玻璃酸鈉滴眼液、聚丙烯酸眼膠治療對白內障超聲乳化術后干眼癥患者眼膜穩定性、眼液基礎分泌量的影響
2021-01-15 00:45:18李月圓王學立趙娜
右江醫學 2021年12期
李月圓 王學立 趙娜
【摘要】 目的 探討玻璃酸鈉滴眼液、聚丙烯酸眼膠治療對白內障超聲乳化術后干眼癥患者眼膜穩定性、眼液基礎分泌量的影響。
方法 選取行白內障超聲乳化術且術后出現干眼癥的患者134例，回顧臨床資料，根據醫囑制定的干預方案的差異，分為對照組（n=39）、聚丙烯酸組（n=43）和玻璃酸鈉組（n=52），對照組予常規治療，聚丙烯酸組和玻璃酸鈉組在此基礎上分別加用聚丙烯酸眼膠、玻璃酸鈉滴眼液治療，對比三組患者術后7天、14天、3周、1個月的主觀干燥異物感（subjective drying foreign body sensation，DES）、淚液分泌試驗（schirmer test，SIt）、淚膜破裂時間（tear film rupture time，BUT）、角膜熒光素染色評分（corneal fluorescein staining，CFS）變化。
結果 治療前三組DES分值比較差異無統計學意義（P>0.05）;術后7天、14天、3周、1個月，三組DES分值均逐漸下降（P<0.01），玻璃酸鈉組DES分值最低（P<0.01）。治療前三組SIt比較差異無統計學意義（P>0.05）;術后7天、14天、3個周、1個月，三組SIt均逐漸升高（P<0.01），玻璃酸鈉組SIt最高（P<0.01）。治療前三組淚膜不穩定比率比較差異無統計學意義（P>0.05）;術后7天、14天、3周、1個月，三組淚膜不穩定比率逐漸降低，玻璃酸鈉組最低（P<0.05）。治療前三組CFS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）;術后7天、14天、3周、1個月，三組CFS評分均逐漸下降（P<0.01），玻璃酸鈉組CFS評分最低（P<0.05）。134例患者治療期間均未出現明顯的不良反應。
結論 常規治療聯合人工淚液玻璃酸鈉滴眼液、聚丙烯酸眼膠治療可有效改善白內障超聲乳化術后干眼癥患者的淚膜穩定性，增加眼液基礎分泌量，緩解患者臨床癥狀，玻璃酸鈉滴眼液優于聚丙烯酸眼膠。
【關鍵詞】 白內障超聲乳化手術干眼癥;玻璃酸鈉滴眼液;聚丙烯酸眼膠;淚膜穩定性;眼液基礎分泌量
中圖分類號：R776.1 ? 文獻標志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.12.005
【Abstract】 Objective To investigate the effects of sodium hyaluronate eye drops and ? ?polyacrylic acid eye gel on tear film stability and basal secretion of ocular humor in patients with xerophthalmia after phacoemulsification.
Methods 134 patients with postoperative xerophthalmia after phacoemulsification admitted to hospital were selected. Their clinical data were analyzed retrospectively. According to intervention plans formulated by doctors， they were divided into control group （n=39）， polyacrylic acid group （n=43） and sodium hyaluronate group （n=52）. The control group were given conventional treatment， the polyacrylic acid group and the sodium hyaluronate group were treated with polyacrylic acid eye gel and sodium hyaluronate eye drops， respectively. And then， subjective drying foreign body sensation （DES）， schirmer test （SIt）， tear film rupture time （BUT） and the change of corneal fluorescein staining （CFS） at 7 days， 14 days， 3 weeks， and 1 month after surgery were compared in the three groups of patients.
Results Before treatment， there was no statistically significant difference in DES scores among the three groups （P>0.05）. After 7 days， 14 days， 3 weeks and 1 month of surgery， the DES scores of the three groups decreased gradually （P<0.01）， and that of the sodium hyaluronate group was the lowest （P<0.01）. Before treatment， there was no statistically significant difference in SIt between the three groups （P>0.05）. After 7 days， 14 days， 3 weeks and 1 month of surgery， the SIt of the three groups increased gradually （P<0.01）， and that of the sodium hyaluronate group was the highest （P<0.01）. Before treatment， there was no statistically significant difference in the rate of tear film instability among the three groups （P>0.05）. After 7 days， 14 days， 3 weeks and 1 month of surgery， the tear film instability rates decreased gradually in the three groups， and that of the sodium hyaluronate group was the lowest （P<0.05）. Before treatment， there was no statistically significant difference in CFS scores among the three groups before treatment （P>0.05）. After 7 days， 14 days， 3 weeks and 1 month of surgery， the CFS scores of the three groups decreased gradually （P<0.01）， and that of the sodium hyaluronate group was the lowest （P<0.05）. No obvious adverse reactions were found among 134 patients during treatment.
Conclusion Routine treatment combined with artificial tears such as polyacrylic acid eye gel and sodium hyaluronate eye drops can effectively improve the tear film stability of xerophthalmia patients after phacoemulsification， increase the basic secretion of eye fluid and alleviate the clinical symptoms of patients， and sodium hyaluronate eye drops are superior to polyacrylic acid eye gels.
【Key words】 xerophthalmia after phacoemulsification; sodium hyaluronate eye drops; polyacrylic acid eye gel; tear film stability; ocular basal secretion
白內障是眼科極為常見的疾病，多發生于老年人[1]，稱為年齡相關性白內障。本病發病率高，治療難度相對較小，晚期白內障一般采取小切口囊外摘除術或超聲乳化術治療，后者術后視力恢復快、預后良好、療效確切[2～3]，是目前臨床上應用廣泛的新型白內障手術。但值得注意的是，超聲乳化術后患者可出現干眼癥狀[4]，未及時采取措施可能長期存在，因此臨床工作者應重視超聲乳化術后干眼癥的治療。為此，我們選取行白內障超聲乳化術且術后出現干眼癥的患者134例作為研究對象，探討玻璃酸鈉滴眼液、聚丙烯酸眼膠治療對白內障超聲乳化術后干眼癥患者眼膜穩定性、眼液基礎分泌量的影響。現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2017年3月～2019年3月于本院眼科行白內障超聲乳化術且術后出現干眼癥的患者134例作為研究對象，回顧臨床資料，根據醫囑制定的方案差異將其分為對照組（n=39）、聚丙烯酸組（n=43）和玻璃酸鈉組（n=52），對照組予干眼癥常規治療，聚丙烯酸組和玻璃酸鈉組在此基礎上分別加用聚丙烯酸眼膠、玻璃酸鈉滴眼液治療。對照組男23例，女16例，年齡54～77歲，平均（63.17±6.82）歲，病程0.5～2年，平均（1.21±0.59）年;聚丙烯酸組男25例，女18例，年齡50～79歲，平均（61.85±7.34）歲，病程5個月～2.17年，平均（1.10±0.44）年;玻璃酸鈉組男28例，女24例，年齡55～74歲，平均（62.45±6.51）歲，病程10個月～2.5年，平均（1.48±0.62）年。三組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 納入與排除標準
納入標準：（1）所有患者均為白內障超聲乳化術后出現干眼癥的患者，符合中華醫學會眼科學分會角膜病學組《干眼癥臨床診療專家共識（2013年）》干眼癥診斷標準：①有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一;②淚膜破裂時間（tear film rupture time，BUT）≤5 s或淚液分泌試驗（schirmer test，SIt）無表面麻醉≤5 mm/5 min;③5 s
1.3 治療方法
均予以超聲乳化術：散瞳后行表面麻醉，做3.0 mm透明角膜切口，往前房內注入粘彈劑，環形撕囊，水分離，利用超聲乳化將晶狀體核粉碎，后將其與皮質物吸出，再次注入粘彈劑，移植人工晶體，將粘彈劑清除，切口水密[8]。對照組術后予預防感染、抗炎止痛等常規治療，聚丙烯酸組在對照組基礎上加用聚丙烯酸眼膠外涂眼部，4次/天;玻璃酸鈉組在對照組基礎上加用玻璃酸鈉滴眼液（上海信誼金朱藥業有限公司，國藥準字H20053160）滴眼，4次/天。三組患者均于術后7天、14天、3周、1個月復查。
1.4 觀察指標
（1）主觀干燥異物感（subjective drying foreign body sensation，DES）：詢問患者是否有自覺眼干、異物感、視疲勞等癥狀，分為0分（無癥狀）、1分（偶爾出現）、2分（癥狀輕微）、3分（持續存在、癥狀明顯）[9]。（2）SIt：取5 mm×35 mm條狀濾紙，一端置于結膜囊中外1/3處，一端垂下，5 min后取下測量濾紙濕潤長度。正常值10～15 mm[10]。（3）BUT：囑患者眨眼后保持睜眼狀態，滴入熒光素鈉溶液觀察角膜末次瞬目后，睜眼至角膜出現首個干燥斑時間，取三次平均值。正常值10～45 s，<10 s為淚膜不穩定[11]。（4）角膜熒光素染色評分（corneal fluorescein staining，CFS）：取熒光素滴于結膜囊內，裂隙燈下觀察患者角膜表面是否有黃綠色熒光素。從角膜顳上、顳下、鼻上、鼻下四個象限觀察，無染色為0分，點狀染色1分，小片狀染色2分，塊狀染色3分，共0～12分[12]。（5）觀察患者治療期間不良反應發生情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS 18.0軟件進行統計分析，計量資料服從正態分布，以均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用重復測量方差分析，計數資料以例數（n）或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。
2 結 ?果
2.1 三組患者手術前后DES分值比較
治療前三組DES分值比較差異無統計學意義（P>0.05）;術后7天、14天、3周、1個月，三組DES分值均逐漸下降（P<0.01），玻璃酸鈉組DES分值最低（P<0.01）。見表1。
2.2 三組患者手術前后SIt比較
治療前三組SIt比較差異無統計學意義（P>0.05）;術后7天、14天、3周、1個月，三組SIt均逐漸升高（P<0.01），玻璃酸鈉組SIt最高（P<0.01）。見表2。
2.3 三組患者術后出現淚膜不穩定的比率比較
治療前三組淚膜不穩定比率比較差異無統計學意義（P>0.05）;術后7天、14天、3周、1個月，三組淚膜不穩定比率逐漸降低，玻璃酸鈉組最低（P<0.05）。見表3。
2.4 三組患者手術前后CFS比較
治療前三組CFS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）;術后7天、14天、3周、1個月，三組CFS評分均逐漸下降（P<0.01），玻璃酸鈉組CFS評分最低（P<0.05）。見表4。
2.5 不良反應發生情況
134例患者治療期間均未出現明顯的不良反應。
3 討 ?論
超聲乳化術是目前白內障治療常用的術式之一，主要為通過超聲波將晶狀體核粉碎后吸出、植入人工晶狀體[13]，具有手術切口小、組織損傷少、預后良好等優勢。但是，超聲乳化術亦會對眼表、淚腺等結構造成一定的影響，有較大部分患者術后可出現眼干、異物感、易疲勞等干眼癥狀[14]，甚至長期存在淚膜不穩定、淚液分泌不足等表現，不利于患者術后舒適度、視覺質量的恢復。干眼癥長期、反復發作，眼表面損害嚴重，對視力影響嚴重。因此，白內障超聲乳化術后干眼癥的治療尤為急迫。
干眼癥又稱角結膜干燥癥，為淚液的量、質或流體動力學出現異常引起的淚膜不穩定和眼表面損害所致的疾病[15]，多表現為眼部癢感、干澀感、燒灼感、異物感、畏光、眼紅、視物模糊、視力波動、視疲勞、不能耐受有煙塵的環境等[16]。白內障手術由于術前需予消炎滴眼液預防感染，加之術中所用表面麻醉藥物均可刺激眼部正常組織。淚膜包括脂質層、水樣層和黏蛋白層，其中黏蛋白層為結膜杯狀細胞分泌[17]，而消炎、表麻藥物的毒副作用可對正常結膜、角膜細胞尤其是結膜杯狀細胞產生破壞作用，從而損害淚膜結構。同時，由于切口位置可能損傷三叉神經分支，從而使其調節角膜營養、代謝的功能受損，角膜營養供應不足、代謝紊亂，促使淚膜破裂時間縮短[18]，導致淚膜穩定性下降。手術過程中可能對角膜的正常形態有所破壞，導致角膜知覺減弱，瞬目減少，從而致使淚腺淚液分泌減少、蒸發太過，導致干眼癥的發生。
聚丙烯酸眼膠是人工合成的黏蛋白聚合物，具有高黏性和假塑性，可模擬生理淚液，協助修復淚膜脂質層，多用于修復干眼癥受損的眼表。玻璃酸鈉是一種酸性黏糖，在人體內分布十分廣泛，在結締組織基質中存在。玻璃酸鈉滴眼液具有與淚液相似的伸縮性和黏滯性[19～20]，明顯延長淚膜破裂時間，增加淚膜穩定性。淚膜破裂時間是診斷干眼癥的重要檢查項目之一，可反映結膜杯狀細胞有無損害、淚膜黏蛋白層是否存在，淚膜破裂時間縮短表明淚膜穩定性下降。BUT是在裂隙燈下觀察患者眼瞼從閉合狀態睜開后淚膜表面出現第一個干燥斑的時間間隔，可了解瞬目后淚膜能否完整遮滿角膜。本組研究結果表明，白內障超聲乳化術后7天、14天、3周、1個月出現淚膜不穩定的患者比率從小至大依次為玻璃酸鈉組、聚丙烯酸組、對照組。由此可見，采用玻璃酸鈉滴眼液治療的患者淚膜穩定性更高。同時，研究表示，SIt試驗雖對干眼癥病情程度敏感性劃分程度較低，但卻可作為水液不足型干眼癥的重要指標[21]。淚液在結膜囊內的貯存量主要由TMH體現，而干眼癥手術中的切口往往會使角膜緣神經纖維受損，阻礙切口周圍的神經纖維內神經遞質的傳輸，致使局部角膜知覺衰退，淚液的反射性分泌量顯著減少;SIt通過對患者眼表進行刺激、促進其淚腺分泌淚液，評估患者淚分泌功能。而玻璃酸鈉滴眼液是由 N-乙酰葡萄糖醛酸反復交替生成的高分子多糖體生物材料，具有良好的生物相容性[22]。在臨床實驗中[23]發現，玻璃酸鈉滴眼液在增加藥物黏度的同時，還克服了眼瞼眨動困難的缺點;同時在使用該藥物時，其可在眼表形成一層膜，具有促進藥物長期吸收及角膜細胞的再生作用。本研究結果顯示，在術后7天、14天、3周、1個月時間段內，SIt長度從大至小為玻璃酸鈉組、聚丙烯酸組、對照組，考慮其原因為玻璃酸鈉滴眼液可在角膜形成保護膜，對角膜細胞的再生、角膜的愈合具有促進作用，恢復角膜末梢神經功能，增加瞬目，從而促使淚液分泌。此外，本研究對患者進行主觀異物感詢問發現，在術后7天、14天、3周、1個月時間段內，DES評分從低至高為玻璃酸鈉組、聚丙烯酸組、對照組，可見玻璃酸鈉組患者干眼癥狀更少、舒適度更高。究其原因：一方面與干眼癥患者深受疾病困擾更加關注用眼習慣，使癥狀得到改善;另一方面玻璃酸鈉具有良好的保濕作用，同時可抗炎、促進修復，生物耐受性高，使患者術后眼部舒適度增加。而CFS是明確角膜表面是否存在缺損狀況的臨床指標，本研究發現，術后1個月，玻璃酸鈉組CFS評分小于對照組，其余時間段各組CFS評分比較無意義。表明玻璃酸鈉可在一定程度上改善角膜上皮損傷。而干眼癥的發生與炎癥反應具有密不可分的關系，IL-1β及 TNF-α均是參與炎癥反應的重要因子，其水平的變化可減少神經遞質的釋放，使受神經功能調控的淚液分泌功能降低，加重干眼癥病情[24～25]。本研究為單中心、回顧性研究，臨床資料收集不全，使得研究受到一定的限制，后期將擴大樣本量或開展多中心合作研究以進一步深入研究。
綜上所述，常規治療聯合人工淚液玻璃酸鈉滴眼液、聚丙烯酸眼膠治療可有效改善白內障超聲乳化術后干眼癥患者的淚膜穩定性，增加眼液基礎分泌量，緩解患者臨床癥狀，玻璃酸鈉滴眼液優于聚丙烯酸眼膠。
參 考 文 獻
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（收稿日期：2021-02-23 修回日期：2021-07-26）
（編輯：梁明佩）
