非發酵菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率分析

2.2.2 腸桿菌屬 腸桿菌屬對于氨芐西林、氨芐西林-舒巴坦、哌拉西林等耐藥性較高，可達到85%到100%。而肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌中產ESBL菌株的占比率為75.27%和88.89%，腸桿菌屬對于替加環素及米諾環素等抗菌藥物較為敏感，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物的耐藥性約30%左右，而大腸埃希菌、陰溝腸桿菌對于碳青霉烯類、阿米卡星和酶抑制劑復合制劑敏感性較高，耐藥率不超過20%。見表2。

表2 腸桿菌屬對抗菌藥物的敏感率和耐藥率分析

表3 葡萄球菌和腸球菌屬對抗菌藥物的敏感率和耐藥率分析

2.2.3 葡萄球菌和腸球菌屬 表皮葡萄球菌檢出的耐甲氧西林菌株占93.75%，對于青霉素完全耐藥，對于環丙沙星、紅霉素、慶大霉素、左氧氟沙星等抗菌藥物的耐藥率均大于50%。糞腸球菌對絕大多數抗菌藥物的耐藥率均低于屎腸球菌，但對四環素的耐藥率81.25%則高于屎腸球菌13.33%,屎腸球菌對氨芐青霉素和青霉素完全耐藥，而糞腸球菌對氨芐青霉素和青霉素較敏感，耐藥率為25.00%和37.50%。葡萄球菌和腸球菌屬均未發現萬古霉素和利奈唑胺耐藥株。見表3。

3 討 論

本文研究結果顯示，我院腎移植術后感染，最常見為肺部感染。病原菌以革蘭陰性菌為主占80.12%，常見病原菌為肺炎克雷伯桿菌（27.60%）、鮑曼不動桿菌（8.90%）、銅綠假單胞菌（8.90%）。劉云等報道的海軍大學長海醫院器官移植患者院內感染病原菌主要為革蘭陰性菌,肺炎克雷伯菌為主要致病菌,且呈現多重耐藥趨勢[3]。而國內有些中心報道感染部位以尿路感染多見，致病菌則以大腸埃希菌多見[4]。這可能與標本來源、地區差異、患者特點的不同有關。

通過分析細菌耐藥性，非發酵菌屬中的鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別是56.67%和73.33%；銅綠假單胞菌對亞胺培和美羅培南的耐藥率分別是33.33%和26.67%,對氨基糖苷類、氨芐西林、哌拉西林/他唑巴坦等耐藥率達100%。腸桿菌屬中肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌中產ESBL菌株的占比率為75.27%和88.89%，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物的耐藥性約30%左右，而大腸埃希菌、陰溝腸桿菌對于碳青霉烯類耐藥率不超過20%。但因近來廣譜抗菌藥物的大量使用，耐藥菌株的檢出率逐漸增加，尤其是碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌（CRE）檢出率的快速上升，已成為腎移植后抗感染治療的主要難題。研究表示產碳青霉烯酶是導致革蘭陰性桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的主要機制[5]。目前耐亞胺培南的肺炎克雷伯氏菌、銅綠假單孢菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌均有報道[6]。葡萄球菌中表皮葡萄球菌耐甲氧西林菌株占93.75%，明顯高于全國平均陽性率[7]。左氧氟沙星等抗菌藥物的耐藥率均大于50%，屎腸球菌對于一般抗菌藥物耐藥性較高，僅對萬古霉素、四環素、利奈唑胺敏感。由于分離株數量較少，藥敏結果存在一定的偏差可能。葡萄球菌和腸球菌屬中未發現萬古霉素和利奈唑胺耐藥株。

綜上所述，感染仍是腎移植術后患者死亡的主要原因，預防感染顯得尤為重要。腎移植術后感染患者應及時開展病原學監測，完善細菌培養及其耐藥性檢測，對合理選擇抗菌藥物、避免耐藥菌株產生、提高腎移植患者術后的生存率具有重要意義。