氫嗎啡酮與嗎啡在癌痛治療中靜脈PCA滴定效果比較

李銳 林楠 孫寅 張紅玲 符麗娟 李雁青 夏鳳娥

【摘要】 目的 分析氫嗎啡酮與嗎啡靜脈自控鎮痛（PCA）滴定用于癌痛治療中的臨床效果。

方法 選取2018年1月～2019年1月收治的88例癌痛患者為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，各44例，兩組患者分別使用氫嗎啡酮與嗎啡靜脈PCA滴定，對比兩組患者治療前、治療后4 h、8 h、16 h和24 h等不同時間段疼痛數字評分（NRS）及鎮靜評分，觀察兩組不良反應發生情況和簡易健康狀況評定量表（SF-36）變化。

結果 兩組治療前、治療后4 h、8 h和16 h NRS評分無明顯變化（P>0.05）;兩組治療后24 h NRS評分觀察組低于對照組（P<0.01）。兩組不同時間段鎮靜效果對比差異無統計學意義（P>0.05）;兩組不良反應發生率差異無統計學意義（P>0.05）;兩組SF-36評分對比差異無統計學意義（P>0.05）。

結論 氫嗎啡酮與嗎啡靜脈PCA滴定在癌痛治療中均具有良好的鎮痛效果，且不良反應發生率和SF-36相當，但氫嗎啡酮在作用時間上有一定優勢，臨床上可予以優先考慮。

【關鍵詞】 癌痛;氫嗎啡酮;嗎啡;自控鎮痛

中圖分類號：R614 ? 文獻標志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.12.012

【Abstract】 Objective To analyze the clinical effects of hydromorphone and morphine intravenous patient controlled analgesia （PCA） titrations in the treatment of cancer pain.

Methods 88 patients with cancer pain treated from January 2018 to January 2019 were randomly divided into observation group and control group， with 44 cases in each group. The two groups were given hydromorphone and morphine intravenous PCA titrations， respectively. And then， numerical rating scale （NRS） and sedation score were compared between the two groups before treatment， and 4 h， 8 h， 16 h and 24 h after treatment， and the occurrence of adverse reactions and the changes of simple health status assessment scale （SF-36） were observed.

Results There was no significant change in NRS score before treatment and 4 h， 8 h and 16 h after treatment （P>0.05）， and 24 h after treatment， the NRS score of the observation group was lower than that of the control group （P<0.01）. There was no statistically significant difference in sedative effects between the two groups at different time periods （P>0.05）， and there was no statistically significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. In addition， and there was no statistically significant difference in the SF-36 scores between the two groups （P>0.05）.

Conclusion Both hydromorphone and morphine intravenous PCA titrations have good analgesic effects in the treatment of cancer pain， the incidence of adverse reactions and SF-36 score are comparable， but hydromorphone has some advantages in the time of action， which can be given priority in clinical practice.

【Key words】 cancer pain; hydromorphone; morphine; PCA

癌痛是腫瘤患者的一種常見癥狀，其致病因素較為復雜，癌痛對患者的健康、心理、精神產生極大影響。臨床實踐發現[1]，癌痛已成為腫瘤晚期患者主要臨床癥狀之一，有50%～80%的患者因為癌痛無法得到有效控制，身心健康和生活質量產生嚴重影響。鎮痛藥是緩解晚期癌痛的主要手段，嗎啡和氫嗎啡酮均屬于強阿片類鎮痛藥物，對于緩解癌痛有重要意義，但目前針對二者在癌痛中的具體療效仍存在爭議[2]。為進一步了解上述兩種藥物的作用和效果，我們選取88例癌痛患者，對比二者治療差異性，以此為臨床提供借鑒經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018年1月～2019年1月為調查時間段，收集88例癌痛患者，其中肺癌54例，肝癌26例，胃癌6例，乳腺癌2例（88例癌痛患者NRS評分≥5分，且均簽署治療知情同意書），隨機分為對照組和觀察組。對照組以嗎啡靜脈自控鎮痛（PCA）滴定治療，觀察組則以氫嗎啡酮自控鎮痛。其中，觀察組44例，男27例，女17例，年齡47～83歲，平均（62.06±2.17）歲，病程1～10年，平均（5.03±1.01）年;對照組44例，男25例，女19例，年齡46～84歲，平均（62.12±2.18）歲，病程1～11年，平均（5.12±1.07）年，兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①預計存活時間≥3個月且年齡≥20歲;②同意參與研究且資料完整;③無藥物過敏反應或相關禁忌證;④精神意識狀態良好;⑤疼痛因腫瘤所致且既往無藥物鎮痛病史;⑥NRS評分≥5分。排除標準：①合并存在嚴重精神性疾病;②嚴重心腎功能障礙或免疫功能障礙;③合并嚴重感染或依從性差;④主訴障礙;⑤中途轉院、退出以及資料缺失者;⑥拒絕參與研究者;⑦口服阿片類患者。

1.3 方法

對照組實施嗎啡靜脈PCA滴定治療，即取微量PCA止痛泵，將100 mg嗎啡注射液（國藥準字H20013351，東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，規格1 mL∶10 mg）以90 mL生理鹽水+嗎啡注射液100 mg進行稀釋，然后以2 mL/h持續靜脈泵入，并設定爆發痛或者疼痛控制不佳時，可使用電子泵上的 PCA 鍵增加劑量（2～3 mL），鎖時約15 min。觀察組采用氫嗎啡酮滴定治療，方法為：取鹽酸氫嗎啡酮注射液（國藥準字H20120100，宜昌人福藥業有限責任公司生產，規格2 mL∶2 mg）以90 mL生理鹽水+氫嗎啡酮注射液10 mg進行稀釋，然后以2 mL/h持續靜脈泵入，并設定爆發痛或者疼痛控制不佳時，可使用電子泵上的 PCA 鍵增加劑量（2～3 mL），鎖時約15 min。在給予患者嗎啡或氫嗎啡酮滴定期間，安排專業的護理人員對其生命體征變化將進行監測，以避免藥物不良反應導致患者出現其他損傷。

1.4 觀察指標

①采用疼痛數字評分（NRS）[3]分別于患者治療前、治療后4 h、8 h、16 h和24 h進行疼痛程度變化評價，總分10分，得分越高表示疼痛越劇烈，同時采用Ramsay鎮靜評分對兩組不同時間段鎮靜效果進行評價，總分6分，得分越高表示其鎮靜效果越好。②根據疼痛評分對兩組鎮痛效果進行評價，即顯效：NRS評分下降程度>75%;有效：NRS評分下降程度在50%～75%;無效：NRS評分下降<50%。③記錄兩組患者治療過程中不良反應發生情況，包括呼吸抑制、惡心嘔吐、頭暈、頭痛和排尿困難。④患者治療結束后采用簡易健康狀況評定量表（SF-36）[4]評價兩組患者生活能力，包括精力、情感職能、精神健康、社會功能、生理職能、生理機能和一般健康狀況等7個維度，各維度總分20分，得分越高表示生活能力越好。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0統計分析軟件進行數據處理。計量資料服從正態分布，以均數±標準差（±s）表示，兩組間均數的比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料以頻數（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結 ?果

2.1 兩組不同時間段NRS評分變化分析

兩組治療前、治療后4 h、8 h和16 h NRS評分無明顯變化（P>0.05）;治療后24 h NRS評分觀察組低于對照組（P<0.01）。見表1。

2.2 兩組不同時間段鎮靜評分分析

兩組不同時間段鎮靜效果對比差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組鎮痛效果比較

兩組鎮痛效果比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組不良反應發生情況比較

觀察組不良反應發生率低于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

2.5 兩組SF-36評分比較

兩組SF-36評分對比，差異無統計學意義（P>0.05）。見表5。

3 討 ?論

癌痛是癌癥最為顯著的信號，同樣也是程度最重的疼痛之一[5]。若不及時干預和控制癌痛，不僅會損害患者組織功能，還會增加精神和心理壓力，進而出現精神障礙[6]。為此，加強早期鎮痛顯得尤為重要?，F在緩解癌痛的主要措施仍是以藥物為主，而部分癌痛可以行手術干預，但手術具有一定的局限性，常常需要結合患者總體身體狀況和生存期，因此臨床應用較少[7]。近幾年，隨著臨床藥學的發展，藥物種類逐漸增多，鎮痛藥物效果參差不齊，并且鎮痛效果也存在較大差異[8]?；诖耍狙芯烤蜌鋯岱韧c嗎啡靜脈PCA滴定在癌痛鎮痛中的作用機制和效果展開分析。

本研究發現，氫嗎啡酮與嗎啡靜脈PCA滴定過程中，治療后4 h、8 h、16 h三個時間段NRS評分對比差異均無統計學意義，說明二者在藥物治療16 h內對癌痛的改善效果相當，但觀察組24 h后 NRS評分低于對照組，氫嗎啡酮與嗎啡靜脈PCA滴定后的癌痛病人，在短時間內可以得到有效緩解，即在作用時間上，氫嗎啡酮更長。嗎啡屬于強阿片類鎮痛藥，其作用機制是通過抑制大腦皮質痛覺區，具有強烈的鎮痛作用[9]。而氫嗎啡酮是一種半合成的阿片類受體類抑制劑，為嗎啡的替代品，鎮痛級別也較高[10]，故在短時間內氫嗎啡酮組與嗎啡組NRS評分無顯著差別。阿片類藥物的鎮痛機制主要是藥物會減少神經末梢對乙酰膽堿、多巴胺和P物質的釋放以及抑制腺苷酸環化酶，進而減少神經細胞內cAMP濃度，進一步緩解患者疼痛，而氫嗎啡酮屬于嗎啡的半合成衍生物，是一種純μ阿片類受體激動劑，它通過激動中樞神經系統μ-阿片類受體起到鎮痛作用，其鎮痛的機制與嗎啡不一致，但鎮痛效果相當，但由于二者藥物代謝方式不同，故氫嗎啡酮在藥物持久作用方面有較為突出的優勢[11]。有學者[12]研究指出氫嗎啡酮與嗎啡注射液在PCA劑量和鎖時相同的條件下，氫嗎啡酮作用時間仍長于嗎啡組，上述結論與本次研究結果基本一致。

癌痛患者常常伴有焦慮、抑郁、甚至自殺傾向，盡早予以鎮靜干預是保證癌痛患者得到有效臨床治療的基石。有研究指出[13]嗎啡和氫嗎啡酮可直接作用于中樞神經系統，二者不僅能抗焦慮、抑郁，而且還可以舒緩患者心情，最終讓患者處于安靜穩定的狀態，以便維持患者正常的臨床治療，本次研究也發現，二者的鎮靜效果均很好，尤其藥物使用16 h以后Ramsay鎮靜評分均在4分以上。李波等人[14]在研究中發現，以氫嗎啡酮微創給藥在癌痛患者中，其不僅具良好的鎮痛和鎮靜效果，而且持續作用時間較為持久，值得應用推廣。

有研究報告指出[15～16]，嗎啡的藥物不良反應較多，部分患者在使用嗎啡后其控制鎮靜效果因為無法耐受嗎啡不良反應而終止治療，這樣就無法保證其鎮痛效果。在同類藥物的替代品，氫嗎啡酮則顯示出突出的優勢，由于其副作用相比嗎啡更少，更能提供相對良好的鎮痛效果。上述結論與本次研究不良反應的結論有所差異，考慮原因如下：①個體差異較大;②樣本量較少;③癌癥病人種類單一，未來應加大樣本量，增加癌癥病種，進一步驗證。

在癌痛患者進行鎮痛治療中評價患者身心是否健康是不可或缺的步驟，這與癌痛患者依從性密切相關?，F在多采用SF-36參與評價患者身心健康情況[17～18]。在本次研究中發現，兩組治療后SF-36評分對比無顯著差異，說明這兩種藥物對患者的身心健康不會造成嚴重的影響，進一步提高了癌痛患者治療依從性。

綜上所述，在進行嗎啡和氫嗎啡酮靜脈PCA滴定緩解晚期癌痛患者臨床癥狀時，可優先選擇氫嗎啡酮。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2021-08-26 修回日期：2021-10-12）

（編輯：梁明佩）