臨床病理住院醫師規范化培訓的實踐研究

蘇群英 朱曉瑩 羅春英 黃炳臣 王娟 龍喜帶

【關鍵詞】 崗位勝任力;臨床病理;住院醫師;規范化培訓

中圖分類號：G642 ? 文獻標志碼：B ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.12.017

住院醫師規范化培訓（簡稱住培）是培養合格臨床醫師的必經途徑，是加強衛生人才隊伍建設，提高醫療衛生工作質量和水平的治本之策，是深化醫藥衛生體制改革和醫學教育改革的重大舉措。我院臨床病理專業基地自2015年成立以來，教學團隊高度重視病理住培學員的教育教學，通過學習、實踐及探索，構建了以崗位勝任力為目標的培訓考核體系，包括以下五大模塊：專業課程體系構建、臨床實踐技能培訓、臨床綜合能力培養、質量控制管理、科研能力提升。初步構建了適合本基地的臨床病理住院醫師規范化培訓體系，現總結如下。

1 專業課程體系構建

我院病理住培專業基地成立伊始，組建了由科主任牽頭的住培教學組，主要成員均為副高及以上職稱醫師/教師，下設秘書一名，住培教學組的職責主要是構建病理住培課程體系，指導教學實施與改進，指導教學管理與質控工作。

1.1 明確培養目標

“勝任力”于1973年由美國哈佛大學的心理學家David McClelland首次提出，指在某一工作崗位中將卓越成就者與普通者區別開的深層次特征。醫學生崗位勝任力是指醫學生畢業后從事臨床醫療工作的綜合能力。探索構建以崗位勝任力為核心的住院醫師規范化培訓課程體系，才能系統性地、規范性地提高住院醫師的臨床病理診斷思維能力和職業素養，學員畢業后能勝任崗位要求。臨床病理住院醫師規范化培訓是畢業后醫學教育的重要組成部分，是病理醫師隊伍建設的基礎環節，也是培養合格的病理醫師的必由之路[1～2]。培養具有良好的職業道德、扎實的理論知識和熟練的取材技能，能獨立開展日常病理診斷工作的病理醫生，是我院病理住培的主要目標。

1.2 依據本專業基地特點，設計培訓內容與時間安排

根據國家衛健委頒布的《臨床病理科住院醫師規范化培訓標準和細則》，住培學員的培訓時間為36個月，以在臨床病理科輪轉為主，輔以超聲醫學科、放射醫學科及相關臨床等科室輪轉的形式開展。結合我院的教學能力和病人資源，做出如下安排（表1）。

1.3 教學課程體系的構建、優化與改進

臨床病理住院醫師規范化培訓知識體系主要包括入科教育、病理診斷專業知識和取材技能、病理技術技能、臨床綜合能力素質及臨床科研的培訓，具體課程安排見表1。授課內容以劉彤華主編的《診斷病理學》為主，同時配備《阿克曼病理學》《WHO腫瘤分類及診斷標準》等參考書[3]。第一階段（第1～12個月）的學習主要以建立基礎知識框架為主，以熟練掌握不同標本的取材及各系統疾病常見病、多發病（包括消化系統、呼吸系統、生殖系統、淋巴造血系統及軟組織系統）的病理診斷標準。第二階段（第13～24個月）以學員為中心通過在臨床實踐中大量的閱片，以問題為向導，需對知識框架進行知識庫的擴展與延伸達到知其所以然，構建規范的臨床病理診斷思維模式。第三階段（第25～36個月）學員獨立完成常見疾病的病理診斷工作，指導其解決罕見病種和疑難病例的診斷，提升臨床綜合素質能力。

2 課程體系的教學實施

2.1 建立導師責任制

學員入科后，按照“一對一”和“輪轉式”導師制，安排匹配學員-導師，通過一對一的帶教模式，讓學員盡快適應病理工作的環境，熟悉病理科工作流程并投入到臨床病理診療的學習中[4]。基于本院病理亞專科病理診斷模式，“輪轉式”帶教模式安排學員跟隨不同帶教導師深入學習亞專科知識。為提高帶教導師專科水平及教學質量，科室定期派送帶教教師參加全國病理規范化培訓會議，通過學習新的基地管理和教學方法，結合本基地的實際情況不斷改善管理和持續改進教學方法。

2.2 突出病理專業特色，綜合應用多種教學方法

依據學員學習的規律，融合設計多種教學方法：集中授課、組織學生開展疑難病例討論[5]、讀書匯報，學生學習講課，輔以案例教學法（case-based learning，CBL）、以問題為導向的學習（problem-based learning，PBL）、線上教學等教學手段。每周安排三次教學活動，兩周一次疑難病例匯報。周一為住培學員的讀書匯報，以學員學習講課為教學手段，授課內容緊扣本月系統疾病培訓主題，講授解剖學與組織形態學。學員每年在導師指導下主持讀書匯報5次，既鍛煉學員的表達能力、增強學習的自信心，又能通過反復講課鞏固知識點。周三亞專科的教師講授該系統疾病的病理診斷規范，以臨床病理診斷思維的培養為核心內容，通過PBL教學手段以問題為導向，強調疾病是動態的發展，授課中要引領學員在形成基本的思維模式基礎上訓練，不是呆板固定的思維模式而是動態的思維。周四安排高級職稱醫師通過CBL教學手段講授該系統疑難病例的診斷思路。待該系統的理論授課結束后，從病例庫中挑選典型病例，并在顯微鏡下帶教讀片，結合理論課內容進行診斷思路的講授，初步形成對各系統常見病及多發病的臨床診斷思維[6]。

2.3 臨床病理實踐技能規范化教學

病理大體標本的取材是病理醫生的重要技能，也是臨床病理規范化培訓的重要內容。取材規范化培訓安排在規培第一階段，采取“一對一帶教”和“老帶新”相結合的教學方法。一對一帶教是指主治以上醫師指導學員認識大體標本（如胃癌根治性標本、乳腺癌根治標本等），并指導如何選取標本;老帶新由高年級住培學員指導低年級學員取材，通過老帶新，既能促進學員之間的團結協作能力，又能培養學員的帶教能力和責任感。

2.4 常規病理技術的規范化培訓

常規病理技術作為病理醫生需要熟悉并掌握的內容，包括病理制片技術、免疫組化染色、特殊染色、細胞學巴氏染色及分子病理技術。選擇主管技師以上醫師，對住培生進行一對一式培訓，使其熟悉常規病理技術操作流程，掌握病理切片、免疫組化染色等技術。鼓勵學生積極參與我院病理技術切片比賽，并對表現優秀的學員給予一定的獎勵。

3 培養病理住培生的臨床綜合能力

臨床綜合能力是病理醫師勝任崗位的重要目標之一。臨床綜合能力包括：醫學知識、專業素養、人際溝通能力、診療能力。作為醫學診斷的“金標準”，在專業知識和素養上注重培養學員扎實的診斷基礎和高度的責任心。病理診斷具有主觀性、局限性等特點，診斷醫師對于不典型或疑難病例切不可剛愎自用，應注重與臨床醫師溝通合作，在帶教過程中教師應鼓勵學員參與臨床病歷討論會、與患者家屬溝通聯系，收集臨床資料，虛心會診，聽取多學科意見以提高人際溝通能力[7]。隨著分子技術的發展，病理診斷不僅是完成病理報告，更是向預測性診斷、治療性診斷轉變，因此在工作中帶教導師應言傳身教，強調病理診斷對診療計劃的重要作用，借助分子技術新的檢測方法如免疫組化染色、分子病理學等輔助檢測不斷提高診療能力。如筆者之前遇到的一位“林奇綜合征”的患者，帶領學員積極與患者及其家屬溝通聯系，通過遺傳相關的知識宣教，建議其家屬行相關的檢測，積極開展疾病預防，取得較好的效果。

4 培養病理住培生的臨床科研思維

科學研究的目的是能夠解決臨床病理工作中遇到的問題并運用其更好地服務臨床。臨床科研能力的培養內容主要有a.臨床問題的挖掘;b.科研課題的設計;c.課題的實施;d.數據統計與分析;e.科研論文撰寫。這些項目的教學對培養病理住培生處理今后臨床病理工作中的問題，分析和解決問題的能力有較大的幫助，對提高其臨床科研思維、學術交流能力和臨床病理診療的能力均具有積極的作用。例如，針對學生感興趣的某個特殊病例，指導學生開展查閱文獻工作，熟悉該疾病臨床表征，再結合該病例特點撰寫個案研究報道[8]。

5 臨床病理住院醫師規范化培訓師生考核體系的建立

5.1 考核方法

考核評價是建立有效的師生考核體系，檢驗學員和教師在培訓中的質量體現，教師通過考核結果反饋調整教學方式，優化教學模式，因此，在考核中我們采取理論筆試、技能操作、鏡下診斷以及問卷星調查反饋表等雙向考核方法。

5.2 考核內容

學員考核主要包括輪轉技術組培訓的出科考核、診斷組取材規范及鏡下診斷符合率的季度考核以及每年規培單位統一執行的年度考核，教師考核主要包括體系課程的教學質量以及教師的師德考核。

5.3 考核措施

學員考核具體措施如下，（1）出科考核：階段培訓結束后對學員進行出科考核，針對本階段進行理論、技能考核，主要以技能操作和筆試考核為主。（2）季度考核：導師將對每個學員工作量進行季度考核，是否按規定完成相應的病例數的取材、常規診斷的疾病類型和數量，同時抽查同種疾病的診斷質量在每季度的符合率是否有提升，及時補充學員對該系統疾病的知識點的認知及理解力。（3）年度考核：單位統一對學員進行綜合性的考試，考核結果評為優秀的學員科室將給予獎勵。

教師考核主要從兩方面進行，（1）醫院建立相應的考核制度文件，嚴格對導師的帶教工作進行監督考核。每年度評選優秀指導教師并予以獎勵。（2）階段培訓結束后進行師生的雙向評價以及導師與導師之間的同行評價，同時召開師生座談會、填寫調查問卷，及時溝通，通過評價反饋結果持續改進。

6 培訓成效

自2015年至今，本基地共接收了23名病理住培學員，其中5名學員已完成全部培訓學習并通過了住培結業考試。2015年至今，基地住培學員積極申報本校科研課題，其中2人獲批立項2項，多人發表論文9篇，1名學員獲第三屆廣西住院醫師規范化培訓臨床技能競賽三等獎。5名畢業學員就職于三級甲等醫院，1名學員考上研究生。在歷年考核測評中，學員對本住培基地帶教評價滿意度均達到95%以上，位于本院各基地前列。迄今為止本基地獲得右江民族醫學院附屬醫院“優秀專業基地”1次，“優秀教學秘書”1人次，“優秀教研室”1次，“優秀住培學員導師”2人次，“優秀帶教老師”6人次，“優秀規培秘書”1人次等榮譽稱號。

7 結語

以崗位勝任力為導向的臨床病理住院醫師培養中，我們以評價—反饋—改進這一質量持續改進路線，以學員為中心，探索構建病理規培課程體系，在實踐過程中，注重與時俱進，持續優化與改進教學培訓的重點與難點，提高病理規范化培訓的效果。制定規范的管理制度，通過教學實踐與反饋，不斷探索病理住培教學方法與改進，結合本地實際情況，做好以崗位勝任力為核心的病理住培工作，為培養高素質創新型病理醫生奠定基礎。

參 考 文 獻

[1]盧瞳，彭新桂，趙振，等.構建以崗位勝任力培養為核心的放射科住院醫師規范化培訓教學課程體系的探索與實踐[J].中國畢業后醫學教育，2018，2（6）：438-441.

[2]鄭潔，張紅霞，周風華.以崗位勝任力為導向的病理學碩士研究生培養質量評價體系的研究[J].衛生職業教育，2019，37（17）：46-47.

[3]陳伶俐，侯君，紀元，等.多形式的教學模式在臨床病理住院醫師規范化培訓病理診斷教學中的運用[J].中華病理學雜志，2019，48（2）：164-165.

[4]李維卿，朱青子，陳軍，等.多模式教學促進臨床病理住院醫師規范化培訓工作[J].中國繼續醫學教育，2018，10（32）：8-10.

[5]袁靜萍，王衛星，高利昆，等.臨床病理住院醫師規范化培訓的實踐與體會[J].中國組織化學與細胞化學雜志，2019，28（1）：94-97.

[6]吳峰，張華蓉，李蘇，等.臨床病理科專業住院醫師規范化培訓中病理診斷思維模式分析[J].中國畢業后醫學教育，2020，4（2）：112-115.

[7]曹培龍，王春寶，張冠軍，等.病理住院醫師規培教學的人文教育方法探討[J].中國繼續醫學教育，2019，11（32）：95-98.

[8]何萍，顧霞，李廣秋.淺談病理住院醫師規范化培訓過程中的科研思維培養[J].廣州醫科大學學報，2020，48（2）：67-68.

（收稿日期：2021-05-25 修回日期：2021-08-12）

（編輯：潘明志）