圍手術期輸血對腰椎手術患者的影響及預防建議

趙志紅，吳玉敏，時敏敏

（洛陽市中心醫院，河南 洛陽 471000）

近年來，因腰椎退行性病變、腰椎間盤突出而進行腰椎融合手術的病例逐年增多,腰椎融合手術多為開放手術，手術時間長，術中不可避免損傷部分血管，因此常伴有大量圍手術期出血，術后輸血率居高不下[1]。目前認為圍手術期輸血可增加輸血相關風險，包括感染、發熱、血液疾病傳播等，延長患者住院時間，也增加住院費用，圍手術期輸血對腰椎手術患者有一定影響[2,3]。因此，早期辨別患者術中及術后輸血的危險因素,采取合理措施進行預防管理,盡量減少圍手術期輸血對于促進患者術后恢復具有重要臨床意義。目前已有部分研究探討了圍手術期輸血對各類手術的影響及圍手術期輸血的相關因素[4-6]，但手術類別不同、醫院條件不同,各研究總結的經驗及建議在其他地區及醫院的參考意義不佳。本研究回顧性分析我院收治的行腰椎后路融合術患者的臨床資料,分析圍手術期輸血對患者的影響及圍手術期輸血的相關危險因素，探討圍手術期輸血的預防建議，旨在為本院、本地區減少腰椎手術圍手術期輸血方面提供一定數據支持及參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2015 年 1 月至 2019 年 12 月于我院行腰椎融合術的241 例患者作為研究對象，納入標準：因腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄、腰椎滑脫等腰椎疾病行腰椎融合術者；術前、術中及術后臨床資料完整者。排除標準：翻修手術、微創融合手術者；存在脊柱惡性腫瘤者；肝腎功能異常者；存在凝血功能障礙者；合并乙肝、結核等傳染性疾病者；術前輸血、使用重組人促紅細胞生成素、使用鐵劑者；預存式、回收式自體輸血者；臨床資料不完整者。

1.2 方法 手術方法：所有患者均行標準腰椎融合術，手術均由本院同一組手術團隊完成。常規全身麻醉，取俯臥位，腹部懸空，透視確定病變節段，體表標注位置；常規消毒鋪巾，作腰椎后正中切口，顯露錐板、錐板間隙、關節突關節，于雙側置入4枚椎弓根螺釘，上連接棒。止血后采用髓核鉗咬除多余軟組織，切除部分上位錐板，咬骨鉗咬除關節突內側，分離硬膜外間隙，去除黃韌帶，充分顯露硬膜囊，暴露病變節段切開椎間盤纖維環，摘除髓核，采用鉸刀處理椎間隙，刮除上下終板軟骨，將自體骨填入椎間隙并壓實, 置入自體骨CAGE，沖洗切口，檢查神經根有無受壓，觀察硬膜搏動，止血后明膠海綿覆蓋硬膜并加壓固定， 透視見填充物及釘棒位置滿意后放置引流管并關閉切口。

輸血情況：術中及術后觀察血紅蛋白（Hb）及患者生命體征等情況考慮是否需要輸血， 其中Hb＞100g/L 不需要輸血；Hb＜70g/L 需要輸血；100g/L≧Hb≧70g/L 需根據患者年齡、心肺功能、生命體征等情況綜合考慮是否需要輸血， 所有輸血指征的判別均由手術醫師進行評估。根據患者是否接受術中及術后輸血分為輸血組及非輸血組。

資料收集：⑴術前資料：性別、年齡、體質量指數(BMI)、合并癥、疾病類型、術前紅細胞計數(RBC)、術前血紅蛋白(Hb)、術前紅細胞壓積（Hct）。⑵術中指標：融合節段數、手術時間、術中出血量、術中輸液量、術中尿量。⑶術后指標：術后引流量、術后RBC、術后Hb、術后Hct、并發癥發生情況、住院天數、住院費用。

1.3 統計學分析 采用SPSS20.0 進行數據處理與統計學分析，計數資料以頻數及率表示，組間比較行卡方檢驗或Fisher 精確檢驗，計量資料以均數±標準差表示， 組間比較行獨立樣本t 檢驗； 采用Logistic 多因素分析圍手術期輸血的影響因素，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 入組受試者一般情況及輸血情況 入組241例患者中男性 129 例,女性 112 例；年齡 49～72 歲，平均 60.18±10.22 歲；BMI24.72±3.05kg/m2；合并糖尿病、高血壓者78 例；疾病類型：腰椎間盤突出癥者95 例，腰椎管狹窄37 例，腰椎滑脫34 例，腰椎間盤突出合并椎管狹窄75 例； 存在間盤鈣化者9例。共58 例術中及術后輸注異體血，腰椎融合術圍手術期輸血率為24.07%。

2.2 輸血組及非輸血組術前、術中、術后資料比較輸血組患者術前RBC、Hb 及Hct 等指標顯著低于非輸血組，手術時間、術中輸液、術中尿量、融合節段數、出血量、術后引流量顯著高于非輸血組（P＜0.05）。見表 1。

2.3 腰椎融合術患者術后并發癥及術后恢復相關指標分析 輸血組患者術后感染發生率、住院總費用顯著高于非輸血組,差異具統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.4 腰椎融合術患者并發癥發生的關系研究 以是否發生術后感染作為自變量, 以性別、 年齡、BMI、合并癥、疾病類型、術前 RBC、術前 Hb、術前Hct、融合節段數、手術時間、術中出血量、術中輸液、術中尿量、術后 RBC、術后 Hb、術后 Hct、圍手術期輸血等指標作為因變量進行分析,先進行單因素分析, 再將有意義的指標進行逐步Logistic 多因素分析,合并癥、手術時間長、輸血是導致腰椎融合術患者術后感染的獨立影響因素(P＜0.05)。見表3。

表1 輸血組及非輸血組輸血相關并發癥分析

表2 腰椎融合術患者術后并發癥及術后恢復情況分析

表3 腰椎融合術患者并發癥發生的多因素分析

2.4 腰椎融合術患者輸血的多因素分析 以是否進行輸血作為自變量，以性別、年齡、BMI、合并癥、疾病類型、術前RBC、術前Hb、術前Hct、融合節段數、手術時間、術中出血量、術中輸液、術中尿量、術后RBC、術后Hb、術后Hct 等指標作為因變量進行分析，先進行單因素分析，再將有意義的指標進行逐步Logistic 多因素分析,疾病類型、術中出血量大、融合節段多、手術時間長是腰椎融合術患者術中及術后輸血的獨立影響因素(P＜0.05)。見表4。

表4 腰椎融合術患者輸血的多因素分析

3 討論

同種異體輸血是保障外科手術順利實施的重要措施，對于有效循環血量減少、血液成分發生明顯改變的病例, 圍手術期輸血可糾正機體貧血狀態,增強患者對手術的耐受力，保障術后切口愈合及恢復[7]。但異體出血存在較多輸血相關并發癥,也是引起術后傷口愈合障礙、術后切口感染的重要因素[8,9]。目前臨床輸血指征多根據患者Hb 水平及全身狀態情況進行判定,輸血對外科手術效果及安全性的影響已被部分研究所報道[10,11]。目前普遍認為輸血的風險主要集中于兩個方面,一個是輸血不良反應，急性溶血、過敏性反應、輸血相關急性肺損傷、蕁麻疹、感染、低血鈣癥等；另一個是經輸血傳播疾病。當前臨床輸血程序逐漸規范，輸血傳播疾病及輸血不良反應發生率較低。本研究中輸血組患者未見輸血相關疾病傳播及急性輸血反應，但輸血組術后感染發生率較未輸血組更高。既往徐玉玲[12]等人研究報道肝惡性腫瘤患者圍手術期輸血可增加術后感染發生風險，增加術后復發率；趙金輝[13]等人開展的一項腹腔鏡胃癌根治術術后肺部感染的橫斷面研究也提示圍手術期輸血是患者術后發生肺部感染的危險因素,本研究多因素分析也證實這一點。輸血造成術后感染發生增加的原因可能為輸血可造成大量抗原進入人體,這些抗原在循環內的存在可抑制免疫功能, 表現出免疫抑制、克隆消除及反應無能等癥狀[14]，既往國外開展的動物研究表明,接受輸血的小鼠較輸注生理鹽水的小鼠其淋巴細胞轉化率明顯降低[15]；另外也有研究表明，輸血也可抑制巨噬細胞水平，引起細胞免疫抑制[16]。輸血對免疫功能的影響可能是造成術后感染率升高的重要原因。

在臨床上,矛盾的是輸血與貧血均為器官損傷及預后不良的影響因素，因此有效預防貧血、降低輸血及合理使用同種異體血是臨床醫學的研究熱點。本研究將患者一般資料、手術資料、相關生化指標納入分析，結果提示，疾病類型、術中出血量大、融合節段多、手術時間長是腰椎融合術患者術中及術后輸血的獨立影響因素。腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰椎滑脫癥等均為腰椎退行性疾病，但其手術難易程度存在較大差異,目前認為腰椎間盤突出后路融合多采用單側椎板切除、髓核摘除、椎間融合器置入；腰椎管狹窄患者后路融合則需雙側椎板或全椎板切除，對于骨結構的破壞更多，出血量更大，手術時間更長，而部分椎管嚴重壓迫的病例,組織與硬膜黏連較多，在分離時更易損傷血管，術中出血風險較高[17]。腰椎滑脫后路融合需要采用釘棒提拉復位，手術操作更為復雜，圍手術期出血風險也更高[18,19]。本研究中疾病類型與輸血密切相關，具體表現為腰椎滑脫、腰椎管狹窄患者輸血風險較腰椎間盤突出更高,與各種疾病類型手術操作難度相關。本研究中，融合節段數、手術時間、術中出血量是腰椎融合術圍手術期輸血的相關危險因素，這一結果與既往研究有較高的一致性[20-22]。目前認為長節段融合需要廣泛暴露脊柱以便進行椎管內減壓及椎弓根螺釘置入，這一過程對肌肉、軟組織損傷較多，機體失血較多。既往沈遜[23]等人研究認為，手術節段、手術時間是后路腰椎椎體間融合術術中隱性失血增多的獨立影響因素；張心靈[24]等人針對退行性腰椎側凸后路長節段固定融合術患者失血情況進行分析，結果提示BMI 較小、固定節段多、融合節段多、術中截骨等因素是術中大量失血的獨立危險因素；國外Morcos 等[25]人開展的一項研究也證實手術節段的增加可延長手術時間，增加輸血風險，本研究進一步證實融合節段量與術中及術后失血的關系。

結合上述危險因素探討在腰椎融合手術中降低輸血的措施，對于腰椎管狹窄、腰椎滑脫等復雜椎體手術患者及需要長節段融合的患者,在術前宜充分評估患者的手術輸血風險,盡量由手術經驗豐富、配合較為默契的手術團隊醫師進行手術，在保證手術效果的情況下盡量縮短手術時間,降低圍手術期輸血率；在手術過程中，麻醉醫師密切關注患者各項指標,準確記錄出血量，及時補充血容量。另外，對于這類出血風險較大的患者，在術前也向患者及家屬充分告知手術風險及輸血風險,術前積極備血，盡量降低輸血相關不良反應。

綜上，腰椎融合手術圍手術期輸血風險較大，可影響患者術后并發癥發生及恢復，疾病類型、手術方式、手術時間均是影響圍手術期輸血的因素，在臨床中術前宜充分評估風險，在術前、術中采取針對性措施降低輸血風險及輸血相關并發癥、不良反應，提高患者預后。