不同下床活動時間對胸腔鏡下肺段切除術后患者的影響

潘海燕 徐 慶

近年來，隨著CT掃描的普及，越來越多的肺結節被早期發現，對于懷疑惡性者需要手術。部分肺結節，尤其是磨玻璃結節，傳統的胸腔鏡肺葉切除雖然可完整切除結節，但創傷大，肺段切除能最大化保留肺功能，目前已成為研究熱點[1]。隨著加速康復外科（ERAS）理念研究的深入，術后早期下床活動成為臨床護理重要內容。然而目前還沒有足夠的證據證明早期下床活動的最佳時間、強度和類型，也沒有對早期下床活動進行定義[2]。本文旨在比較不同下床活動時間對胸腔鏡下肺段切除術后患者的影響，從而為胸腔鏡下肺段切除術后患者選擇下床活動的最佳時間提供活動方案，也為臨床護理實踐提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2018 年2 月-2019 年11 月行胸腔鏡下肺段切除術患者78 例，隨機分為對照組和觀察組，各39 例，兩組患者肺段切除部位比較, 差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。并收集患者性別、年齡資料。①納入標準：診斷是肺結節，有手術指征，手術方式是胸腔鏡下肺段切除術；術前未接受放、化療；生活可自理。②排除標準：合并嚴重心腦腎等嚴重疾病；術中更改術式；術后有活動性出血傾向者。本研究經我院倫理委員會審查通過，所有患者均知曉研究目的和過程，并簽屬知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 人員培訓 由研究者和護士長統一培訓心胸外科護士8名，經考核后共同負責統一下床活動的護理流程與標準的制定和實施，制定資料收集表。

1.2.2 活動前準備 ①評估患者一般情況：生命體征平穩，四肢肌力正常，神志意識清楚，無劇烈疼痛、傷口裂開及滲血等，引流管通暢，管道妥善固定。②心理評估：行心理護理，緩解患者焦慮及抑郁等不良情緒。③活動前指導：對患者及其家屬進行詳細示范和指導，確保充分理解并配合，告知其出現不適，立即示意，暫停活動。④制定活動暫停標準：活動過程中，由責護采用可移動便攜式的生命體征監測裝置監測患者的心率和血氧飽和度。如果患者出現以下癥狀之一，暫停活動[3]：心率＞130 次/min或超過基礎值的20%；出現心律失常；呼吸＞35 次/min或超過基礎值的20%；血氧飽和度＜88%且時間＞1 min；收縮壓＞180 mmHg或＜90 mmHg；出現情緒激動、大汗、主訴疲乏勞累。⑤確保患者安全：完善保護措施，確保至少兩名研究人員陪同患者。

1.2.3 活動指導 對照組患者于術后2 d下床活動，觀察組患者于術后1 d下床活動。準備充分的兩組患者均采用統一的活動模式，即床頭抬高30°，記錄患者開始下床活動時間。采用循序漸進、逐漸增強和延長時間的方式，以患者首次站立地面2 min以上，并能在移動式輸液架的輔助下獨立行走為達到下床活動要求。活動內容包括：①上肢主動運動，包括握拳、曲肘、抬臂、旋肩，每個動作3 次。②下肢運動，包括踝泵運動、雙下肢屈曲、抬高及關節旋轉，每個動作3 次。③呼吸功能鍛煉，包括吹氣球、叩背、深呼吸、有效咳嗽。④床上全身運動，包括床上自主翻身變換體位，依靠雙手和腰腹的力量，挪動臀部。⑤床邊坐立，即雙手支撐雙腿著地坐于床沿。⑥床邊活動，協助站在床邊、坐于床旁椅、扶床行走、在移動式輸液架的輔助下行走。⑦患者自行活動，即室內室外自由行走。由責任護士指導并督促患者完成。

1.2.4 日常生活能力量表（ADL）評分 本研究采用ADL共有10 項，滿分100 分，每項分為獨立、部分獨立需部分幫助、需極大幫助及完全不能獨立4 個 選 項，對 應 評 分 為15 分、10 分、5 分 及0 分。于患者術后1～3 天，每日上午10 點由責任護士負責測評，并統計分數。

1.3 觀察指標 比較兩組患者胸管放置時間、術后住院天數、住院費用，肺部并發癥（包括肺部感染、肺不張、呼吸衰竭、吸入性肺炎、急性肺損傷、大量胸腔積液、血胸、氣胸及皮下氣腫）和手術后第1～3 天ADL評分。

1.4 統計學分析 所有數據均通過SPSS 19.0 統計軟件處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般情況比較

2.2 兩組患者觀察指標比較

2.2.1 兩組患者胸管放置時間、術后住院天數、住院費用、肺部并發癥發生率比較 兩組患者活動配合度均良好，觀察組患者在胸管放置時間、術后住院天數、住院費用和肺部并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者胸管放置時間、術后住院天數、住院費用、肺部'發癥發生率比較（ ±s）

表2 兩組患者胸管放置時間、術后住院天數、住院費用、肺部'發癥發生率比較（ ±s）

天數(天) 住院費用(元) 肺部并發癥[例(%)]對照組4.15±2.17 9.77±3.49 48073±5140.79 8（20.5）觀察組3.36±1.29 7.72±2.11 41096±9972.19 2（5.12）χ2/t 2.052 3.424 3.197 4.129 P 0.047 0.001 0.003 0.042組別 胸管放置時間(天)術后住院

2.2.2 兩組患者ADL評分比較 觀察組患者術后第1～3 天ADL評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后第1～3天ADL評分比較（ ±s，分）

表3 兩組患者術后第1～3天ADL評分比較（ ±s，分）

組別 術后第1 天 術后第2 天 術后第3 天對照組 35.38±8.38 44.49±9.02 56.92±12.28觀察組 38.59±5.73 48.97±9.19 63.72±4.94 t 2.093 2.280 3.264 P 0.043 0.028 0.002

3 討 論

3.1 早期拔除胸引管 各類導管的使用不但會增加發生并發癥的風險，而且明顯影響患者術后的活動，增加患者術后康復的心理障礙[4]。車七梅等[5]認為若患者引流液正常，且呈逐漸減少的趨勢，可在術后24 h內拔除胸管。從本研究結果顯示，觀察組胸管留置時間明顯少于對照組，故而早期下床活動可以縮短術后患者胸管留置時間，可能對加速患者術后康復有益。

3.2 降低術后住院天數和住院費用 加速康復理念已廣泛應用于外科手術后，早期下床活動，能夠明顯地縮短住院時間以及減少醫療費用[6]。本研究結果提示早期下床活動能夠縮短患者住院天數及住院費用。因此早期下床活動可以提高床位周轉率，提高患者滿意度，緩解社會醫療資源壓力。

3.3 減少肺部并發癥的發生率 在臨床術后患者中，肺部并發癥是造成高病死率的重要原因。由于創傷大、疼痛、恐懼等因素的影響，術后患者的咳嗽、呼吸和下床活動能力受限，從而導致患者肺部感染、肺不張甚至呼吸衰竭的發生，影響患者預后。與傳統術式相比，微創手術給患者帶來的創傷小。且隨著ERAS理念的深入，一些研究[7]表明，術后早期下床活動，可使肺復張，胸腔積液排出，肺部感染發生率降低。本研究采用的活動方法中包括呼吸功能鍛煉，利于患者肺復張、加強咳嗽能力。本研究結果顯示觀察組患者肺部并發癥發生率少于對照組（P＜0.05），提示胸腔鏡下肺段切除術后患者早期下床活動，可以減少肺部并發癥的發生。

3.4 術后第1～3 天日常生活自理能力提高 患者術后早期下床活動，可以更早進行相關功能鍛煉，加速傷口愈合，盡快恢復日常生活自理能力[8]。首次下床成功，能促進患者早期活動的積極性。本研究結果顯示，觀察組患者術后第1～3天日常生活自理能力評分明顯高于對照組，由此得出，早期下床活動對胸腔鏡下肺段切除術后患者康復有積極作用。