干燥綜合征患者唾液腺顯像及免疫相關指標的診斷價值研究

李凌霄 郄永強 李圓圓 劉淑娟 王靜

【摘要】 目的 探討干燥綜合征（Sjgren's syndrome，SS）患者唾液腺動態顯像（salivary gland scintigraphy， SGS）及免疫相關指標的診斷價值。

方法 回顧性分析32例干燥綜合征患者的唾液腺動態顯像資料及免疫相關指標資料，通過唾液腺動態影像及時間-放射性曲線將干燥綜合征患者分為功能正常組、輕度損傷組、中度損傷組和重度損傷組，比較各組間免疫相關指標的差異。

結果 各組間腮腺攝取指數和排泌分數比較差異均有統計學意義（P<0.05）。重度損傷組與功能正常組、重度損傷組與輕度損傷組類風濕因子（RF）比較差異均有統計學意義（P<0.05），重度損傷組與功能正常組血沉（ESR）比較差異有統計學意義（P<0.05）。各組間抗核抗體、抗SS-A/Ro60kD抗體、抗SS-A/Ro52kD抗體、抗SS-B/La抗體、C反應蛋白（CRP）比較差異無統計學意義（P>0.05）。

結論 RF、ESR水平較高的干燥綜合征患者更易出現嚴重的唾液腺功能損傷，唾液腺動態顯像聯合免疫相關指標檢查在干燥綜合征的診斷及全面評價病情方面具有非常重要的臨床價值。

【關鍵詞】 干燥綜合征;唾液腺動態顯像;免疫相關指標

中圖分類號：R593 ? 文獻標志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.12.011

【Abstract】 Objective To explore the diagnostic value of salivary gland scintigraphy （SGS） and immune related indexes in patients with Sjgren's syndrome （SS）.

Methods SGS data and immune related indexes of 32 patients with SS were retrospectively analyzed. Based on SGS data and time-radioactivity curve， the SS patients were divided into four groups： normal function group， mildly injured group， moderately injured group and severely injured group. And then， the differences of immune related indexes among groups were compared.

Results There were statistically significant differences in parotid gland uptake ratio（UR） and excretion fraction（EF） between groups （P<0.05）. There was statistically significant difference of rheumatoid factor （RF） between the severely injured group and the normal function group， and that between the severely injured group and the mildly injured group （P<0.05）. And the difference of erythrocyte sedimentation rate（ESR） between the severely injured group and the normal function group was statistically significant（P<0.05）. While there were no statistically significant differences in anti-nuclear antibody， anti-SS-A/Ro60kD antibody， anti-SS-A/Ro52kD antibody anti-SS-B/La antibody and C-reactive protein （CRP） between groups（P>0.05）.

Conclusion Sjgren's syndrome patients with higher RF and ESR levels are more likely to have severe salivary gland function damage. Salivary gland scintigraphy combined with immune related indexes is of important clinical value in the diagnosis and comprehensive evaluation of Sjgren's syndrome.

【Key words】 SS; SGS; immune related indexes

干燥綜合征（Sjgren's syndrome，SS）是一種主要影響外分泌腺的慢性自身免疫性疾病，可為原發病，也可繼發于其他自身免疫性疾病，該病在早期主要影響唾液腺和淚腺，隨著病情發展可能累及身體的其他器官或系統[1]。干燥綜合征患者臨床表現多樣，并且起病隱匿，早期診斷較為困難。目前，唾液腺動態顯像、自身抗體檢測已被廣泛用于干燥綜合征患者的診斷。本研究通過回顧性分析32例干燥綜合征患者的臨床資料、唾液腺顯像及免疫相關指標資料，分析干燥綜合征患者唾液腺損傷程度與免疫相關指標的相關性，進一步探討唾液腺顯像及免疫相關指標的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2018年8月～2020年11月于我院臨床診斷為干燥綜合征的患者32例，所有患者的診斷均符合2002年Sjgren's syndrome國際分類診斷標準，且均行唾液腺動態顯像及免疫相關指標的實驗室檢查。納入標準：符合SS診斷標準;臨床資料完整;年齡18～80歲;患者及家屬知情同意。排除標準：合并肝腎及造血系統等嚴重原發性疾病者;合并嚴重感染性疾病者;合并涎腺結石、唾液腺炎、唾液腺腫瘤等患者。其中，男4例，女28例，年齡37～75歲，平均（59.2±15.4）歲，臨床表現有口干、眼干、口腔潰瘍、游走性關節痛、皮炎、紫癜、腎功能不全等。

1.2 唾液腺動態顯像方法及圖像分析

采用西門子雙探頭單光子發射計算機斷層成像儀（single-photon emission computed tomography，SPECT），配低能高分辨率準直器，能峰140 Kev，窗寬20%，采集矩陣128×128。患者仰臥于檢查床，前位探頭盡量靠近患者頭頸部。靜脈彈丸式注射高锝酸鈉注射液（99mTcO4-）370 MBq，以1幀/min的速度動態顯像35 min，顯像至20 min時，囑患者保持體位靜止，含化維生素C 200 mg，刺激唾液分泌至掃描結束。掃描結束后，根據腮腺動態顯像及時間-放射性曲線的特點，將腮腺功能分為四級。正常腮腺：顯影清晰，維生素C刺激后腺體內放射性迅速減低;時間放射性曲線上升段呈急劇上升型。輕度損傷：腮腺攝取放射性略減少，邊緣顯影欠清晰，維生素C刺激后腺體放射性緩慢減慢;時間放射性曲線上升段呈高水平緩慢上升。中度損傷：腮腺攝取放射性明顯減少，顯影不清晰，維生素C刺激后腺體內放射性輕度減少或未見減少;時間放射性曲線上升段呈緩慢上升型，且上升幅度較小。重度損傷：腮腺全程顯影不清或不顯影，維生素C刺激后腺體內放射性變化不明顯;時間放射性曲線呈低水平型。半定量分析：在雙側腮腺區分別勾畫感興趣區（region of interest， ROI），并在雙側顳部勾畫等大的本底ROI，得到雙側腮腺和本底計數，取雙側的平均值作為該患者的計數。對于重度損傷顯影不清的腺體，采用統一大小的像素勾畫。檢測指標：腮腺攝取指數（uptake ratio，UR），20 min時腮腺最大計數率/本底平均計數率×100%，反映腮腺最大攝取功能。排泌分數 （excretion fraction，EF），即維生素C刺激前后腮腺放射性計數率差/維生素C刺激前腮腺計數率×100%，反映腮腺的分泌功能。

1.3 免疫相關指標檢測

所有患者晨起空腹采血，檢測抗核抗體、抗核抗體譜及其他免疫相關指標。觀察指標主要包括抗核抗體、抗干燥綜合征-A/Ro60kD抗體（抗SS-A/Ro60kD抗體）、抗干燥綜合征-A/Ro52kD（抗SS-A/Ro52kD抗體）、抗干燥綜合征- B/La抗體（抗SS-B/La抗體）、類風濕因子（RF）、血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）。抗核抗體采用間接免疫熒光法測定，測量3個滴度，包括1∶100、1∶320和1∶1000，抗體滴度≥1∶320為陽性。通過免疫印跡法對抗SS-A/Ro60kD抗體、抗SS-A/Ro52kD抗體、抗SS-B/La抗體進行檢測，RF及CRP采用免疫比濁法進行檢測，ESR采用魏氏法進行檢測。正常范圍RF≤30 IU/mL，ESR≤20 mm/h，CRP≤6 mg/L。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計分析軟件進行數據處理。計量資料服從正態分布，以均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用q檢驗，計數資料以頻數（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或精確概率法，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結 ?果

2.1 四組腮腺攝取指數及排泌分數的比較

根據腮腺功能損傷程度將32例干燥綜合征患者分為4組，包括功能正常組4例、輕度損傷組8例（圖1）、中度損傷組7例（圖2）、重度損傷組13例（圖3）。各組間腮腺攝取指數及排泌分數的比較情況見表1，組內腮腺攝取指數兩兩比較差異均有統計學意義（P<0.05），組內腮腺排泌分數兩兩比較差異均有統計學意義（P<0.05）。

2.2 四組RF、ESR、CRP水平比較

重度損傷組與功能正常組、重度損傷組與輕度損傷組類風濕因子比較差異均有統計學意義（P<0.05），重度損傷組與功能正常組血沉比較差異有統計學意義（P<0.05）。各組C反應蛋白水平比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 四組抗核抗體、抗SS-A/Ro60kD抗體、抗SS-A/Ro52kD抗體、抗SS-B/La抗體陽性率比較

各組間抗核抗體、抗SS-A/Ro60kD抗體、抗SS-A/Ro52kD抗體、抗SS-B/La抗體陽性率比較，由于4組間比較大于一半的單元格理論頻數小于5，因此采用功能正常組與輕度損傷組、中度損傷組與重度損傷組分別合并后，進行Fisher精確概率檢驗，結果見表3。

3 討 ?論

干燥綜合征是比較常見的免疫功能紊亂導致的系統性疾病，造成自身細胞和體液免疫激活及淋巴細胞浸潤，從而導致多器官和組織的損傷，與遺傳和環境因素密切相關[2]。近年來，隨著環境污染和生活節奏的改變，干燥綜合征的發病率有所升高。唾液腺動態顯像不僅可以觀察唾液腺位置、大小、形態，而且可以較準確評估唾液腺功能，并進行綜合性分析，得到了臨床醫生的廣泛認可[3]。唾液腺動態顯像能夠客觀反映唾液腺的攝取功能，有利于提高診斷的準確率[4]。已有多項研究發現唾液腺放射性核素顯像與唇腺活組織檢查結果有相似的診斷價值，可作為干燥綜合征患者的重要檢查方法[5]。本研究唾液腺動態顯像檢出唾液腺功能損傷率為87.5%（28/32）。此外，本研究為了提高檢查結果的可靠性及可重復性，在圖像的掃描、后處理和數據分析方面都進行嚴格質控，保證所有患者數據的準確性，盡量減少影響檢查結果的因素存在。

唾液腺動態顯像對唾液腺功能的評估包括定性分析和半定量分析，定性分析是根據腮腺動態顯像及時間-放射性曲線的特點，將腮腺功能分為四級。由于定性分析對于唾液腺損傷程度的判斷受主觀因素影響，需要結合半定量指標進行綜合分析以便對唾液腺損傷程度進行更準確的判定[6]。以往研究中對唾液腺半定量參數的選擇尚不統一，曾采用相對攝取率作為反映唾液腺攝取功能的參數之一，即唾液腺最大放射性計數/甲狀腺放射性計數。由于干燥綜合征患者常常合并自身免疫性甲狀腺疾病，甲狀腺放射性計數會出現異常增高或減低，因此采用相對攝取率反映唾液腺攝取功能具有一定局限性。近年來，唾液腺攝取指數即唾液腺最大計數率/本底平均計數率的應用較為普遍，得到廣泛認可[7]。另外，排泌分數是唾液腺顯像中最常用的評價分泌功能的參數。本研究采用腮腺攝取指數及排泌分數來評價腮腺的攝取和分泌功能。由于腮腺承擔唾液腺總功能的絕大部分，且干燥綜合征患者左右側腮腺基本同步受損，故本文選取雙側腮腺攝取率及排泌分數的平均值，從而判斷唾液腺功能。本研究結果顯示干燥綜合征患者腮腺功能中重度損傷組的腮腺攝取指數及排泌分數明顯低于輕度損傷組。

干燥綜合征的發病與多種抗體引起的免疫異常有關，可造成多種組織和器官的結構破壞。干燥綜合征臨床常用的自身抗體檢測包括抗核抗體和抗核抗體譜，抗核抗體在自身免疫性疾病診斷中具有較高的陽性率，但特異性差，常用于自身免疫性疾病的篩查[8]。抗核抗體譜中比較重要的干燥綜合征檢測指標包括抗SS-A/Ro60kD抗體、抗SS-A/Ro52kD抗體、抗SS-B/La抗體等。抗SS-A/Ro包括兩種不同的靶抗原Ro52和Ro60，但大多數檢測方法不能區分兩者，免疫印跡法和ELISA法可以分別檢出兩種抗SS-A/Ro，本研究中采用的是免疫印跡法。根據免疫印跡法統計的資料報道，Ro52抗體與干燥綜合征有更強的聯系，本組病例中6例患者僅出現抗SS-A/Ro52kD抗體陽性，抗SS-A/Ro60kD抗體和抗SS-B/La抗體陰性。抗SS-B/La的臨床意義與抗SS-A/Ro相似，與抗SS-A/Ro不同的是其臨床靈敏度較低，但特異性較高[9～11]。本研究中腮腺功能不同程度損傷組間抗核抗體、抗SS-A/Ro60kD抗體、抗SS-A/Ro52kD抗體及抗SS-B/La抗體陽性率比較，差異均無統計學意義，說明這些抗體與唾液腺損傷程度無明顯相關性，與部分文獻報道的抗SS-B/La抗體與唾液腺損傷程度相關不一致[12]，可能與本組病例樣本量較小有關，該結果還需要大樣本量病例進一步研究。

RF作為一種臨床常用的自身免疫抗體，不僅可用于類風濕關節炎的診斷，在其他自身免疫性疾病中的陽性率也較高，可以評估自身免疫性疾病的活動度[13～14]。ESR和CRP為較常用的炎癥指標，也可以提示疾病的活動性。臨床工作中常用RF、ESR和CRP等指標來監測干燥綜合征的活動。本研究通過比較干燥綜合征患者腮腺功能正常組、輕度損傷組、中度損傷組及重度損傷組間RF、ESR和CRP的差異，結果顯示重度損傷組與功能正常組、重度損傷組與輕度損傷組RF比較差異均有統計學意義，重度損傷組與功能正常組ESR比較差異有統計學意義，各組間CRP水平比較差異均無統計學意義，雖然功能正常組、輕度損傷組及中度損傷組間RF、ESR差異無統計學意義，但重度損傷組RF、ESR較功能正常組明顯增高，差異有統計學意義，說明RF、ESR水平較高的患者更易出現嚴重的唾液腺功能損傷。除此以外，類風濕因子、血沉水平較高的干燥綜合征患者臨床表現可能更復雜多樣，易出現紫癜、白細胞減少、腎功能不全、間質性肺炎、自身免疫性甲狀腺疾病等，這可能與患者體內B細胞處于免疫活化狀態，易導致外分泌腺及腺體外臟器受累有關[15]。

總之，唾液腺動態顯像對干燥綜合征患者檢出率較高，可以較準確評估唾液腺功能損傷程度，免疫相關指標中抗核抗體、抗SS-A/Ro60kD抗體、抗SS-A/Ro52kD抗體靈敏度較高，抗SS-B/La抗體特異度較高，對干燥綜合征的診斷具有重要價值，而較高的RF及ESR水平對腮腺功能損傷程度具有一定提示作用。因此，唾液腺動態顯像聯合免疫相關指標檢測可以更全面、更準確評估干燥綜合征患者的病情，為臨床診斷和治療提供客觀依據，改善患者預后。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2021-07-11 修回日期：2021-10-09）

（編輯：梁明佩）