生酮飲食+綜合作業療法在全面性發育遲緩患兒中的作用

徐晨燁

全面性發育遲緩是指5 歲以下兒童，有2 個或2 個以上的發育能區明顯落后于正常同齡人，其是引發兒童殘疾的一個重要原因[1]。綜合作業療法是將患者作為一個整體，促進各方面功能恢復，有研究[2]證實該療法可促進全面性發育遲緩患兒智力提升。生酮飲食是指在醫學監督下的高脂肪、低碳水化合物及適量蛋白質的一種飲食調整療法，已在難治性癲癇患兒中取得較好成效[3]。本研究特探討生酮飲食+綜合作業療法對此類患兒的作用，旨在增強療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2015 年3 月-2018 年7 月收治的135 例全面性發育遲緩患兒，采用隨機數字表分組法分為甲、乙、丙三組，各45 例。甲組男23例，女22 例，平均年齡（22.08±4.15）個月；發育商（DQ）（51.00±8.32）分。乙組男25 例，女20 例，平均年齡（23.17±4.11）個月；DQ（51.08±8.41）分。丙組男24 例，女21 例，平均年齡（23.46±4.18）個月；DQ（50.89±8.53）分。三組患兒一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。且本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準 ①納入標準：均符合全面性發育遲緩診斷標準[4]；年齡＜5 歲；DQ＜75 分；近3 個月內未行生酮飲食治療；家屬知情同意。②排除標準：遺傳性染色體疾病、代謝性疾病；伴嚴重聽力及視力障礙；有創傷史或運動功能障礙病史者；伴其它系統性疾病者；近1 個月內接受可能影響本研究結果的藥物治療者。

1.3 方法

1.3.1 甲組 對患兒進行語言訓練、引導式教育、認知訓練、運動療法及感覺統合訓練等，30 min/次，1次/d，3次/周，居家期間由其家長訓練指導，共24周。

1.3.2 乙組 在甲組基礎上，對患兒另行綜合作業療法。①精細動作作業訓練：教患兒大把抓取及拇食指對捏，另指導其串珠子、擰毛巾等，并指導其上舉、旋后及旋前上肢等。②感知認知功能作業訓練：用觸覺球、毛刷等對其手部進行觸覺訓練，用電動玩具（從有光亮聲響到去掉光亮聲響）或黑白鮮明大卡片（從大到小）進行視覺訓練，給予其不同音質、音量及音頻的聲音進行聽覺訓練，選擇其生活里熟悉的事件或人物進行記憶力訓練，從顏色、形狀等進行初步概念認知訓練，另采用簡單的游戲提高患兒興趣，并在訓練中加強與其交流。③日常生活能力作業訓練：進食、穿脫衣服、洗嗽、大小便等訓練。④家庭訓練：根據當天訓練內容對患兒家長進行指導，囑其回家后對患兒進行強化訓練。30 min/次，1 次/d，3 次/周，共24 周。

1.3.3 丙組 在乙組基礎上，對患兒另行生酮飲食治療。采用改良Atkins飲食方案[脂肪/（蛋白質+碳水化合物）比值為2:1]。營養師根據患兒的身高及體質量等計算出其所需熱量，生酮飲食攝入計劃總熱量是同齡正常兒童所需熱量的75%～85%，且在治療過程中適當補充鈣劑（不含乳糖、蔗糖）、微生素、多種微量元素及枸緣酸鉀等，共24 周。

1.4 觀察指標 ①體格生長：身高、體質量、頭圍。②神經發育：采用Gesell發育量表（中文修訂版）[5]，含大運動、精細運動、語言、適應性及個人-社交，以此評估DQ，DQ分數與發育遲緩程度呈正比。

1.5 統計學方法 使用SPSS 26.0 統計學軟件處理數據，多樣本計量資料采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗，組內比較采用配對t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 三組患兒體格生長情況比較 治療前后的身高、體質量、頭圍在三組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；三組患兒治療后身高、體質量均明顯大于治療前（P＜0.05），三組患兒治療前后的頭圍比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組患兒體格生長情況比較（ ±s）

表1 三組患兒體格生長情況比較（ ±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05

組別 n 身高(cm) 體質量(kg) 頭圍(cm)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后甲組 45 87.65±8.14 91.84±7.32a 12.19±1.05 13.04±1.03a 48.24±1.08 48.32±1.06乙組 45 87.82±8.16 91.92±7.26a 12.25±1.07 13.09±1.12a 48.31±1.06 48.37±1.05丙組 45 87.94±8.10 91.88±7.31a 12.31±1.04 13.07±1.01a 48.35±1.09 48.38±1.02 F 0.014 0.001 0.146 0.026 0.120 0.043 P 0.986 0.999 0.864 0.975 0.887 0.958

2.2 三組患兒神經發育情況比較 三組患兒治療后Gesell發育量表各指標及總DQ評分均高于治療前，乙組與丙組患兒治療后各項評分均高于甲組，另除大運動外，丙組患兒治療后其余各項評分均高于乙組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組患兒Gesell評估前后比較（ ±s，分）

表2 三組患兒Gesell評估前后比較（ ±s，分）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與甲組比較，bP＜0.05；與乙組比較，cP＜0.05

組別 n 大運動 精細運動 語言 適應性 個人-社交 總DQ治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后甲組 45 50.94±8.62 63.69±7.48a 49.86±8.17 60.72±7.35a 48.76±7.23 62.19±6.82a 51.67±8.74 55.31±7.69a 53.78±7.19 61.95±6.53a 51.00±8.32 60.77±7.05a乙組 45 51.13±8.57 67.97±7.56ab 49.75±8.21 69.94±7.28ab 48.91±7.34 66.72±6.74ab 51.73±8.69 59.48±7.75ab 53.92±7.21 66.74±6.43ab 51.08±8.41 66.17±7.14ab丙組 45 51.06±8.63 71.13±7.15ab 48.94±8.13 74.38±7.31abc 48.54±7.17 70.91±6.85abc 52.08±8.65 68.23±7.86abc 53.84±7.36 69.55±6.38abc 50.89±8.53 70.84±7.06abc F 0.006 11.462 0.170 40.850 0.030 18.490 0.029 32.433 0.004 15.988 0.006 22.776 P 0.994 0.000 0.844 0.000 0.971 0.000 0.971 0.000 0.996 0.000 0.994 0.000

3 討 論

全面性發育遲緩與臨床精神神經類疾患密切相關，若不能早期及時給予干預，則可導致兒童殘疾，給其家庭及社會帶來沉重負擔。康復訓練是治療此類患兒常用療法，但作用有限。作業療法是促進精細運動、感知覺、日常生活自理及社交行為功能提升的一個重要手段，將其與常規康復訓練應用于全面性發育遲緩患兒，雖可提高療效，但尚有較大進步空間。

本研究結果發現，治療期間，三組患兒的身高、體重及頭圍生長速度無明顯差別，提示采用生酮飲食聯合綜合作業療法治療全面性發育遲緩患兒，并未影響其體格生長發育。在生酮飲食治療期間保證患兒能量供應，且適當補充鈣、維生素及多種微量元素等，仍可滿足患兒生長發育所需，不會影響其體格生長。有研究表明[6]，短期內生酮飲食對生長發育無明顯影響。本研究還發現，三組患兒治療后的Gesell發育量表中各項評分、總DQ評分均較治療前升高，且除Gesell量表中大運動評分外，其余各評分均為丙組＞乙組＞甲組，提示采用生酮飲食聯合綜合作業療法治療全面性發育遲緩患兒，可明顯促進其神經發育及社會生活能力改善。本研究所用改良Atkins飲食方案，不需禁食，且不限制蛋白、脂肪、能量及水的攝入。行生酮飲食治療，脂肪酸/酮體成為其機體的一個主要能量來源，可引起腦能量代謝發生改變，從而可對腦能量代謝紊亂情況進行調整，減輕神經系統癥狀；另酮體代謝可引起神經元膜電位及神經遞質改變，增加抑制性神經遞質釋放，進而可降低神經興奮性。有研究表明[7]，對全面性發育遲緩患兒給予生酮飲食治療，可有效改善神經行為發育、情緒及社會行為，提高社會生活能力，且時間越長，改善效果越明顯，此與本研究結果相符合。

總之，基于綜合作業療法并添加生酮飲食治療未對全面性發育遲緩患兒的體格正常生長產生影響，但可促進神經發育改善，值得臨床應用。